妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥綜述

1、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥綜述妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 妊娠期甲狀腺毒癥中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會指南推薦級別介紹強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總

2、結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級別：ASGH的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦7-2血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級別：A中國指南推薦的參考值試劑公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-

4、3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.2

5、0-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點(diǎn)是8-10周發(fā)病)心悸、休息時心率超過100次/分食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降

6、低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項目正常婦女孕婦SGHBMR (%)30TT4 (nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG (mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3 (pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4 (pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH (mU/L)2-20正常明顯降低妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）與妊娠劇吐的關(guān)系密切Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.SGH與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）相關(guān)，30-60%的妊

7、娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）與GD的鑒別診斷SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性小 結(jié)實驗室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指標(biāo)SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)與Graves病鑒別診斷的主要依據(jù)為癥狀和甲狀腺自身抗體的性質(zhì)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊

8、娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級別：A妊娠期甲亢的治療以對癥治療為主治療原則: 控制甲亢發(fā)展，對癥治療，確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期SGH的對癥治療：妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡不主張給予ATD治療，因為一般在妊娠14-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.

9、指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，131 碘治療的甲亢患者至少需要6各月后懷孕。推薦級別：AGraves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. 131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用患者TRAb高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量 2. 甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在水平 3. Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療Laurberg

10、P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. MMI有致胎兒畸形的危險，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險 2. 妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生 3. Graves病患者選擇ATD治療妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1-31. Papendieck P, et al. J Ped

11、iatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.控制妊娠期甲亢的藥物選擇推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇T2、T3 期優(yōu)先選擇MMI推薦級別：I推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級別：D控制妊娠期發(fā)生的甲亢

12、如何選擇PTU和MMI常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTUMMI可致胎兒發(fā)育畸形1PTU可能引起肝臟損害2 在懷孕時和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMI1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.妊娠期甲亢的控制目標(biāo)推薦7-7妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級別：B推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2

13、-6周進(jìn)行監(jiān)測推薦級別：B妊娠期甲亢控制的監(jiān)測指標(biāo)孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到治療起始階段每2-4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后1次/4-6周1不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)，因為有文獻(xiàn)報道母體TT3達(dá)到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高2，但T3型甲狀腺毒癥的孕婦除外1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.使用最小劑量的ATD實現(xiàn)控制目標(biāo)抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響

14、，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后21. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.妊娠期甲亢的手術(shù)選擇推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機(jī)是T2期的后

15、半期推薦級別：A妊娠期甲亢手術(shù)選擇的適應(yīng)癥及時間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥對ATD過敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時間手術(shù)時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性1推薦應(yīng)用受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備21. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.小 結(jié)藥物選擇：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先

16、選擇MMI治療孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時間是T2期的后半期內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)孕婦TRAb滴度的意義推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-24周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助推薦級別：B孕婦TRAb滴度的意義（1）TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志孕婦TRAb滴度的意義（2）TR

17、Ab滴度升高之并發(fā)癥的依賴因素1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.孕婦TRAb滴度的意義（3）妊娠Graves病需監(jiān)測T

18、RAb的適應(yīng)癥1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.孕婦TRAb滴度的意義（4）及時診斷和治療Graves病的重要性在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.孕婦TRAb滴度的意義（5）妊娠24-26周測定TRAb有助評估妊娠結(jié)局TRAb高出正常值上限3倍以上提

19、示需要對胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作多數(shù)人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為一般抗體濃度在妊娠20周應(yīng)當(dāng)開始降低Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.小 結(jié)TRAb是Graves病活動的標(biāo)志妊娠22-26周測定TRAb，有助于減少胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)胎兒和新生兒甲亢的診斷推薦7-11對于存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲

20、狀腺體積對于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能推薦級別：B胎兒和新生兒甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%。通常于妊娠中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢 胎兒甲亢的診斷和治療胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率170/分，持續(xù)10分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速前，可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)1,2胎兒和新生兒甲亢可給予ATD治療。胎兒或新生兒體內(nèi)的抗體消失后，甲亢即治愈1. Polak M, et al. Best Pract Res

21、Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302.2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.新生兒甲亢的癥狀和體征新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d左右出現(xiàn)由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后具有甲亢高危因素的新生兒，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢新生兒甲亢的治療新生兒甲亢的治療抗甲狀腺藥物碘劑其他支持對癥處理由甲狀腺刺激免疫球蛋白所致的新生兒甲亢為暫時

22、性，當(dāng)母體抗體從新生兒體內(nèi)清除之后即可恢復(fù)正常甲亢哺乳期的治療哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物是安全的。因為PTU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMI推薦7-12哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用推薦級別：AAzizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前。最

23、好是在懷孕前篩查推薦級別：A中國指南推薦的參考值試劑公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74

24、-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269小 結(jié)胎兒/新生兒甲亢的診斷應(yīng)從孕中期開始，癥狀和體征是診斷的主要依據(jù)胎兒和新生兒甲亢可給予ATD治療。治愈的標(biāo)準(zhǔn)為胎兒/

25、新生兒體內(nèi)的抗體消失哺乳期抗甲狀腺藥物首選MMI內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)總 結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒積極的診斷和治療可有效控制孕婦及胎兒的不良結(jié)局國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門應(yīng)對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查謝 謝!妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會指南推薦級別介紹強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或

26、者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的概述 甲狀腺結(jié)節(jié)的概念甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率來自3個不同國家和地區(qū)對甲狀腺結(jié)節(jié)患

27、病率的研究結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3-21%不等1-3，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可延期產(chǎn)后手術(shù)，不

28、提倡L-T4抑制治療推薦9-7FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療推薦級別：B妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議補(bǔ)充L-T4治療, 生長迅速或可疑惡性考慮手術(shù)ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要L-T4干預(yù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)無需手術(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)在生長迅速、可疑病變及產(chǎn)生壓迫時需手術(shù)小 結(jié)良性甲狀腺結(jié)節(jié)無需手術(shù)和L-T4治療良性

29、甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡變時需手術(shù)治療內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)甲狀腺癌的患病率1/10萬加利福尼亞癌癥中心對當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505）甲狀腺癌在孕婦中的患病率為萬，乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型1另一項來自中國妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212），而甲狀腺癌的發(fā)生率為021. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2. Smith LH,

30、et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.妊娠對甲狀腺癌的預(yù)后無影響研究研究結(jié)論Herzon FS, 1994預(yù)后無差異Moosa M, 1997Vini L, 1999Monroy-Lozano BE, 2001Yasmeen S, 2005Nam KH, 2005Vannucchi G, 2010懷孕期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較雌激素受體在這些甲狀腺癌中表達(dá)，表明預(yù)后不良可能與雌激素相關(guān)妊娠期甲狀腺癌孕中期手術(shù)安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手術(shù)容易發(fā)生早產(chǎn)妊娠頭3月手術(shù)影響胎兒器官形成和自發(fā)流產(chǎn)10月0月1月2

31、月妊娠4至6月手術(shù)均無母親及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生1986-2008年間有9項研究評價了113名孕婦行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.小 結(jié)甲狀腺癌在妊娠期和產(chǎn)后的發(fā)病率不同妊娠對甲狀腺癌的預(yù)后無影響妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)時機(jī)選擇很重要內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的指南推薦（1）診斷推薦9-1妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可

32、能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行 推薦級別：A推薦9-2妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療推薦級別：A妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的指南推薦（2）監(jiān)測、擇期手術(shù)推薦9-3因為妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行推薦級別：B推薦9-4對于暫不手術(shù)的DTC，每3個月復(fù)查甲狀腺B超，檢測腫瘤的增長速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L推薦級別：I妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的指南推薦（3）手術(shù)推薦9-5如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療推薦級別：B推薦9-6DTC的手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在

33、T2 期。此時手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險減小推薦級別：B小 結(jié)妊娠期間診斷甲狀腺癌的方法：甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）妊娠間擇期手術(shù)的甲狀腺癌患者需給予L-T4治療，并控制血清TSH水平妊娠間甲狀腺癌手術(shù)的依據(jù)是甲狀腺癌發(fā)生惡變，合適的手術(shù)時機(jī)也非常重要內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)ATA、ETA指南推薦已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期TSH控制目標(biāo)由風(fēng)險分層決定ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cance

34、r; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803.指南推薦甲狀腺癌患者需定期監(jiān)測TSH推薦9-8DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周推薦級別：B已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期L-T4治療劑量遞增方案對于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要困難是保持妊娠前的抑制水平，防止出現(xiàn)甲減妊娠7-9個月增加9%妊娠4-6個月妊娠1-3個月增加21%增加26%指南推薦妊娠時機(jī)應(yīng)選擇131碘治療6個月以后推薦9-9DTC

35、患者妊娠前行131碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險妊娠時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在131碘治療6個月以后，此時L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定推薦級別：BSawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:479490. Garsi JP, et al. J Nucl Med 2008; 49:845852.妊娠對分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無影響研究研究結(jié)論Rosvol及Winship評估了60名有DTC史的孕婦其中38名在2-15年內(nèi)無其他疾病，且未見腫瘤復(fù)發(fā)在22名穩(wěn)定或緩慢漸進(jìn)性的DCT患者中，妊娠沒有促進(jìn)腫瘤生長速度加快Hill等報道了70名單次或多次妊娠的已經(jīng)確診DTC

36、的患者與109名無妊娠者比較，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別Leboef等報導(dǎo)了在DTC治療后平均4.3年懷孕的36名患者分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無明顯不同Rosario等報導(dǎo)64名接受DTC治療的孕婦懷孕沒有導(dǎo)致癌癥的復(fù)發(fā)Hirsch評估了63名接受DTC治療的孕婦其中23名患者多次懷孕且共生育了90名嬰兒，均未發(fā)現(xiàn)妊娠有促進(jìn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的作用小 結(jié)ATA、ETA指南指出已手術(shù)的甲狀腺癌患者不同風(fēng)險的TSH的控制目標(biāo)已手術(shù)治療的甲狀腺癌患者孕期的L-T4治療劑量逐級遞增甲狀腺癌患者妊娠時機(jī)應(yīng)選擇131碘治療6個月后妊娠對分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無影響內(nèi) 容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠

37、期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項及指南推薦總結(jié)總 結(jié)妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)依據(jù)為：結(jié)節(jié)是否發(fā)生惡變?nèi)焉锲谝逊只募谞钕侔┦中g(shù)可延至產(chǎn)后，但需定期監(jiān)測TSH以及采用L-T4替代治療妊娠發(fā)生惡變的甲狀腺癌最佳手術(shù)時機(jī)為孕中期妊娠對分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無影響謝 謝!妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 /中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會指南推薦級別介紹強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利

38、弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊內(nèi) 容妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化指南推薦的參考值及其建立方法總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化指南推薦的參考值及其建立方法總結(jié)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TSH（促甲狀腺激

39、素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5

40、): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%甲狀腺自身抗體因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲狀腺試驗中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┬?結(jié)妊娠期