醫(yī)學(xué)專題心臟查體視觸叩診-(2)

1、第五節(jié) 心臟檢查12021/7/20 星期二教學(xué)重點(diǎn)1.能比較準(zhǔn)確地叩出心界，掌握瓣膜聽診區(qū)位置。2.掌握S1與S2產(chǎn)生的機(jī)理，鑒別要點(diǎn)。3.熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義，正確掌 握其聽診要點(diǎn)，并能辯別收縮期及舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的特點(diǎn)（心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早博動(dòng)、心房顫動(dòng)）。 5.掌握血壓測量方法22021/7/20 星期二 一.心臟視診 二.心臟觸診 三.心臟叩診 四.心臟聽診(難點(diǎn)！)教學(xué)內(nèi)容32021/7/20 星期二一.心臟視診42021/7/20 星期二 一.心臟視診內(nèi)容（一）心前區(qū)外形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)52021/7/20 星期二（一）心前區(qū)外形

2、正常: 與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱異常: 、前胸、心前區(qū)隆起；、雞胸、漏斗胸； 、凹陷胸：胸骨向后移位，可見 于馬方綜合征和部分二尖瓣脫垂。62021/7/20 星期二（二）心尖搏動(dòng) 1.概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)左側(cè)胸壁，使局部向外搏動(dòng)。 2.正常: 左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm, 搏動(dòng)范圍直徑2.0-2.5cm。 3.異常心尖搏動(dòng)： 右室大：向左 左室大：向左下 位置改變 雙室大：向左下 先天右位心 ：縱隔移位、橫膈移位 心臟疾病 胸腹部疾病 72021/7/20 星期二 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄 減弱 胸壁薄,肋間隙寬,運(yùn)動(dòng),激動(dòng) 增強(qiáng) 高熱，

3、貧血，甲亢，心肌肥厚 增強(qiáng) 擴(kuò)張心肌病，AMI，心包積液 生理病理減弱82021/7/20 星期二 負(fù)性心尖搏動(dòng)定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者。見于：粘連性心包炎，系心包與周圍組織廣泛粘連重度右室肥大。92021/7/20 星期二（三）心前區(qū)異常搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張; 胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)右心室肥大； 劍突下搏動(dòng)肺氣腫伴右心室肥大.102021/7/20 星期二二.心臟觸診112021/7/20 星期二二.心臟觸診1.方法 手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)； 震顫和心包摩擦感用手掌尺側(cè)。122021/7/20 星期二132021/7/20 星期二2.內(nèi)

4、容：心尖搏動(dòng)震顫心包摩擦感重點(diǎn)142021/7/20 星期二（一）心尖搏動(dòng)1. 抬舉性心尖搏動(dòng)：是左心室肥厚的體征. 定義：左心室肥大時(shí)，可感覺到觸診的手指被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起來并停留片刻。2. 胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng) 右室肥厚。152021/7/20 星期二（二）震顫1.定義：2.機(jī)制： 血液 狹窄口徑或異常方向流動(dòng) 渦流 瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng) 胸壁3.臨床意義：心血管器質(zhì)性心臟病。先天性心血管??；狹窄性瓣膜??；嚴(yán)重關(guān)閉不全房室瓣。162021/7/20 星期二172021/7/20 星期二心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2 肋間收縮期肺

5、動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4 肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第3肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄182021/7/20 星期二 （三）心包摩擦感1.產(chǎn)生機(jī)制: 急性心包炎 心包膜纖維素滲出 心臟 收縮時(shí)臟層與壁層摩擦 震動(dòng) 胸壁。2.特點(diǎn)：胸骨中下段左緣清晰；雙期出現(xiàn)；收縮期、前傾位、呼氣末明顯。192021/7/20 星期二三. 心臟叩診重難點(diǎn)！202021/7/20 星期二1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指 間接叩診法,力度適中； 坐位板指與肋間垂直； 臥位板指與肋間平行。 212021/7/20 星期二222021/7/20 星期二3.順序先叩左界，后叩右界。左界：

6、由下而上，由外向內(nèi)。自心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界：先沿右鎖骨中線，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，然后逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。重點(diǎn)記憶!232021/7/20 星期二4.正常心濁音界242021/7/20 星期二正常成人心臟相對(duì)濁音界右界(cm) 肋間左界(cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左鎖骨中線距胸骨正中線8-10cm252021/7/20 星期二5.心濁音界各部的組成262021/7/20 星期二6.心濁界改變及臨床意義(1)心外因素 心界移向健側(cè):大量胸水,氣胸心界移向患側(cè):胸膜粘連,肥厚,肺不張

7、心臟橫位：心界向左大:大量腹水,巨大腫瘤272021/7/20 星期二(2)心臟本身因素左室大: 表現(xiàn)：心界向左下大，心腰加深，靴型心/主動(dòng)脈瓣型心。 見于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和高心病。左房大： 表現(xiàn)：心腰飽滿，梨型心。 見于：二尖瓣狹窄。282021/7/20 星期二右心室大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖左上翹。 見于：肺心病。左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，普大心； 見于：擴(kuò)心病。292021/7/20 星期二 心界隨體位改變。 坐位：三角形燒瓶樣 平臥位：心底濁音界增寬。 升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：右側(cè)第1.2肋間增寬。 心包積液302021/7/20 星期二靴 型 心 和 梨 型 心3

8、12021/7/20 星期二心 包 積 液322021/7/20 星期二332021/7/20 星期二342021/7/20 星期二四.心臟聽診352021/7/20 星期二四.心臟聽診（難點(diǎn)?。?一) 心臟瓣膜聽診區(qū)(二) 聽診順序(三) 聽診內(nèi)容362021/7/20 星期二(一)心臟瓣膜聽診區(qū)1.定義:2.聽診區(qū): (5個(gè))二尖瓣區(qū)/M：心尖肺A瓣區(qū)/P：L2主A瓣區(qū)/A：R2主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3三尖瓣區(qū)/T：L4.5372021/7/20 星期二(二)聽診順序:逆時(shí)針順序 M P A E T (三)聽診內(nèi)容:二率/律、四音6項(xiàng) 心率 心律 心音 額外心音 雜音心包摩擦音3820

9、21/7/20 星期二1.心率：心搏次數(shù)/min。 成人：60-100次/ min。 3歲 :100次/ min 異常： 成人: 100次/ min 嬰幼兒: 150次/ min心動(dòng)過緩：60 次/ min 正常心動(dòng)過速392021/7/20 星期二2.心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常人:基本規(guī)則。 吸氣 心率增快 呼氣 減慢。最常見的心律失常：期前收縮：規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一 長間歇。心房顫動(dòng):心律絕對(duì)不齊,S1強(qiáng)弱不等、 短絀脈.見于:MS,高血壓,CHD,甲亢.竇性心律不齊:青年人402021/7/20 星期二3.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4） 4個(gè)心音產(chǎn)生機(jī)制及標(biāo)

10、志意義 S1和S2鑒別 S1音調(diào)較S2低,時(shí)限較長,心尖區(qū)最響; S2時(shí)限較短,心底較響 S1 S2 S1 S1與心尖和頸A的向外搏動(dòng)同步 心尖難區(qū)分時(shí),先聽心底再移向心尖.412021/7/20 星期二3.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4）心音的改變及臨床意義: 高熱,貧血,甲亢 大炮音:完全房室阻滯S1 : MI,心肌炎,心肌病,心衰S1強(qiáng)弱不等:AF,完全房室阻滯S1 :422021/7/20 星期二3.心 音S2強(qiáng)度變化: 青少年P(guān)2 A2; 成年P(guān)2 A2 ; P2 A2 ; 老年P(guān)2 A2S2 高血壓 A2 MS,房缺,室缺 P2S2 :低血壓、AS、PS正常:432021/7/

11、20 星期二心音性質(zhì)的變化鐘擺律或胎心律：心肌嚴(yán)重病變 S1 ,失去原有性質(zhì),S2 , S1和S2相似 單音律.心率增快 收縮期與舒張期幾乎相等 聽診時(shí)似鐘擺聲。意義：病情重,大面積心梗和重癥心肌炎.442021/7/20 星期二MTAP心音的分裂定義：S1或S2兩個(gè)主要成分之間間距延長, 聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音.正常: T較M延遲關(guān)閉0.02-0.03S;P較A遲 0.03S,聽診時(shí)不易分辨.S1分裂: 心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲,三尖瓣明顯 遲于二尖瓣. 見于:完全右束支阻滯;肺動(dòng)脈高壓.452021/7/20 星期二APAPS2 分 裂1.生理性分裂2.通常分裂3.固定分裂4.逆分裂462

12、021/7/20 星期二S2 分 裂1)生理性分裂: 深吸氣末 胸腔負(fù)壓增大 右室回心量增多 右室排血時(shí)間延長 肺A瓣關(guān)閉遲于主A瓣.青少年常見.2)通常分裂:最常見.完全右束支阻滯、PS、MS.MI,室間隔缺損:左室射血時(shí)間減少 主A瓣提前關(guān)閉472021/7/20 星期二S2 分 裂3)固定分裂: 指S2分裂不受吸氣和呼氣影響,兩個(gè)成分時(shí)距較固定.見于:先天性房缺.4)反常分裂(逆分裂): 主A瓣關(guān)閉遲于肺A瓣,吸氣時(shí)分裂變窄,呼氣時(shí)變寬.見于:完全左束支阻滯,AS,重度高血壓.482021/7/20 星期二492021/7/20 星期二4.額外心音定義：指正常心音之外聽到的附加心音，與心

13、臟雜音不同，多病理性的。 (1)舒張期額外心音：在S2之后，與S1、S2組成 奔馬律、開瓣音、 心包叩擊音、腫瘤撲落音 (2)收縮期額外心音：出現(xiàn)在S1之后 收縮早期噴射音 收縮中晚期喀喇音 人工瓣膜音 人工起搏音(3)醫(yī)源性額外心音三音律502021/7/20 星期二額外心音病理性第三心音第四心音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律收縮期舒張期喀喇音512021/7/20 星期二舒張期額外心音1.奔馬律:概念:于S2之后額外心音,心率快時(shí)與原有S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲.臨床意義:心肌嚴(yán)重?fù)p害 舒張?jiān)缙诒捡R律:S1S2病理 性S3(最常見) 舒張晚期奔馬律:S4S1S2種類522021/7/20

14、 星期二奔馬律(gallop rhythm)：S1S2S1S2S3奔馬律S4奔馬律532021/7/20 星期二舒張?jiān)缙诒捡R律:S1S2病理性S3機(jī)制:V舒張期負(fù)荷 ,心肌張力和順應(yīng)性 心室舒張時(shí)血液充盈 室壁振動(dòng).分類 左室奔馬律:占多數(shù)(心尖區(qū)) 右室奔馬律(劍下或胸骨右緣)聽診特點(diǎn):調(diào)低,響弱,于S2之后,似馬跑聲.與生理性S3區(qū)別:見于兒童,心率不快時(shí).意義:嚴(yán)重心衰、心梗、心肌病542021/7/20 星期二舒張晚期奔馬律: 增強(qiáng)的S4S1S2機(jī)制:心室舒張末期壓力 順應(yīng)性 心房克服心室阻力而加強(qiáng)收縮 異常心房音.聽診部位:心尖內(nèi)側(cè).意義:阻力負(fù)荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD

15、)重疊奔馬律(四音率):舒張?jiān)纭⑼砥诒捡R律重疊出現(xiàn).見于心肌病,心衰.552021/7/20 星期二重疊性奔馬律(summation gallop)S1S2S3S4S1S2演示562021/7/20 星期二舒張期額外心音開瓣音:二尖瓣開放拍擊音.聽診特點(diǎn):心尖內(nèi)側(cè),S2后0.07S,調(diào)高, 短促,響亮,清脆,呈拍擊樣.發(fā)生機(jī)制:MS時(shí),舒張?jiān)缙谘喝胱笫?彈性 好的瓣葉迅速開放后又突然停止.臨床意義:二尖瓣瓣葉彈性、活動(dòng)尚好. 是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥參考條件.572021/7/20 星期二舒張期額外心音心包叩擊音:機(jī)制:心包增厚致心室舒張過程被迫驟然停止,室壁振動(dòng).聽診部位:胸骨下段左緣.聽診特

16、點(diǎn):S2后0.09-0.12S,較響而短促.臨床意義:縮窄性心包炎582021/7/20 星期二舒張期額外心音腫瘤撲落音:機(jī)制:黏液瘤在舒張期隨血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然緊張振動(dòng).聽診部位:心尖或L3/4.聽診特點(diǎn):S2后0.08-0.12S,隨體位改變.臨床意義:左房黏液瘤.592021/7/20 星期二收縮期額外心音(1)收縮早期噴射音/喀喇音 擴(kuò)大的肺A或主A在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)； 肺A、主A阻力增高下半月瓣葉用力開啟; 狹窄的半月瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng).聽診: 爆裂音，高調(diào)短促清脆， S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸氣減弱. 肺A收縮期噴射音:肺A高壓、

17、擴(kuò)張;PS,房室缺 主A收縮期噴射音:高血壓,A瘤,AS,AI等機(jī)制種類602021/7/20 星期二收縮期額外心音(2)收縮中晚期喀喇音聽診特點(diǎn):短促清脆,如關(guān)門落鎖Ka-Ta樣音.中期0.08S;晚期過0.08S.心尖內(nèi)側(cè)清,隨體位變.機(jī)制:房室瓣(多二尖瓣),在收縮中晚期脫入左房,引起張帆樣音響.見于二尖瓣脫垂.臨床意義:二尖瓣脫垂致MI,可伴收縮晚期雜音 收縮中晚期喀喇音 收縮晚期雜音.二尖瓣脫垂綜合征612021/7/20 星期二收縮期額外心音又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。S1S1雜音S2雜音S2622021/7/20 星期二632021/7/20 星期二6420

18、21/7/20 星期二5.心臟雜音652021/7/20 星期二復(fù)習(xí)：心臟血液動(dòng)力學(xué)左心室 主A ；右心室 肺A 左心房 左心室；右心房 右心室 血液 左房 左室 主動(dòng)脈 全身各器官 上下腔靜脈 右心房 右心室 肺動(dòng)脈 肺毛細(xì)血管 肺靜脈 左心房 主A瓣肺A瓣二尖瓣三尖瓣662021/7/20 星期二5.心臟雜音(1)定義：在心音和額外心音之外,心臟收縮和舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流 室壁瓣膜或血管壁振動(dòng) 異常聲音.(2)機(jī)制: 血流加速 瓣膜口狹窄 異常血流通道 瓣膜關(guān)閉不全 心腔異常結(jié)構(gòu) 大血管瘤樣擴(kuò)張672021/7/20 星期二682021/7/20 星期二5.心臟雜音(3)雜音特

19、性和聽診要點(diǎn):最響部位和傳導(dǎo)方向時(shí)期:收縮期,舒張期,連續(xù)性,雙期雜音.性質(zhì)強(qiáng)度和形態(tài)體位,呼吸及運(yùn)動(dòng)的影響692021/7/20 星期二(1)雜音的最響部位某瓣膜聽診區(qū)最響,提示該瓣膜有病變.心尖區(qū) 二尖瓣病變;L2R2 主肺A瓣 L34 室缺;L2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 MI:左腋下 AS:頸部 MS:局限,不傳導(dǎo)(2)雜音的傳導(dǎo)方向雜音聽診要點(diǎn):702021/7/20 星期二(3)心動(dòng)周期中的時(shí)期收縮期:早,中,晚,全期.器質(zhì)性和功能性. MI:全收縮期雜音,遮蓋S1. 舒張期:早、中、晚、全期.多器質(zhì)性 MS:舒張中、晚期雜音.連續(xù)性:雙期、性質(zhì)一致.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。雙期性:性質(zhì)不同的雜音,不連

20、續(xù).MI并MS雜音聽診要點(diǎn):712021/7/20 星期二雜音聽診要點(diǎn):(4)雜音性質(zhì):音調(diào) 柔和:功能性 粗糙:器質(zhì)性音色:吹風(fēng)樣,隆隆樣,機(jī)器樣,嘆氣 MS:心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 MI:心尖粗糙吹風(fēng)樣全收縮期雜音 AI:A2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音722021/7/20 星期二雜音聽診要點(diǎn)(5)強(qiáng)度與形態(tài):Levine分級(jí),6級(jí). 遞增型:MS ;遞減型:AI;遞增遞減型:AS連續(xù)型:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;一貫型:MI732021/7/20 星期二雜音聽診要點(diǎn)(6)體位,呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 左側(cè)臥位:MS 前傾坐位:AI 仰臥位:MI,TI,PI 迅速改變體位:臥位 立位 回心血 MI,TI,

21、PI,AI雜音減輕;肥厚心肌病雜音增強(qiáng).呼吸:吸氣 右心相關(guān)雜音 ;Valsalva運(yùn)動(dòng):心率增快,心搏量增多,雜音增強(qiáng).體位742021/7/20 星期二功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處有器質(zhì)性病變。相對(duì)性雜音：在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對(duì)性雜音。 三者鑒別點(diǎn)見（P139P140)752021/7/20 星期二二個(gè)相對(duì)性雜音Graham-Steells murmur各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mi

22、tral stenosis 、肺動(dòng)脈高壓。Austin-Flints murmur在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。762021/7/20 星期二收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動(dòng)脈瓣區(qū)無有有肺動(dòng)脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無772021/7/20 星期二舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動(dòng)脈瓣區(qū)無有無肺動(dòng)脈瓣區(qū)無少見Graham-Steell連續(xù)性胸骨左緣2 肋間無機(jī)器樣無782021/7/20 星期二遞減型雜音返回形態(tài)792021/7/20 星期二遞增型雜音返回時(shí)期返回形態(tài)802021/7/20 星期二連續(xù)型雜音返回時(shí)期返回形態(tài)812021/7/20 星期二嘆氣樣雜音返回時(shí)期822021/7/20 星期二遞增遞減型雜音返回時(shí)期返回形態(tài)832021/7/20 星期二心臟雜音的臨床意義部位 器質(zhì)性：產(chǎn)生雜音部位有器質(zhì)性病變。 功能性: 生理性，全身疾病，相對(duì)性臨床意義 病理性 生理性:收縮期,心臟不大,柔和吹風(fēng), 無震顫生理性與病理性雜音的鑒別P155二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音