不良預(yù)后改良量表分課件

1、卒中后感染的防治與預(yù)后浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅本燕教授目錄卒中相關(guān)感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染與預(yù)后 卒中相關(guān)性感染卒中相關(guān)性肺炎腦卒中是造成死亡第二位原因；腦卒中是致殘的主要原因；卒中后患者常并發(fā)感染如尿路感染、尤其是肺部感染急性卒中后感染發(fā)生率文獻報道不一，波動在565%；Lancet 2008; 371: 161223；Eur J Neurol 2004; 11: 4953卒中相關(guān)性肺炎急性卒中后肺部感染的發(fā)生率約為7% - 22%，在吞咽困難的患者其發(fā)生率更高！卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（風(fēng)險增高2.2倍）和不良預(yù)后的危險因素（風(fēng)險增

2、高3.8倍）。Stroke. 2007;38:1097-1103Stroke 2006; 37: 461465Lancet Neurol 2008; 7: 34153Stroke. 2007;38:1097-1103卒中后尿路感染尿路感染是卒中病人另一常見并發(fā)癥在死于卒中的患者中40存在尿路感染2008-ESO明確指出：多數(shù)院內(nèi)獲得性尿路感染與留置尿管有關(guān)，而間斷導(dǎo)尿并不能降低感染危險 卒中感染的易患因素卒中相關(guān)性肺炎的易患因素患者的因素 入院時卒中的嚴(yán)重程度 完全性前循環(huán)梗死、大腦中動脈區(qū)域梗死 巴氏指數(shù)（BI） 小于 5 (020 scale) 格拉斯昏迷量表（GLC）小于9高齡，女性房顫

3、、充血性心衰病史Lancet Neurol 2008; 7: 34153卒中感染的易患因素長期住院，久住ICU人工氣道，機械通氣長期留置鼻胃管，尿管全麻手術(shù)使用鎮(zhèn)靜劑使用PPIS、H2R亞低溫治療先期抗生素治療醫(yī)源性因素卒中感染的發(fā)生機制意識和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高肺瘀血/肺水腫/呼吸衰竭肺炎缺氧加重腦水腫與中樞損害 惡性循環(huán)的形成高齡/卒中后免疫功能低下抗病能力減弱-腦誘導(dǎo)的免疫抑制感染發(fā)生機制-腦誘導(dǎo)的免疫抑制腦卒中后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，自主神經(jīng)功能紊亂促進促炎性細(xì)胞IL-1, IL-11, IL-12等生成增加抗炎性細(xì)胞因子如IL-4,

4、IL-10等生成減少機體處于免疫抑制狀態(tài)卒中感染的細(xì)菌譜國內(nèi)研究以G- 桿菌為主(53. 80 %) ,其次為G+ 球菌(33. 33 %) 和真菌(12. 81 %) G- 桿菌以肺炎克雷伯菌為主(22. 83 %)；G+ 球菌以金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌為主(分別占31. 15 %和30. 26 %)神經(jīng)損傷與功能重建，2007，4：216卒中后感染的細(xì)菌譜中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19：840-842 卒中后感染的管理指南推薦中國腦血管病防治指南 早期識別和處理卒中患者的吞咽和誤吸問題，對預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗

5、生素的選擇各國卒中指南歐洲卒中組織缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南 （2008）建議用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素，左氧氟沙星可能對急性卒中患者有害(II類證據(jù)，B級建議)各國卒中指南吸入性肺炎可以通過鼻飼預(yù)防（IV 級證據(jù)）發(fā)熱/有感染危險的病人進行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)和涂片（氣管、血液和尿液），給予抗生素卒中并發(fā)感染應(yīng)選擇正確的抗生素治療（I 級證據(jù)，A級推薦）治療吞咽困難、慢性肺疾病等同時存在的情況若病人完全偏癱，預(yù)防性應(yīng)用抗生素保持良好體位和早期康復(fù)是預(yù)防治療的一部分指南推薦肺部感染的防治卒中后應(yīng)早期活動加強呼吸道管理和肺功能鍛煉，應(yīng)經(jīng)常改換

6、臥床患者體位，鼓勵病人咳嗽；對患者應(yīng)常規(guī)行吞咽試驗，吞咽障礙者應(yīng)鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）肺部感染的防治對吞咽困難者早期（48h內(nèi)）開始鼻胃管鼻飼，1-2周內(nèi)不建議行PEG。同時，卒中發(fā)生后發(fā)熱，應(yīng)注意有無肺炎發(fā)生?？紤]可疑肺炎時，應(yīng)選擇合適的抗生素。尿路感染的防治由?？漆t(yī)師對尿失禁患者進行全面評估和干預(yù)全面評估膀胱功能，包括排尿困難、尿潴留、排尿控制、尿頻、尿量、尿失禁一旦診斷尿路感染，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股貫榉乐辜?xì)菌耐藥，最好避免使用預(yù)防性抗生素尿路感染的防治留置尿管48h增加感染風(fēng)險留置導(dǎo)尿時間盡量小于48h，如需要延長也應(yīng)盡早拔除盡可能使用鍍銀合金的導(dǎo)尿管訓(xùn)練膀胱功能和鼓勵自行排尿

7、同時指出無充分資料肯定或否定尿動力學(xué)檢測的價值卒中后感染-預(yù)防性抗生素否是卒中后感染-預(yù)防性抗生素2008年4月發(fā)表的曼海姆卒中感染（MISS）研究結(jié)果在一定程度上支持預(yù)防性抗生素的使用。MISS研究是一項單中心、前瞻性、隨機對照研究，共入選60例發(fā)病24h、不能下床且均無感染的急性缺血性卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用美洛西林2g/舒巴坦1g，Q8h，4d），可有效降低體溫，減少感染的發(fā)生率，并可能與更好的臨床結(jié)局相關(guān)。支持Stroke.2008;39:1220-1227.卒中后感染-預(yù)防性抗生素2005年發(fā)表于Stroke雜志的一組缺血性卒中患者預(yù)防性使用抗生素的隨機雙盲研究該研究發(fā)現(xiàn)靜脈預(yù)防

8、性用左氧氟沙星（500mg/d，3d）不能減少感染的發(fā)生，而且可能與臨床結(jié)局惡化有關(guān)。指南參考此文獻，不建議預(yù)防性使用 左氧氟沙星治療Stroke. 2005;36:1495-1500反對 卒中感染與卒中預(yù)后卒中感染對患者的影響缺氧、應(yīng)激反應(yīng)SIRS/CARS失衡、誘發(fā)腦源性MODS死亡風(fēng)險（危險比率2.2）/殘疾程度（可能比率3.8）增加住院時間延長醫(yī)療成本增加卒中相關(guān)性肺炎，主要是吸入性肺炎，是導(dǎo)致患者死亡和影響功能恢復(fù)的重要原因之一卒中后感染與預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)卒中后肺部感染病人30天的死亡率約為27% ，而無肺部感染的病人的死亡率約為 4% (p2分結(jié)果：15%發(fā)生卒中相關(guān)感染，7.5%肺炎

9、，4.4%尿路感染276 病人 (53%)不良預(yù)后（改良Rankin量表2分）卒中相關(guān)感染的患者不良預(yù)后的發(fā)生率為88%，其中47%患者起病一年內(nèi)死亡。卒中后感染與預(yù)后Cerebrovasc Dis 2009;27:465471卒中后感染與預(yù)后Stroke without infection stroke-associated infection Cerebrovasc Dis 2009;27:465471 Fig. 2. Kaplan-Meier survival curves, indicating survival in 78 patients with stroke-associate

10、d infection (black line) and 443 pa-tients without infection (grey line), with follow-up of 1 year. 卒中后感染與預(yù)后此研究提示卒中相關(guān)感染特別是肺炎是卒中不良結(jié)局的獨立危險因素。 卒中后感染與預(yù)后449例急性腦卒中患者感染290例,無感染159例 記錄入院時體溫及住院期間最高體溫評估出院時BI、改良的Rankin量表評分和減少NIHSS百分?jǐn)?shù)出院后6個月隨訪,記錄病死率及BI、mRS廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所 2007卒中后感染與預(yù)后結(jié)果: 感染組住院期間最高體溫明顯高于無感染組感染組年齡明顯大于無感染組感染組住院時間明顯長于無感染組感染組出院時及隨訪時BI均低于無感染組感染組出院時減少的NIHSS百分?jǐn)?shù)明顯低于無感染組感染組mRS明顯高于無感染組感染組隨訪時病死率明顯高于無感染組廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所 2007卒中后感染與