感染性心內(nèi)膜炎的癥狀

1、感染性心內(nèi)膜炎的癥狀雖然本病的經(jīng)典”臨床表現(xiàn)已不十分常見，且有些癥狀和體征在 病程晚期才出現(xiàn)，加之患者多曾接受抗生素治療和細(xì)菌學(xué)檢查技術(shù) 上的受限，給早期診斷帶來困難，但原則上仍然主張對患有心瓣膜 病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)的患者，有不明原因發(fā)熱 達(dá)1周以上，應(yīng)懷疑本病的可能，并立即作血培養(yǎng)，如兼有貧血、 周圍栓塞現(xiàn)象和雜音出現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的診斷。臨床上反復(fù)短期使 用抗生素，發(fā)熱時常反復(fù)，尤在瓣膜雜音的患者，應(yīng)警惕本病的可 能，及時進(jìn)行超聲心動圖檢查，對診斷本病很有幫助。陽性血培養(yǎng) 具有決定性診斷價值，并為抗生素的選擇提供依據(jù)。一、主要的臨床表現(xiàn)和體征有以下幾個方面:發(fā)熱最常見，熱型

2、多變，以不規(guī)則者為最多，可為間歇型或 馳張型，伴有畏寒和出汗。亦可僅有低熱者。體溫大多在37.539C 之間，也可高達(dá)40C以上。約3%15%患者體溫正?；虻陀谡?， 多見于老年患者和伴有栓塞或真菌性動脈瘤破裂引起腦出血或蛛網(wǎng) 膜下腔出血以及嚴(yán)重心力衰竭、尿毒癥時。此外尚未診斷本病前已 應(yīng)用過抗生素、退熱藥、激素者也可暫時不發(fā)熱。70%90%的患者有進(jìn)行性貧血，有時可達(dá)嚴(yán)重程度，甚至為最突出的癥狀。貧血引起全身乏力、軟弱和氣急。病程較長的患者 常有全身疼痛，可能由于毒血癥或身體各部的栓 塞引起。關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛在起病時較常見，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、 腕等關(guān)節(jié)，也可呈多發(fā)性關(guān)節(jié)受累

3、。若病程中有嚴(yán)重的骨疼，應(yīng)考 慮可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動脈瘤壓迫骨部或 骨血管動脈瘤引起。老年患者臨床表現(xiàn)更為多變，發(fā)熱常被誤診為呼吸道或其他 感染。心臟雜音亦常被誤認(rèn)為老年退行性瓣膜病而忽視。有的可無 發(fā)熱和心臟雜音，而表現(xiàn)為神經(jīng)、精神改變，心力衰竭或低血壓。易有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和腎功能不全。體征主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現(xiàn)雜音。在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血、心動過速或其它血流動力學(xué)上的改變所致。約有15%患者開始時沒有心臟雜音，而在治療期間出現(xiàn)雜音，少數(shù)患者直至治療后2 3月才出現(xiàn)雜音，偶見治愈后多年一直無雜音出現(xiàn)者。在亞急性感染性心內(nèi)膜炎中，

4、右側(cè)心瓣膜損害不常見，2/3的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物增殖于心室 壁的心內(nèi)膜以及主動脈粥樣硬化斑塊上時，也可無雜音，但后者罕見。皮膚和粘膜的瘀點、 甲床下線狀出血、Osler結(jié)、Janeway 損害等皮損在近30年來發(fā)生率均有較明顯下降。瘀點是毒素作用 于毛細(xì)血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群也可個別出現(xiàn)。其發(fā)生率最高，但已由應(yīng)用抗生素前的85%下降到19%40%。 多見于眼瞼結(jié)合膜、口腔粘膜、胸前和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天，消 失后再現(xiàn)，其中心可發(fā)白，但在體外循環(huán)心臟手術(shù)引起的脂質(zhì)微小 栓塞也可出現(xiàn)眼結(jié)合膜下出血，因而有人認(rèn)為中心為灰白色的瘀點 要比黃色者重要。

5、全身性紫癜偶可發(fā)生。甲床下出血的特征為線狀， 遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣，壓之可有疼痛。Osler結(jié)的發(fā)生率已由過 去50%下降至10%20%，呈紫或紅色，稍高于皮面，走 私小約1 2mm，大者可達(dá)515mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚 際或足底可有壓痛，常持續(xù) 消退。Osler結(jié)并不是本病所特有，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性狼瘡、傷 寒、淋巴瘤中亦可出現(xiàn)。在手掌和足底出現(xiàn)小的直徑 4mm無痛的出血性或紅斑性損害，稱為Janeway損害。杵狀 指(趾)現(xiàn)已很少見。視網(wǎng)膜病變以出血最多，呈扇形或圓形，可能有白色中心，有時眼底僅見圓形白點稱為Roth 點。(6)脾常有輕至中度腫大，軟可有壓痛。脾腫大的發(fā)

6、生率已較前明顯地減少。對不能解釋的貧血、頑性心力衰竭、中、癱瘓、周圍動脈栓塞、人造瓣膜口的進(jìn)行性阻塞和瓣膜的移位、 撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在。在肺炎反復(fù)發(fā)作，繼之以肝大，輕度黃疸最后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭的患者，即使無心臟雜音，亦應(yīng) 考慮有右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的可二、本病主要可以分為兩種類型:（一）急性感染性心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于正常的心臟，在靜脈注 射麻醉藥物成癮者發(fā)生的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎也多傾向于急性。病 原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高 熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分，病 程多為急驟兇險，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀，由于心 瓣膜和腱

7、索的急劇損害，在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)的雜音或原有的雜音性 質(zhì)迅速改變。?？裳杆俚匕l(fā)展為急性充血性心力衰竭導(dǎo)致死亡。在受累的心內(nèi)膜上，尤其是霉菌性的感染，可附著大而脆的贅生 物，脫落的帶菌栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，包括心肌膿 腫、腦膿腫和化膿性腦膜炎。若栓子來自感染的右側(cè)心腔，則可出 現(xiàn)肺炎、肺動脈栓塞和單個或多個肺膿腫。皮膚可有多形瘀斑和紫 瘢樣出血性損害。少數(shù)患者可有脾腫大。（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎大多數(shù)患者起病緩慢，只有非特異性隱襲癥狀，如全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等。少數(shù)起 病以本病的并發(fā)癥形式開始，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病 的進(jìn)行性加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)

8、后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。特殊類型（一）人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在心臟手術(shù)后并發(fā)的感染 性心內(nèi)膜炎中，人造瓣膜心內(nèi)膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）的發(fā)病率占2.1%左右，較其他類型心臟手 術(shù) 者高23倍。雙瓣膜置換術(shù)后PVE較單個瓣膜置換術(shù)后PVE發(fā)生率 高，其中主動脈瓣的PVE高于二尖瓣的PVE ,這可能由于主動脈瓣置換手術(shù)的時間較長，跨主動脈瘤壓力階差大, 局部湍流形成有關(guān)。對術(shù)前已有自然瓣膜心內(nèi)膜炎者，術(shù)后發(fā)生PVE 的機(jī)會增加5倍。機(jī)械瓣和人造生物瓣P(guān)VE的發(fā)生率相同約2.4%。 機(jī)械瓣早期PVE發(fā)生率高于人造生物瓣。PVE的病死率較高，約50% 左右

9、。早期PVE （術(shù) 后2個月以內(nèi)）病死率又高于后期PVE （術(shù)后 2個月后）。前者 病原體主要為葡萄球菌，占40%50%，包括表皮 葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。類白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、霉 菌也較常見。自從術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療后，發(fā)生率有所下降。 后期PVE與自然瓣心內(nèi)膜炎相似，主要由各種鏈球菌（以草綠色鏈 球菌為主）、腸球菌、金葡菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期PVE 的表皮葡萄球菌對抗生素敏感。真菌（最常見為白色念珠菌，其 次為曲霉菌），革蘭陰性桿菌，類白喉桿菌也非少見。人造瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與天然瓣膜心內(nèi)膜炎相似，但作為 診斷依據(jù)的敏感性和特異性不高。因為術(shù)后的菌血癥、留置各種插

10、 管、胸部手術(shù)創(chuàng)口、心包切開綜合征、灌注后綜合征和抗凝治療等 均可引起發(fā)熱、出血點、血尿等表現(xiàn)。95%以上患者有發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高約 50%，貧血常見， 但在早期PVE中皮膚病損很少發(fā)生。脾腫大多見于后期PVE中。有 時血清免疫復(fù)合物滴定度可增高，類風(fēng)濕因子可陽性，但血清學(xué)檢查陰性者不能除外 PVE的存在。約50%患者出現(xiàn)返流性雜音。人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的 破壞，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫。而機(jī)械瓣的感染 主要在瓣環(huán)附著處，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開，形成 瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血，使貧血加重，瓣環(huán)的彌漫 性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫。當(dāng)形成瓣環(huán)膿腫時，

11、容易擴(kuò)展至鄰近心臟組織，出現(xiàn)與自然瓣 心內(nèi)膜炎相似的并發(fā)癥。在PVE的早期，瓣膜尚無明顯破壞時，可無雜音，因而不能因未聞新雜音而延誤診斷。當(dāng)贅生 物堵塞瓣膜口時可引起瓣膜狹窄的雜音。體循環(huán)栓塞可發(fā)生于任何 部位，在真菌性PVE中（尤其是曲霉菌引起者），栓塞可能是唯一 的臨床發(fā)現(xiàn)。皮膚片狀出血在早期PVE中不具有診斷意義，因為 手術(shù)時經(jīng)過人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)流后亦可見到。PVE的其它并發(fā)癥與天然瓣心內(nèi)膜炎一樣，也可有心功能不全、栓塞、心肌膿腫、菌性動脈 瘤等。人造瓣膜關(guān)閉音強(qiáng)度減弱、X線透視見到人造瓣膜的異常擺 動和移位，角度大于710及瓣環(huán)裂開所致的雙影征（stinson sign）。二維 超聲心動圖

12、發(fā)現(xiàn)贅生物的存在都有助于 診斷。血培養(yǎng)常陽性。若多次血培養(yǎng)陰性，須警惕真菌或立克次體 感染及生長緩慢的類白喉桿菌感染的可能。PVE的致病菌常來自 醫(yī)院，故容易具有耐藥性。（二）葡萄球菌性心內(nèi)膜炎起病多數(shù)急驟，病情險惡，故多呈急性型，僅少數(shù)為亞急性型。通常由耐青霉素G的金黃色 葡萄 球菌引起。較易侵襲正常的心臟，常引起嚴(yán)重和迅速的 瓣膜損害， 造成主動脈瓣和二尖瓣返流。多個器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫 的出現(xiàn)，在診斷中有重要意義。（三）腸球菌性心內(nèi)膜炎多見于前列腺和泌尿生殖道感染的患 者，它對心臟瓣膜的破壞性大，多有明顯的雜音，但常以亞急性的 形式出現(xiàn)。（四）真菌性心內(nèi)膜炎由于廣譜抗生素、激素和

13、免疫抑制劑應(yīng) 用增多，長期使用靜脈輸液，血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管的留置， 心臟直視手術(shù)的廣泛發(fā)展以及有些國家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多，真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐漸增加，約50%發(fā)生于心臟手術(shù)后。致病菌多為念珠菌、組織胞漿、曲霉菌屬或麴 菌。真菌性心內(nèi)膜炎起病急驟，少數(shù)較隱匿，栓塞的發(fā)生率很高。1=贅生物大而脆，容易脫落，造成股動脈、髂動脈等較大動脈的栓塞。發(fā)生在右側(cè)心內(nèi)膜炎可以引起真菌性肺栓塞。巨大贅生物若阻塞瓣 膜口，形成瓣膜口狹窄，可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力障礙。真菌性心內(nèi) 膜炎可出現(xiàn)皮膚損害，如組織胞漿菌感染者可出現(xiàn)皮下潰瘍，口腔 和鼻部粘膜的損害，若進(jìn)行組織學(xué)檢查，常有重要的診斷價值。曲 霉菌屬的

14、感染，尚可引起血管內(nèi)彌散性凝血。（五）累及右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎見于左向右分流的先天性心臟 病和人造三尖瓣置換術(shù)后、尿路感染和感染性流產(chǎn)。行心臟起搏、右心導(dǎo)管檢查者和正常分娩也可引起。近年來有些國家 由于靜脈注射麻醉藥成癮者增多，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯 增加，約5% 10%。藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物被污染、 不遵守?zé)o菌操作和靜脈注射材料中的特殊物質(zhì)損害三尖瓣有關(guān)。細(xì) 菌多為金葡菌，其次為真菌，酵母菌、綠膿桿菌、肺炎球菌等，革 蘭陰性桿菌也可引起。右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎多累及三尖瓣，少 數(shù)累及肺動脈瓣。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。贅 生物碎落造成肺部炎癥、肺動脈分支敗血癥性

15、動脈炎和細(xì)菌性肺梗 塞。若金葡菌引起者，梗塞部位可轉(zhuǎn)變?yōu)榉文撃[。因為臨床表現(xiàn)主 要在肺部，故脾腫大、血尿和皮膚病損少見?；颊呖捎锌人浴⒖┨?、 咯血、胸膜炎性胸疼和氣急?？捎腥獍觋P(guān)閉不全的雜音，由于右 房和右室間的壓力階差很?。ǔ谟衅髻|(zhì)性心臟病伴肺動脈高壓者 外），三尖瓣收縮期雜音短促且很輕，很柔和，易與呼吸性噪音混 和或誤認(rèn)為血流性雜音，但深吸氣時雜音強(qiáng)度增加則高度提示有三 尖瓣返流存在。累及肺動脈瓣者可聽到肺動脈瓣返流所致的舒張中 期雜音。心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見。胸部X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)生 結(jié)節(jié)狀或片段狀炎癥浸潤，可引起胸腔積液。肺膿腫或壞死性肺炎 還可導(dǎo)致膿氣胸。右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎最常見的死罪是肺動脈瓣關(guān)閉 不全和由反復(fù)發(fā)作的敗血癥性肺動脈栓塞引起的呼吸窘 迫綜合征。 不能控制的敗血癥，嚴(yán)重右心衰竭和左側(cè)瓣膜同時受累是少見的死 亡原因。若及早診斷，早期應(yīng)用抗生素或手術(shù)治療，及時處理并發(fā) 癥，單純右側(cè)心臟感染性心內(nèi)