創(chuàng)傷麻醉觀念更新：

1、創(chuàng)傷麻醉觀念更新： 損傷(snshng)控制性復蘇與麻醉東南大學附屬(fsh)中大醫(yī)院麻醉科景亮jinglg共三十七頁共三十七頁危重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，常因手術醫(yī)生“完美一次性修復手術”而使手術復蘇時間延長，降低了患者生存率。近年創(chuàng)傷手術理念的進展是提倡實施“損傷控制性手術 (Damage control surgery, DCS) ”。DCS觀念起源于上世紀末- “損傷控制”, 即控制出血、封堵破口和處理污染后迅速結束手術；積極的ICU加強(jiqing)治療穩(wěn)定生命體征；再次確定性手術。 Rotondo MF, et al. “Damage control”: An app roach for

2、 imp roved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma, 1993, 35(3): 375 - 383.創(chuàng)傷急救(jji)醫(yī)學觀念更新共三十七頁損傷控制性手術在美軍戰(zhàn)場創(chuàng)傷醫(yī)學(yxu)的實踐中得到發(fā)展美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場救治中，進一步深化和豐富了這種以拯救生命(shngmng)為中心的醫(yī)療模式，他們的診治經(jīng)驗報道后迅速得到世界范圍內(nèi)的重視。共三十七頁“損傷(snshng)控制性復蘇，damage control resuscitation, DCR”針對戰(zhàn)場嚴重創(chuàng)傷傷員迅速出現(xiàn)的“致命三聯(lián)征

3、，Lethal triad of death ” （凝血障礙、低溫、代謝性酸中毒）美軍創(chuàng)傷外科顧問Holcomb上校(shngxio)提出應對多發(fā)創(chuàng)傷患者應實施 “損傷控制性復蘇，damage control resuscitation, DCR”策略，并明確指出血液制品對凝血障礙治療的重要作用。 - Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma.Transfusion, 20

4、06, 46(5): 685-686.共三十七頁一、嚴重創(chuàng)傷患者(hunzh)早期致命三聯(lián)征創(chuàng)傷凝血病低溫代謝性酸中毒針對創(chuàng)傷患者特定的病理生理特征，應制訂相應急救(jji)復蘇策略。共三十七頁1. 創(chuàng)傷凝血病嚴重創(chuàng)傷以大量失血為基本特征， 創(chuàng)傷后早期死亡病例30-40%歸結于出血美國外科醫(yī)師協(xié)會對創(chuàng)傷后失血的評估作了大致1-4級的劃分(hu fn)，提出失血量 40%為級，并指出年輕人能耐受50%的失血量，但老年人耐受血容量丟失的能力大大低于年輕人 American College of Surgeons. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life

5、Support for Doctor. 7th ed.; 2004.一、致命(zhmng)三聯(lián)征：3共三十七頁1. 創(chuàng)傷(chungshng)凝血病解剖性出血；易于糾正 凝血機能紊亂出血：創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的凝血異?？蓪е滤劳雎试黾?倍。 -Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care, 2007; 13:680685.常把凝血因子消耗、血液稀釋、低溫、代謝性酸中毒歸結為創(chuàng)傷急性期出現(xiàn)凝血異常原因(yun

6、yn)，但創(chuàng)傷導致的機體內(nèi)源性纖溶體系的激活也是急性期失血的重要因素。共三十七頁1.創(chuàng)傷(chungshng)凝血病誰對急性失血的凝血障礙負責？ “It has been shown that tissue injury and hypoperfusion followed by the activation of the anticoagulation thrombomodulin protein C pathway (血栓(xushun)調(diào)節(jié)蛋白C通路) plays the central role in the pathogenesis of acute traumatic coagul

7、opathy.” -Oliver M. Theusinger，et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:305312共三十七頁組織損壞、缺氧和休克等因素會激活凝血過程，隨之激活 抗凝系統(tǒng)(xtng)，導致大量出血。創(chuàng)傷急性期凝血異常血液稀釋低溫代謝性酸中毒創(chuàng)傷后期凝血障礙的組成原因之一1.創(chuàng)傷(chungshng)凝血病共三十七頁凝血過程中被激活的血栓調(diào)節(jié)素-蛋白C通路(tngl)和繼發(fā)的纖溶亢進 aPC激活后，不可逆失活Va 、VIIIa。這種作用得到輔助因子蛋白S的放大。 aPC還通過(tnggu)滅活纖溶酶原激活物抑制物使已形成的

8、血凝塊降解。 aPC直接抑制PAI-1,該物質(zhì)直接抑制t-PA.aPC：活化蛋白； EPCR：內(nèi)皮蛋白C受體；PAI-1： 纖溶酶原激活物抑制劑1 ；t-PA： 組織纖溶酶原激活物共三十七頁原因： 開放的傷口或手術切口(qi ku)，大量失血，快速容量復蘇，手術散熱，腹腔沖洗等。體溫過低將導致: 全身細胞代謝障礙；血管收縮，心輸出量減少；寒戰(zhàn)、耗能增加；促使氧離曲線左移，組織乏氧，代謝性酸中毒；凝血酶及凝血因子活力降低，影響凝血功能等。 2. 低溫(dwn)共三十七頁據(jù)美軍伊拉克戰(zhàn)地醫(yī)院統(tǒng)計，約有18%傷員(shngyun)有嚴重體溫較低，帶來了不良的預后。低體溫直接與損傷嚴重程度相關，是導致

9、死亡的獨立危險因素。體溫35凝血因子XI XII的功能僅及正常體溫的65% Am J Surg. 2005;190:479484體溫34因子活性僅達正常溫度的80%，肛溫 70 mm Hg, heart rate 0.5 mL/kg/h during the initial 6 h. After the initial volume resuscitation with approximately 5 L of fluids in the first 6 h - Raghavan M.,et al. Management of sepsis during the early “golden h

10、ours”. Journal of emergency medicine, 2006, 31(2): 185-199.膿毒血癥容量(rngling)復蘇策略共三十七頁創(chuàng)傷(chungshng)失血休克 膿毒性休克在臨床實踐中注意不要混淆膿毒性休克和創(chuàng)傷失血休克患者容量復蘇的處置策略，若對嚴重創(chuàng)傷失血患者簡單照搬上述意見，會加重早期迅速出現(xiàn)的凝血障礙、酸中毒和低體溫癥狀，使復蘇困難。2010年SSC對膿毒性休克治療指南策略進行階段性回顧總結時也坦承，“早期容量復蘇目標CVP8mmHg, Scvo270%及小劑量皮質(zhì)激素治療，活化蛋白(dnbi)C應用等在減少死亡率上與對照組沒有差別 ”。 -Le

11、vy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med, 2010, 36(2): 367374. - Nee PA, et al. The end of the line for the Surviving Sepsis Campaign, but not for early goal-directed therapy. Emerg

12、 Med J, 2011, 28(1): 3-4. 共三十七頁因此，應對(yngdu)DCS而提出的DCR概念是針對嚴重創(chuàng)傷患者早期出現(xiàn)致命三聯(lián)征而發(fā)展的復蘇策略，主要包括：允許性低血壓，正確選擇容量制劑進行容量治療，糾正凝血障礙，糾正酸中毒，恢復和保持體溫。 損傷(snshng)控制性復蘇共三十七頁 1. 允許(ynx)性低血壓創(chuàng)傷患者在急救處置時若出血未得到有效控制，不宜積極(jj)應用液體容量復蘇，以免加重血液稀釋、酸中毒和低溫維持基本臟器灌注的血壓即可。在沒有合并腦或脊髓損傷患者，通常是維持收縮壓90mmHg，以減少因血壓升高而增加的出血。共三十七頁等張晶體過量輸入可能帶來對全身或組織

13、細胞的損傷積極以其為基礎的復蘇策略導致心臟和肺部并發(fā)癥，胃腸運動功能障礙，凝血障礙，免疫失衡和炎癥介質(zhì)(jizh)釋放增加院前急救使用晶體液復蘇與采用“裹起就跑（Scoop and run）”的限制性容量復蘇策略相比，可因凝血機能障礙而帶來更高的死亡率. -Bickell WH, et al. N Engl J Med, 1994, 331(17): 11051109. 2. 容量制劑(zhj)選擇共三十七頁162. 容量(rngling)制劑選擇高張鹽溶液(HTS)臨床實踐也表明在嚴重創(chuàng)傷患者的容量復蘇時給予一定量的高滲鹽溶液（如高滲鹽羥乙基淀粉液，5ml/kg/d）可減少復蘇液體用量，維持

14、血壓，減少出血和不影響凝血過程 J. Trauma Injury, Infect. Crit. Care，2010, 69:976-989.臨床使用HTS要警惕可能因升高的血壓帶來的 出血，高氯血癥和高血鈉引起的神經(jīng)損傷。 因此，在使用時注意血鈉濃度(nngd)不要超過155mEq/L 或不能超過原血鈉值10mEq/L/d。共三十七頁172. 容量(rngling)制劑選擇血液制品在CDR中強調(diào)早期使用血液制品進行容量復蘇FFP與PRBC(濃縮紅血球)比例為1:11:2實施DCR，明顯減少創(chuàng)傷后凝血障礙和減少死亡率（警惕：接受10U以上(yshng)大量輸血患者，若此比例達1:4則死亡率將由1

15、：1的26%顯著提高到87.5% ）使用FFP進行容量復蘇時，要及時監(jiān)測 凝血功能變化，適時補充血小板、 冷沉淀和重組a。共三十七頁輸入500ml新鮮全血含有血球壓積達38-50%，單位容積血小板含量15萬，1500mg纖維蛋白原和完整的凝血活性；1單位的血球，1單位的血小板，1單位的FFP和10單位冷沉淀組成(z chn)的混合血液制品共計660ml，僅含血球壓積29%，血小板8.7萬，65%凝血活性和750mg纖維蛋白原，其凝血功效明顯降低。18美軍戰(zhàn)場救治經(jīng)驗(jngyn)（海灣戰(zhàn)爭、科索沃、伊拉克、阿富汗）共三十七頁血液制品全血用于DCR多見于戰(zhàn)傷報道，平時的創(chuàng)傷救治中除大量失血(sh

16、xu)可參考此觀點外，采用成分輸血和根據(jù)凝血機能檢查結果指導復蘇應是可取的方式。需要持續(xù)復蘇的重癥病人，應啟動“大量輸血程序”即按血漿、PRBC、血小板各6個單位和10單位冷沉淀配血送至手術室進行液體復蘇。共三十七頁3.保溫(bown)和糾正酸中毒在DCR中保溫意識重于保溫措施。迅速包裹創(chuàng)面甚至全身以防止低溫丟失及時體溫監(jiān)測加溫輸入每一容量制劑關閉手術室內(nèi)冷氣或提高手術室溫度(wnd)縮短手術時間溫鹽水沖洗腹腔，使用變溫毯等。共三十七頁3. 保溫(bown)和糾正酸中毒患者入室后立即作血氣分析，了解酸堿狀況。實施包括機械呼吸提高氧供，維持基本臟器灌注，提高血色素增加攜氧能力。避免使用乳酸鈉林格

17、液或生理鹽水，考慮(kol)用醋酸鈉林格液代替乳酸鈉林格液。控制寒戰(zhàn)（寒戰(zhàn)將導致氧耗增加4倍）予以碳酸氫鈉液糾酸防止通氣不足增加酸血癥。共三十七頁1.了解創(chuàng)傷狀況、失血量和因失血和創(chuàng)傷帶來的機體代謝性損傷程度。2.判斷實施(shsh)損傷控制手術還是一次確定性手術。3.若確定實施DCS，需制定 相應DCR和麻醉策略。三、損傷(snshng)控制手術麻醉考慮要素共三十七頁迅速控制氣道，尤其是口腔頜面部損傷患者；動靜脈置管，建立血壓、CVP監(jiān)測使用溫暖醋酸鈉林格液啟動容量復蘇以等待血液制品到達；立即申請(shnqng)血漿制品15-20ml/kg和紅細胞(4-10單位)，入手后加溫輸入，維持血紅蛋

18、白7g/dl；給予溫暖高滲鹽羥乙基淀粉5ml/kg、碳酸氫鈉（根據(jù)檢查）和適量血管活性藥物，維持血壓至收縮壓90mmHg；檢測血氣分析、血常規(guī)和凝血機能指標(有出血傾向或大量輸血時凝血指標每30分檢測一次)； DCR和麻醉(mzu)策略：共三十七頁避免過多輸入晶體液，補充血小板和冷沉淀，必要時補充重組a；回收腹腔內(nèi)或手術野失血回輸,對消化道破裂回收的鮮血也宜回收洗凈，萬不得已也可回輸部分，以維持Hb到7g/dl.（回輸300ml消化道破裂回收血而挽救生命的成功例）；手術室內(nèi)溫度設定，保溫毯使用和患者的保溫措施；適量過度機械通氣和使用碳酸鹽調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)，糾正血pH接近7.4；手術期間爭取投入抗生素，盡可能縮短手術時間送ICU。DCR和麻醉(mzu)策略：共三十七頁四、DCS/DCR 實例(shl)報告7-28南京爆炸(bozh)傷患者共三十七頁DCS/DCR 實例(shl)報告腹背部嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷，貫通傷；脾、腎、胃、腸道破裂；嚴重失血創(chuàng)傷休克容量復蘇、(HTS晶體、萬汶、血漿、無血）手術治療，回收血待用,萬不得已輸了300ml堅持HB