生命體征測量課件

生命體征的測量南京軍區(qū)福州總院呼吸與危重癥醫(yī)學科生命體征測量

第十四章

生命體征的評估及護理生命體征：Vitalsigns是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。2024/7/302生命體征測量第一節(jié)體溫的評估及護理一、體溫的范圍及生理變化(一)、正常體溫口溫平均37.0℃直腸36.5---37.7℃腋下36.0---37℃(范圍36.3---37.2℃)(較口溫高0.3---0.5℃)(較口溫低0.3---0.5℃)生命體征測量(二)、生理性變化0.5–10C4、活動與飲食5、藥物6、其他：情緒、環(huán)境溫度、1、年齡兒童高于成人,老人偏低2、晝夜清晨2---6時最低，下午2---8時最高3、性別女性高于男性0.30C,經前期、妊娠早期體溫升高生命體征測量二、異常體溫的評估及護理(一)、發(fā)熱fever（體溫過高hyperthermia)致熱原→體調中樞調定點上移→體溫↑(超出正常范圍)1、發(fā)熱程度的劃分低熱37.3---38℃中度熱38.1---39℃高熱39.1---41℃超高熱41.0℃以上(以口腔溫度為標準)生命體征測量2、發(fā)熱的過程(1)體溫上升期特點產熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期特點產熱散熱(較高水平上趨于平衡)＞＝＝＝＝＝體溫每增加1℃，心率增加10-15次/分生命體征測量(3)退熱期特點散熱↑產熱趨于正常方式驟退漸退3、熱型(1)稽留熱

體溫持續(xù)在39.0---40.0℃左右,達數日或數周,24小時波動范圍不超過1.0℃常見于：肺炎

急性傳染病如傷寒生命體征測量(2)弛張熱

體溫在39.0℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差在1.0℃以上。最低仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱(3)間歇熱

高熱與正常體溫交替，有規(guī)律地反復出現(xiàn)，間歇為數小時、1天、2天常見于瘧疾生命體征測量(4)不規(guī)則熱

體溫在一天內變化不規(guī)則,

持續(xù)時間不定常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱4、高熱病人的觀察及護理(1)觀察T、P、R、Bp及面色等

測量：一次/6小時，體溫恢復正常三天后二次/曰(2)保暖(3)降溫物理降溫39.0℃頭部冷敷39.5℃酒精擦浴

無論采取藥物或物理降溫,均應30分鐘后測體溫一次生命體征測量(4)補充營養(yǎng)和水份(6)去除導致發(fā)燒的原因(5)口腔護理和皮膚清潔(7)臥床休息與心理護理，安全護理，飲食護理(二)體溫過低體溫在35.0℃以下常見于:早產兒、休克、全身衰竭的危重病人護理(1)密切觀察,做好搶救準備(2)設法提高室溫24.0--26.0℃為宜(3)采取相應保暖措施生命體征測量飲食護理：鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富易消化的清淡流質、半流質，要求低脂、高蛋白、高維生素且能促進食欲，少量多餐。2024/7/3011生命體征測量玻璃體溫計2024/7/3012生命體征測量體溫計的消毒與檢測1體溫計的消毒2體溫計的檢查將2024/7/3013生命體征測量測量體溫的操作步驟評估：1.核對姓名、床號2.解釋測量體溫的目的，方法以及需要患者配合的注意事項。3.根據患者的實際情況，選擇測量部位部位。2024/7/3014生命體征測量4.根據測量部位的不同，請患者在測量體溫前30min避免下列相應的活動：進食、喝水、熱敷、洗澡、灌腸及劇烈運動。2024/7/3015生命體征測量用物準備:消毒過的體溫計若干支（置于體溫計盒內），消毒紗布(1或2),記錄本，筆，秒表，彎盤，如測肛溫備衛(wèi)生紙、潤滑劑、棉簽2024/7/3016生命體征測量步驟:核對姓名、床號檢查是否甩到35℃以下根據病情選擇測量方法:測量口溫.腋溫.肛溫

2024/7/3017生命體征測量口溫測量部位:舌下熱窩2024/7/3018生命體征測量口表水銀端放于舌下熱窩處囑病人閉口，勿用牙咬體溫表3分鐘后取出2024/7/3019生命體征測量腋溫用紗布擦干一側腋下將體溫表水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚囑患者曲臂過胸，夾緊體溫計5-10分取出2024/7/3020生命體征測量2024/7/3021生命體征測量2024/7/3022生命體征測量肛溫體位潤滑大約在汞槽以上2.5cm插入長度：成人3.5cm，兒童2.5cm，嬰幼兒1.5cm時間:3分鐘取出體溫計后為患者擦凈肛門2024/7/3023生命體征測量取出體溫計后，用消毒液紗布擦拭（肛表用衛(wèi)生紙擦拭）讀數、記錄給患者取舒適體位消毒體溫計（0.5%的過氧乙酸浸泡兩次，每次30min）2024/7/3024生命體征測量注意事項

甩表時用腕部力量,不能觸及他物,防撞碎;切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮,防爆裂.精神異常,昏迷,嬰幼兒,口鼻腔手術或呼吸困難及不能合作者,不宜用口腔測溫,剛進食或面頰部熱敷或冷敷者,劇烈運動、洗澡者，應間隔30分鐘后測溫.腹瀉,直腸或肛門手術病人不可由直腸測溫.坐浴或灌腸后須30分鐘后測溫.2024/7/3025生命體征測量發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時可在床邊監(jiān)督測量必要時作肛溫和口溫對照復查如病人不慎咬破體溫計,應立即清除玻璃碎屑，口服大量蛋白水或牛奶,在不影響病情的情況下,給服大量韭菜等粗纖維食物.為嬰幼兒,重病人測體溫時,護士應守護在旁.2024/7/3026生命體征測量二脈搏的觀察與護理1脈搏的產生主要由于心臟的舒縮及動脈管壁的彈性。2正常脈搏，正常情況下與心率一致，安靜狀態(tài)下成人60-100次/分3生理變化年齡，性別，體型，情緒，活動，藥物，2024/7/3027生命體征測量異常脈搏的觀察與護理脈率異常心動過緩，安靜狀態(tài)下，成人小于60次/分心動過速度安靜狀態(tài)下，成人大于100次/分節(jié)律異常間歇脈：規(guī)律或不規(guī)律的脈搏間隔中漏去一次，脈搏發(fā)生不規(guī)律或不規(guī)則，如心肌病、心肌梗死、洋地黃中毒等。2024/7/3028生命體征測量脈搏短絀：脈率小于心率，脈搏完全不規(guī)則。多見于心房顫動者。測量方法？3強弱異常洪脈：脈壓差大，脈搏強大，極易觸診。多見于甲亢、高熱、主動脈瓣關閉不全細脈：脈壓差小，脈搏弱，多見于大出血、休克、主動脈瓣狹窄。2024/7/3029生命體征測量交替脈：出現(xiàn)強弱交替的脈搏。見于高血壓性心臟病，心肌梗塞等。水沖脈：出現(xiàn)脈搏驟降驟起，急促有力，見于甲亢、主動脈瓣關閉不全奇脈;在吸氣時脈搏明顯減弱或消失，見于心包積液、縮窄性心包炎，心包填塞。2024/7/3030生命體征測量測量脈搏、呼吸的操作步驟

評估:

1.核對姓名、床號

2.解釋測量脈搏、呼吸的目的。

3.患者有無影響脈博測量的因素:如劇烈活動.緊張.恐懼.哭鬧等，若存在上述現(xiàn)象，應讓患者休息15-30min再行測量。

2024/7/3031生命體征測量

實驗用物:秒表、記錄本、筆、（聽診器）

2024/7/3032生命體征測量步驟

測量脈搏

1.仰臥位時使患者近側手臂放于舒適位置

2.腕部伸展、手掌向下

3.將食指、中指、無名指的指端按在橈動脈的表面

4.一般病人測30秒，將測得的脈率乘以22024/7/3033生命體征測量測量呼吸1.將測量脈搏的手仍按在患者手腕上2.觀察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸為一次3.計數半分鐘，將測得的呼吸次數乘以2，呼吸不規(guī)則及嬰兒要數一分鐘2024/7/3034生命體征測量記錄安置好患者2024/7/3035生命體征測量4.向患者及家屬解釋測量血壓的目的和過程，以及需要患者配合的地方。2024/7/3036生命體征測量血壓的正常值生理變化：年齡，性別，晝夜節(jié)律，運動，環(huán)境，體型，體位，情緒，個體差異。右側高于左側10-20mmHg，因為右側肱動脈來自于主動脈弓的第一大分支無名動脈，左側來自于主動脈弓的第三大分支左鎖骨下動脈。下肢高于上肢20-40mmHg。2024/7/3037生命體征測量測量血壓實驗用物血壓計，聽診器，記錄本，筆2024/7/3038生命體征測量步驟1.病人取坐位或仰臥位，手臂、心臟、血壓計應在同一水平，即坐位時肱動脈平第四肋間，臥位時肱動脈平腋中線。卷衣袖露出一側上臂，必要時脫袖，以免袖口太緊而影響血壓的測量值。伸直肘部，手掌向上。2024/7/3039生命體征測量

2.放平血壓計，開啟開關，將袖帶的氣袋中部對著肘窩平整地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3厘米，松緊度以插入1指為宜。

3.戴好聽診器，先觸及肱動脈的搏動，再將聽診器的胸件緊貼肱動脈搏動處，關閉壓力活門，充氣至肱動脈搏動音消失，再加壓2.67～4.0kPa（20～30mmHg）。

2024/7/3040生命體征測量

4.緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。當聽到第一聲動脈搏動音時，汞柱此時所示刻度為收縮壓；隨后動脈搏動音逐漸增強，直到動脈搏動音突然減弱或消失時，汞柱此時所示刻度為舒張壓。

2024/7/3041生命體征測量

5.測畢，解去袖帶，驅除余氣，關閉壓力活門，整理袖帶放入盒內，將血壓計盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內，關閉水銀槽開關。

2024/7/3042生命體征測量注意事項1.測血壓時位置,血壓的”0”點應和肱動脈.心臟處在同一水平,坐位時肱動脈平第四肋骨,臥位時齊腋中線;2024/7/3043生命體征測量2.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時應重復測,驅盡袖帶內氣體,汞柱降至“0”.稍待片刻再測量聽準為止.3.對要求密切觀察血壓的病人應盡量做到“四定”:

定時間.定部位.定體位.定血壓計;利于病人的監(jiān)護.4.偏癱病人應在健側手臂上測量血壓2024/7/3044生命體征測量4.關于舒張壓的指標按WHO規(guī)定,以動脈音消失為舒張壓,若出現(xiàn)變音，變音和失音之間有差異時，應記錄兩個讀數:140/90~80mmHg5.血壓計要定期檢查保持準確性,防止水銀不足造成誤差,用后要平放,不可倒置,關閉水銀槽開關時，將血壓計盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內，袖帶氣放盡平卷放入盒內,要輕關避免玻璃管壓碎.2024/7/3045生命體征測量呼吸的觀察與護理1機體與外界環(huán)境進行氣體交換的過程，稱為呼吸。正常成人安靜狀態(tài)下每分鐘16-20次/分生理變化：年齡、性別、運動、情緒、其他。（環(huán)境溫度或海拔）2024/7/3046生命體征測量異常呼吸的觀察呼吸過速，超過24次/分，一般體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分。呼吸過慢，低于10次/分，見于麻醉或鎮(zhèn)靜劑過量。2深度異常呼吸過度：呼吸的深度增加但有規(guī)則呼吸淺快：呼吸淺表而不規(guī)則2024/7/3047生命體征測量呼吸困難：由于各種原因導致通氣需要量增加而引起的呼吸費力，稱為呼吸困難。節(jié)律異常潮式呼吸：呼吸由淺慢到深快，再由深快到淺慢，經過一段時間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復始像潮水漲退樣的呼吸節(jié)律。間停呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸。如如反復交替。點頭呼吸：在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸;2024/7/3048生命體征測量異常呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸形式異常2024/7/3049生命體征測量促進呼吸功能的護理技術一清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢①叩擊與震顫②體位引流③有效咳嗽④濕化和霧化⑤吸痰2024/7/3050生命體征測量吸痰的指針及并發(fā)癥1吸痰指針2吸痰并發(fā)癥3負壓調節(jié)：成人300-400mmHg，（0.04-0.053MPa);小兒250-300mmHg