臨床醫(yī)學課件：生命支持技術(shù)-心肺復蘇術(shù)

1、生命支持技術(shù)：心肺復蘇術(shù)年輕生命的遺憾小王，27歲，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奧康鞋廠工作。平常和車間同事關(guān)系融洽。到廠工作一年余，未有因病請假行為，同事均反映身體挺棒的。第一幕8分鐘前（10：35）工友和其玩笑，硬是將頭壓向大腿后突發(fā)倒地，呼之不應。您作為旁觀者發(fā)現(xiàn)了這情況，你要怎么做？討論可能涉及問題你要參與急救還是不要？你到現(xiàn)場的第一步做什么？具體流程呢？你知道衛(wèi)生院在50米不遠處，衛(wèi)生院內(nèi)有除顫儀，你認為流程一樣嗎？你認為對小王的搶救中最重要的是什么措施？你有類似經(jīng)歷嗎？討論可能涉及問題意識如何判斷呼吸如何判斷呼救的技巧體位問題按壓的質(zhì)量問題ABC還是CAB的關(guān)鍵是什么口對口呼吸問

2、題換人周期和技巧這時能進行心前區(qū)叩擊嗎？怎么做？第二幕經(jīng)你現(xiàn)場復蘇4分鐘，你檢查時患者頸動脈有搏動，脈搏約60次/分，但仍無呼吸和意識，口唇略發(fā)紺。救護車還是沒到，現(xiàn)在你該怎么辦？討論可能涉及問題可以轉(zhuǎn)運到衛(wèi)生院嗎？還是直接轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院？轉(zhuǎn)運過程中還要按壓嗎？轉(zhuǎn)運過程中你做什么？如果患者是高處墜落呢？第三幕小王被轉(zhuǎn)運到衛(wèi)生院，你如何向醫(yī)生說明病情？家屬到來后你又是如何和家屬交流？結(jié)果缺血缺氧性腦?。号R床表現(xiàn)、影像特點、預后價值？結(jié)果腦電改變和臨床的相關(guān)性結(jié)果出院存活和CPC心中的遺憾！人類生命的跡象是什么？心跳、呼吸、血壓、體溫、意識心搏驟停心搏驟停（Cardiac Arrest, CA）是指

3、各種原因引起的、在未能預計的情況和時間內(nèi)心臟突然停止搏動，從而導致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細胞嚴重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救即可立刻失去生命。心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時采取正確有效的復蘇措施，病人有可能被挽回生命并得到康復心搏驟停的臨床表現(xiàn)心臟機械活動突然停止：心音消失，動脈搏動消失患者對刺激無反應無自主呼吸或抽泣樣喘息等 現(xiàn)場搶救是關(guān)鍵心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到即刻及時地搶救復蘇，46min后會造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆的損害心搏驟停后的心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）必須在現(xiàn)場立

4、即進行，為進一步搶救直至挽回心搏驟停傷病員的生命而贏得最寶貴的時間。復蘇術(shù)就是當人們面臨死亡時所采取的挽救措施， 目的是試圖讓患者從“死亡”的邊緣起死回生。古代的復蘇術(shù) 千姿百態(tài)，方法各異，效果不佳利用體位復蘇： 約3500年前，埃及人對溺水的患者使用了倒掛法，將溺水者頭朝下，雙腳掛在樹上， 這一方面有助于排除肺內(nèi)的積水，增加肺內(nèi)氧交換的面積，另一方面增加了胸腔里的壓力以幫助呼氣， 壓力減小后有助于吸氣。這一方法在歐洲盛行了很長時間。18世紀，復蘇術(shù)的發(fā)展與溺水的聯(lián)系尤為密切，人們在救治溺水的過程中發(fā)展了復蘇術(shù)，當時有“馬背復蘇法”和 “酒桶復蘇法”。馬背復蘇是將患者橫向俯臥在馬背上，驅(qū)馬跑動

5、，由于軀體在馬背上反復顛簸， 使患者胸部周期性的受壓放松，若胸內(nèi)壓隨顛簸撞擊的頻率而有節(jié)律的變化，則可恢復呼吸?！熬仆皬吞K法”是將患者俯臥于酒桶上，施術(shù)者或醫(yī)生用手拖起患者的雙下肢，將患者前后拖動， 隨著酒桶的滾動，患者胸內(nèi)壓增加或減低而引起通氣。利用刺激復蘇： 1000多年以前，中國的針刺人中穴位，救治突然意識喪失或?qū)嶋H是瀕死的患者。用羽毛刺激溺水患者的咽部誘發(fā)嘔吐，以除去吞咽的水。19世紀俄國人曾將患者豎直埋入土中，頭和胸部暴露，然后向其面部潑冷水刺激患者蘇醒。用高聲叫喊、 掌擊、牽拉直腸、摩擦軀干、在患者鼻子下面揮發(fā)有刺激性氣味的氣體（例如氨）， 甚至用鞭苔等各種辦法，用于復蘇的嘗試，目

6、的是試圖用各種刺激的方法喚醒患者利用熱能復蘇： 很早以前人們發(fā)現(xiàn)生命終止時軀體變涼，因而將生命與溫暖聯(lián)系起來。人們認為，為了防止死亡的出現(xiàn)， 身體必須保暖。于是出現(xiàn)了將熱灰燼或熱水直接放置于軀體上的方法。 16世紀人們常用風箱將壁爐里的熱空氣和煙吹入需要救生患者的口內(nèi)，保持患者的軀體的溫度。 對溺水的患者進行溫暖方法治療。在溺水患者附近點燃爐火或者將其埋入暖沙中，或為其洗熱水澡。 還有讓兩個自愿者與其同臥一張床上用體溫進行取暖人工復蘇呼吸： 公元前800年左右，先知Elisha就有口對口救活一個孩子的描述?！八诤⒆拥纳砩?，用嘴對著孩子的嘴， 眼睛盯著孩子的眼睛，手握住孩子的手”用這一方法救

7、活了一名瀕死的兒童。 助產(chǎn)士成功地應用這一方法對窒息的新生兒進行復蘇，并且沿用至今。 公元175年，希臘人Galen首次描述了風箱通氣，即用風箱與一管道連接，管道置于患者口中再擠壓風箱， 他認為這種方式可以引起患者肺擴張。 公元200年左右，我國外科鼻祖華佗在搶救心搏呼吸停止的患者時，應用了胸外心臟按壓與人工呼吸， 這是世界醫(yī)學書籍中關(guān)于胸外心臟按壓與口對口人工呼吸最早的詳盡記述。1744年Tossach報道第一例 口對口人工呼吸成功。1892年法國人推薦牽拉舌法即掰開患者的嘴，用力而有節(jié)律的把舌頭拉出與回復 以建立人工呼吸現(xiàn)代心肺復蘇術(shù) 20世紀5060年代，對口對口人工呼吸與胸外心臟按壓的

8、重新認識與重視，標志著現(xiàn)代心肺復蘇體系與學說的建立，成為現(xiàn)代心肺復蘇與心血管急救的里程碑。現(xiàn)代心肺復蘇建立了基本程序，即A(airway， 暢通氣道)、B(breathing，正壓人工通氣)、C(circulation，人工維持循環(huán))、；D(defibrillation， 電擊除顫/復律)?？趯谌斯ず粑?、胸外心臟按壓、體表電擊除顫/復律是現(xiàn)代復蘇三要素。 1955年天津醫(yī)學院王源昶教授在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)成功復蘇心搏驟停患者。1956年Zoll首次報道應用電擊除顫/復律搶救成功一例室顫患者。1958年美國Pater Safar發(fā)明口對口人工呼吸。1960年 Kouwenhoven發(fā)明胸外

9、心臟按壓術(shù)，標志著成為現(xiàn)代心肺復蘇時代的到來。1961年Lown等人發(fā)明了 心臟電擊除顫/復律法，是心肺復蘇史上的又一里程碑。 1962年P(guān)ater Safar將心肺復蘇的過程劃分為三期： 第 I 期 基本生命支持(basic life supoport,BLS)； 第 II期 高級生命支持(advanced cardiac life support,ALS)； 第III期 延續(xù)生命支持(prolonged life support,PLS)。1963年潘特德哥和蓋得醫(yī)師成功地裝備了第一輛有冠心病監(jiān)護設備的救護車，監(jiān)護設備來自醫(yī)院的冠心病監(jiān)護室，其中包括一名內(nèi)科醫(yī)生。世界上第一支院前急救隊伍建

10、立了?，F(xiàn)代心肺復蘇突出一個“早”字，認識到及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時搶救、及時 腦保護才是復蘇成功的關(guān)鍵。規(guī)范心肺復蘇指南制定1974年美國心臟協(xié)會（AHA）制定了第一個心肺復蘇指南，提高了公眾的 急救能力，普及了復蘇知識，同時協(xié)調(diào)了臨床和基礎學科對復蘇技術(shù)的研究。1992年，美國心臟學會提出了“生命鏈”這一心肺復蘇的概念，這個概念認為，心搏驟?；颊叩膿尵冗^程 中存在著一條無形的“鏈”，這個鏈有四個環(huán)節(jié)組成，緊密相連成為一條 使生命延續(xù)的鏈。 這里主要強調(diào)現(xiàn)場急救過程及時實現(xiàn)“四早”，這一概念很快得到了全球化的認可與普及。 2000年，現(xiàn)代心肺復蘇經(jīng)過近40年的發(fā)展，其操作步驟已經(jīng)形成了國際通用

11、的9步法，即按英文字母詞 首順序縮寫而排列為：A（Airway，暢通氣道）、B（Breathing，正壓人工通氣）、C（Circulation，人工 維持循環(huán)）、D（Drug，藥物治療或Defibrillation，電擊除顫/復律）、E（ECG，心電監(jiān)護）、 F（Fibrillation，電擊除顫/復律）、G（Gauge，估價分析）、H（hypothermia，低溫保護腦）、 I（Intensive care unit，重癥監(jiān)護） 2005國際心肺復蘇與心血管急救共識會議上，具有劃時代意義的國際心肺復蘇指南2005終于面世， 該指南重點關(guān)注的問題是如何改進與簡化心肺復蘇培訓程序，在患者發(fā)生心搏

12、驟停后（時）能夠盡快得 到準確、有效的心肺復蘇搶救，最終提高心肺復蘇成功率。它對于在廣大人民群眾中普及基本的心肺腦 復蘇基本知識和基本技能，使之在心搏、呼吸停止后的黃金4分鐘內(nèi)實施及時和有效的急救，對于提高 搶救的成功率，提升和恢復病人的生活質(zhì)量、減少殘疾率、降低醫(yī)療費用、減少各種資源的支出都具有重大的意義。-胸外按壓2010-高質(zhì)量心肺復蘇2015-高質(zhì)量精確心肺復蘇目前心肺復蘇面臨的重點和難點在于，腦復蘇無突破性進展。人腦有100億個神經(jīng)細胞，1000億個膠質(zhì) 細胞，500萬億個神經(jīng)突觸。腦重量為全身重量的2%，而氧耗量占全身的20%，血供占心排量的15%， 因腦代謝需大量的能量和氧；所以

13、大腦是人體重要而又脆弱的器官。循環(huán)驟停10秒鐘腦氧儲備耗盡； 2030秒鐘腦電活動消失，腦電圖呈一直線。瀕死狀態(tài)喘息可持續(xù)60秒鐘，60秒鐘后呼吸停止，瞳孔 散大；4分鐘糖無氧代謝停止，5分鐘內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止。缺氧46分鐘，腦神經(jīng)元可發(fā) 生不可逆的病理改變。目前生存率1-2%,國外7-10%各種原因?qū)е碌男牟E停以后， 50%以上恢復自身循環(huán)的患者死于神經(jīng)損傷，20%以上的幸存患者有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。復蘇成功與否， 不僅體現(xiàn)在心搏呼吸恢復，而且很大程度上取決于中樞神經(jīng)功能恢復程度?，F(xiàn)代已將心肺復蘇擴展為心肺腦復蘇。腦復蘇被推至復蘇前沿，能否腦復蘇決定了患者復蘇后的生存質(zhì)量。

14、院外生存鏈的五個環(huán)節(jié)識別與呼救即時高質(zhì)量心肺復蘇（CPR）快速除顫基礎與高級急救醫(yī)療服務高級生命支持和復蘇后治療非醫(yī)務人員基礎生命支持的CAB1:環(huán)境評估，檢查患者，沒有運動和反應2:根據(jù)情況自行或讓其他救助者撥打120，取得AED3:檢查脈搏和呼吸,在10秒中內(nèi)確認4:進行30次按壓和2次人工呼吸循環(huán)，要求按壓頻率100-120次/min，幅度5-6cm，胸廓完全回彈，間斷確保最短，避免過度通氣3A:每5-6秒一次人工呼吸、每2分鐘檢查脈搏脈搏存在沒有脈搏 基礎生命支持的D5：AED到達6：自動分析心律7：電擊1次，再立即進行5周期2分鐘CPR8：立即進行5周期2分鐘CPR。建議電擊不建議電

15、擊9.每5周期2分鐘分析心律，重復678，直到受害者開始活動或ALS提供者接替環(huán)境評估 火災現(xiàn)場車禍現(xiàn)場地震等等安全急救環(huán)境是大前提判斷意識姿勢：跪、兩腳位置動作：拍患者的肩膀并 問：“你還好嗎” 判斷：運動和反應為什么？呼救，啟動EMSS-據(jù)因靈活救治順序啟動EMS系統(tǒng)：自己或其他同事呼叫120，去取AED或除顫儀，并返回現(xiàn)場合適體位心肺復蘇仰臥位昏迷體位常見體位硬地板或床板判斷脈搏和呼吸 急救人員一手食指和中指并攏，以患者喉結(jié)為標志，沿甲狀軟骨向靠近急救人員一側(cè)的滑行到胸鎖乳突肌凹陷處 、沒有呼吸或呼吸異常（如抽泣樣）注意事項：用力不能太大、另一手的作用、時間1s/次松口鼻眼視胸廓第二次呼吸（先給2次）所有BLS搶救人員應接受除顫培訓，因為目擊的非創(chuàng)傷心博驟停成人，最常見的是室顫。在3-5分鐘內(nèi)接受目擊者的立即除顫，存活率最高。每延遲1分鐘，復蘇成功率下降7-10%AED除顫自動體外除顫（AED，Auto-mated External Defibrillation）取得，能用北京首都機場澳大利亞PERTH機場AED使用流程開機（之后AED會有各步操作的提示，操作者按提示完成）粘電極：不影響按壓分析：建議電擊，充電到200J停止按壓、旁人離開放電分析：不