電解質(zhì)平衡胃腸減壓抗生素潰瘍穿孔治療課件

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科 朱玲華 概述gastroduodenal ulcer局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損類型 急、慢二種 急性多經(jīng)內(nèi)科短期治療而愈合 慢性多持續(xù)較久，難愈合，可發(fā)生各種并發(fā)癥，多見部位 多數(shù)發(fā)生在十二指腸球部 少數(shù)發(fā)生在胃的幽門與小彎 比為341 發(fā)病機(jī)理病理性高胃酸分泌 迷走神經(jīng) 胃泌素 壁細(xì)胞粘膜屏障損傷 粘膜上皮細(xì)胞前 上皮 上皮細(xì)胞后 幽門螺旋桿菌的致病作用（HP） 分泌的酶損害粘膜 介導(dǎo)炎性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng) 細(xì)胞空泡毒素及相關(guān)蛋白藥物相關(guān)性潰瘍

2、NSAID、激素、膽汁酸鹽、酒精壁細(xì)胞較正常人多胃排空過(guò)快迷走神經(jīng)過(guò)度興奮十二指腸潰瘍十二指腸液反流壁細(xì)胞功能異常胃潴留胃潰瘍HP 感染1979.419811984.4.52005人是這種病菌的惟一自然宿主 J Robin Warron and Barry J. Marshall 十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)中青年 30歲左右男性周期性發(fā)作 秋冬，冬春好發(fā)疼痛有節(jié)律 饑餓痛、夜間痛、餐后34h發(fā)生進(jìn)食、用抗酸藥后緩解胃潰瘍臨床表現(xiàn)多見于4060歲 發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍高1520年腹痛節(jié)律性不明顯 進(jìn)食后0.51小時(shí)開始痛進(jìn)食及抗酸藥物后疼痛不緩解 基礎(chǔ)胃酸分泌低1.2mmol/L部位胃小彎多見良惡性

3、區(qū)分困難 年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規(guī)律變?yōu)椴灰?guī)律持續(xù)痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能惡變機(jī)會(huì)5% 手術(shù)指證 潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效 可疑惡變處理潰瘍并發(fā)癥： 穿孔 出血 梗阻手術(shù)禁忌癥不能耐受手術(shù)治療潰瘍高危因素者如移植后激素依賴者 患者考慮 十二指腸潰瘍手術(shù)指證有各種合并癥如大出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科正規(guī)治療無(wú)效，即頑固性潰瘍病程漫長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，避免過(guò)久內(nèi)科治療增加出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)有大出血及穿孔史，目前仍活動(dòng)性潰瘍胃大部切除術(shù)手術(shù)方式高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)十二指腸潰瘍：手術(shù)并非理想的治療方法胃潰瘍手術(shù)指征：穿孔，大出血，瘢痕性幽門梗阻潰瘍不能除外惡變或者已經(jīng)惡變X線

4、鋇餐或胃鏡證實(shí)巨大直徑超過(guò)2.5cm，高位潰瘍，或復(fù)合潰瘍經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合或愈合后短期復(fù)發(fā)者保留潰瘍術(shù)式：曠置式胃大部切除術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)手術(shù)方式切除潰瘍術(shù)式：潰瘍切除，BI或BII式胃腸道重建GDUlcer 12341234潰瘍穿孔潰瘍出血潰瘍伴梗阻潰瘍惡變1大量胃內(nèi)容物流入腹腔2化學(xué)性腹膜炎36-8h細(xì)菌生長(zhǎng)細(xì)菌性腹膜炎4感染性休克急性穿孔病因和病理 十二指腸潰瘍 90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺 胃潰瘍 60%胃小彎， 40%胃竇或其它部位體格檢查視診 痛苦仰臥微屈膝腹式呼吸消失觸診全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張成“板樣”強(qiáng)直叩診肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性

5、濁音聽診腸音減弱消失輔助檢查WBC、AMYX線：腹立位平片80%可見膈下游離氣體 診斷和鑒別診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查鑒別診斷 1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT 2.急性膽囊炎 Murphy征、B超 3.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4.胃癌穿孔 潰瘍穿孔治療 原則 中止胃內(nèi)容物進(jìn)入胃，治療原發(fā)病，防止復(fù)發(fā) 非手術(shù)治療2空腹穿孔1臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性潰瘍4全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者觀察病情變化 6-8小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，手術(shù)針灸抑酸劑水、電解質(zhì)平衡胃腸減壓抗生素 潰瘍穿孔治療-手術(shù)治療 1.穿孔修補(bǔ)術(shù)：開腹方式和腹腔鏡方式1一般條件差，伴有心肺肝腎重要臟

6、器嚴(yán)重疾病3腹腔內(nèi)炎癥重以及胃十二指腸嚴(yán)重水腫4行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者2穿孔時(shí)間超過(guò)8-12小時(shí) 潰瘍穿孔治療-手術(shù)治療（ 確定性手術(shù)） 2.胃大部切除術(shù) 穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù) 3.穿孔修補(bǔ) 迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù) 13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易狹窄4疑有惡變2病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作曾經(jīng)有潰瘍出血或穿孔病史一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)以內(nèi)，水腫輕胃十二指腸穿孔措施： 胃腸減壓 水、電解質(zhì)平衡 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 抑酸劑 廣普抗生素 非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者一般狀態(tài)差，伴有重要臟器疾?。淮┛讜r(shí)間超過(guò)8-12小時(shí)；

7、腹腔內(nèi)炎癥重；胃十二指腸嚴(yán)重水腫穿孔修補(bǔ)術(shù)： 開腹 腹腔鏡確定性手術(shù)： 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)YesNoNoYes胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理 潰瘍基底血管被侵蝕導(dǎo)致破裂出血，動(dòng)脈性出血 十二指腸為球部后壁-胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈 胃潰瘍?yōu)槲感澨?胃右或胃左動(dòng)脈分支臨床表現(xiàn) 嘔血 便血或血便 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 占上消化道出血的50% 胃十二指腸潰瘍大出血診斷 病史+癥狀+體征 嘔血、便血 輔助檢查 血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 壓積 進(jìn)行性下降 特殊檢查 胃鏡檢查 24小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率70%80% 動(dòng)脈造影 （不推薦鋇餐造影） 鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門黏

8、膜撕裂應(yīng)激性潰瘍 胃十二指腸潰瘍大出血治療 原則是止血、補(bǔ)充血容量、防止休克、防止復(fù)發(fā) 非手術(shù)治療 止血、補(bǔ)充血容量 胃腸減壓觀察和用藥：正腎冰鹽水 急診胃鏡明確診斷與局部治療 治療原發(fā)病 手術(shù)治療 胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù) 單純潰瘍底部貫穿縫扎 手術(shù)指征急診手術(shù)治療潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多出血可能來(lái)自大動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克68小時(shí)內(nèi)輸血600800ml不能維持血壓脈搏近期曾出血或內(nèi)科治療中并存瘢痕性幽門梗阻或穿孔60歲以上伴有血管硬化者胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction)病因 ：幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍

9、反復(fù)發(fā)作 形成瘢痕 幽門括約肌反射性痙攣 炎性水腫可以造成幽門梗阻病理： 胃內(nèi)容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐- 貧血，營(yíng)養(yǎng)障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒痙攣性水腫性瘢痕性 幽門梗阻臨床表現(xiàn) 腹痛 反復(fù)發(fā)作的嘔吐 嘔吐多發(fā)生在下午或晚間 嘔吐物量大，10002000ml 隔夜宿食，腐臭，不含膽汁 嘔吐后自覺改善，經(jīng)常誘吐 -水電解質(zhì)紊亂 低氯低鉀堿中毒 幽門梗阻體征 營(yíng)養(yǎng)不良 上腹飽脹感 胃形及蠕動(dòng)波 振水音幽門梗阻診斷 癥狀+體征 特征性嘔吐和體征 鹽水負(fù)荷試驗(yàn) X線鋇餐檢查：形態(tài) 性質(zhì) 部位 6小時(shí)后25%鋇劑存留有胃滯留 24小時(shí)后仍有鋇劑殘留則有胃機(jī)械系梗阻鑒別診斷 幽門部胃癌 痙攣性

10、和水腫性幽門梗阻 成人幽門括約肌肥厚癥 十二指腸球部以下梗阻治療 手術(shù)前準(zhǔn)備 禁食胃腸減壓，溫鹽水洗胃，積極支持 糾正貧血改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂 瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證 手術(shù)方式胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇部切除胃空腸吻合手術(shù)原則與手術(shù)方式胃大部切除迷走神經(jīng)切斷 外科治療的目的和原則目的消除潰瘍癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā) 原則減少胃酸分泌，促進(jìn)愈合或防止復(fù)發(fā)治療或防止并發(fā)癥的發(fā)生減少術(shù)后與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 胃大部切除術(shù) 切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/33/4和部分十二指腸球部 理論基礎(chǔ) 1.切除了胃竇部，減少胃泌素引起的胃酸分泌 2.切除了大部胃體，壁細(xì)胞數(shù)量減少 3.切除潰瘍病好發(fā)部

11、位 4.外科切除潰瘍病灶 胃大部切除術(shù) 技術(shù)要求胃的切除范圍輸入襻的長(zhǎng)短潰瘍?cè)畹那谐改c重建吻合口的大小吻合口和橫結(jié)腸的關(guān)系空腸輸入襻與胃大小彎關(guān)系胃大部切除術(shù)消化道重建方式THEODOR BILLROTH臨床表現(xiàn) 腹痛 突發(fā)性、持續(xù)性、可彌散 多在夜間空腹或飽食后發(fā)生 面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降伴惡心、嘔吐 因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別 兩階段：初期是化學(xué)性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛加重胃切除術(shù)重建經(jīng)歷了130余年歷史1881年1885年1881年1893年1896年Billroth 遠(yuǎn)端胃切除B-I式重建Billroth & Von Hack

12、er 胃大部切除/B-II式重建Roux創(chuàng)建Roux-en-Y重建術(shù)式Schlatter 全胃切除食管空腸吻合重建Volcker 近端胃切除食管胃吻合重建胃切除術(shù)后重建的發(fā)展歷史胃大部切除與重建 Billroth I Vidio腹腔鏡畢I三角吻合術(shù) Billroth IIB-II器械法吻合胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Y小腸吻合方式直線型縫合器器械吻合手工吻合雙層縫合單層縫合直線型切割吻合器圓形吻合器重建技術(shù)選擇重建的基本原則秦新裕，劉鳳林. 全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的現(xiàn)狀和評(píng)估J. 中華胃腸外科雜志. 2004,7(1)：10-11.確保吻合處血供吻合口無(wú)張力吻合口出血吻合口瘺吻合口狹窄吻

13、合的安全性01具備正常消化道功能02預(yù)防及避免并發(fā)癥食物貯存、消化和吸收0303重建的基本原則術(shù)后并發(fā)癥-胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10.營(yíng)養(yǎng)性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病8.堿性反流性胃炎6.術(shù)后重癥胰腺炎5.術(shù)后急性膽囊炎12.與吻合器有關(guān)的合并癥11.殘胃癌2.十二指腸殘端破裂1.術(shù)后出血4.術(shù)后梗阻，包括：輸入襻、吻合口、輸出襻梗阻3.吻合口破裂或瘺遠(yuǎn)端胃切除后重建Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合口數(shù)量112食物徑路符合生理不符合生理不符合生理殘胃炎和反流性食管炎發(fā)生率高低低殘胃癌發(fā)生率高低低吻合口潰瘍較高低高內(nèi)

14、鏡探及十二指腸乳頭的可能容易較困難困難十二指腸殘端瘺無(wú)高低吻合口瘺發(fā)生率高低低 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建三種術(shù)式比較胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血：腹腔內(nèi)、胃內(nèi)十二指腸殘端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然劇痛，腹膜刺激征吻合口破裂或吻合口瘺：術(shù)后一周內(nèi)術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻 可形成閉袢性梗阻 吻合口梗阻 輸出襻梗阻 胃排空障礙 也稱胃癱 多見于4-10天胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥傾倒綜合征和低血糖綜合征 傾倒綜合征 Dumping syndrome：大量高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，刺激腸道分泌5-羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽等，使大量細(xì)胞外液滲入腸內(nèi)，循環(huán)血量驟減，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。 低

15、血糖綜合征 餐后2-4小時(shí)， 為心血管舒張的癥狀，腸道癥狀不明顯。堿性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis）： 術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，堿性腸液、膽汁和胰液反流入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向擴(kuò)散引起的化學(xué)性炎癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍 ： 2/3發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，多發(fā)生在空腸側(cè) 胃切除不夠、輸入袢空腸太長(zhǎng)、胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切除不完全營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 體重減輕 腹瀉和脂肪瀉 蠕動(dòng)過(guò)快、未能與消化液充分混合 骨病 30% 骨軟化和骨質(zhì)疏松 貧血 缺鐵性 10%-20% 鐵 吸收障礙 巨幼細(xì)胞貧血 維生素B12吸收不良?xì)埼赴?良性病變行胃大部切除5年以后發(fā)生的癌。 術(shù)后低酸、膽汁返流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃有關(guān) 。 急性完全輸入段梗阻胃切除術(shù)后并發(fā)癥病因 內(nèi)疝 系膜壓迫輸入袢 輸入袢成角臨床表現(xiàn) 突發(fā)腹痛頻繁嘔吐，不含膽汁 嘔吐后癥狀不緩解處理 及時(shí)再手術(shù)慢性完全輸入段梗阻胃切除術(shù)后并發(fā)癥病因 輸入袢口狹窄 輸入袢過(guò)短牽拉 輸入袢過(guò)長(zhǎng)粘連臨床表現(xiàn) 間歇性大量嘔吐膽汁，不含食物 進(jìn)食后不久出現(xiàn)噴射性嘔吐 嘔吐