護理_文書書寫規(guī)范標準

1、 . . 8/8協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護理文書書寫規(guī)根據(jù)省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)和省中醫(yī)醫(yī)院護理文件書寫規(guī)要求，結合我院具體情況制定護理文書書寫格式，包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等。基本要求： 1、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、與時、完整、規(guī)，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 2、護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應當規(guī)使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。 4、書寫過程中出現(xiàn)

2、錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。 5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 一、體溫單 1、楣欄項目：包括患者、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 2、日期欄：每頁日期欄的第一日填年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。 3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 4、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日

3、期欄相應時間4042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”，將第1次手術日數(shù)作為分母，第2次手術日數(shù)作為分子填寫，依次類推。 5、注意事項：在體溫單4042橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。年齡要填寫具體歲數(shù)，不足1歲寫月數(shù)，不足月數(shù)寫天數(shù)?；颊哒埣倩蛞蚬孰x院，須經(jīng)醫(yī)師批準，履行相應手續(xù)后，護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線。如未請假離院或拒測體溫時，則相應體溫不描繪，下次體溫與上次不連線，護士應在

4、互聯(lián)記錄單上記錄。測量體溫的脈率，常規(guī)每日1次。新入院與手術后體溫正常者每日測體溫、脈搏、呼吸三次（8Am-4Pm-8Pm），連續(xù)測三日，以后每日測計一次（4Pm）。若體溫37.5以上者改為每日四次（8Am-12N4-4Pm-8Pm）,連續(xù)三天體溫正常后，改為每日一次。體溫39以上者改為每日六次，連續(xù)三天體溫低于39后，可改為每日四次，連續(xù)三天體溫正常后改為每日一次。住院患兒3歲以一般免測脈搏、呼吸、血壓，有醫(yī)囑時遵醫(yī)囑執(zhí)行。（一）體溫曲線繪制 1、體溫用藍色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。 2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的

5、同一縱格，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而不升，則將藍“”畫在本次與下次時間的間格線上，用藍虛線相連，下次體溫與上升體溫相連接。 3、體溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下測量時間頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制 1、脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。 2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。 3脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制 1、呼吸以黑點“”表示，相鄰呼吸之間以黑線相鄰。也可用紅

6、色筆一阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。 2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。 3、使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在相應時間呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求 1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。 2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。 3、大便以次數(shù)為單位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛門，未解大便以“O”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作

7、分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以O/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。 5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。 6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。 7、體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，

8、不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄填寫“臥床”。 8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄。 9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單 1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄寫“未用

9、”二字，簽名應清晰完整。3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。 4、同一時間執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄簽名與執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。 5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號。如結果為陽性需用紅色墨水筆填“+”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。 三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）患者護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、

10、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果與反應等，應根據(jù)相應專科護理特點書寫。1、一般項目包括患者、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷與頁碼。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應欄目與時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄，記錄欄只填數(shù)字。4、與時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病

11、情變化采取的護理措施以與治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間與引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應欄目記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情與時規(guī)記錄。6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量與輸血過程觀察結果等。7、規(guī)記錄出入液量并定時總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以與經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、

12、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時據(jù)實補記。9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄簽全名。10、患者病情突變根據(jù)醫(yī)囑需轉入ICU者，更換ICU危重患者護理記錄單，應在危重患者護理記錄單上注明轉單原因。若本頁未用完應用藍或黑筆從表格左下角最后一行向又至最后一次記錄的下一行右上角打一斜杠“/”，兩種記錄單相互應用時記錄時間應緊密銜接。11、具體書寫格式如下：手術記錄：處理醫(yī)囑者交“預術”，如：“定于明日9Am行手術”，手術當日交“進入手術時間”，術后回房按術后常規(guī)交班，并進行疼痛評估；全麻清醒病人與硬外麻和腰麻者術后每半小時測P.R.BP(T按常規(guī)或醫(yī)囑測量)1次，連測6次至平穩(wěn)。全麻未清醒者生命體征測至清醒后平穩(wěn)；出入量記錄：日間出入量由白班小結1次，在白班最后一次記錄的下方劃一條藍或黑橫線，同時將日間總入量和總出量分別記錄在相應欄