先天性主-肺動(dòng)脈間隔缺損的外科治療

1、先天性主-肺動(dòng)脈間隔缺損的外科治療題目天大了，可以寫本書了，斟酌文字修改！比如：患者年齡段的限制，等劉 建，馬瑞彥，陳 林，王學(xué)峰，肖穎彬（郵政編碼 城市，單位具體到科室）摘要目的患者年齡段的限制，等 回顧性總結(jié)我科2002年8月至2013年5月收治11例先天性主-肺動(dòng)脈間隔缺損（，英文全稱？APSD）的診斷及外科治療經(jīng)驗(yàn)及療效。方法所寫的內(nèi)容都不是方法的內(nèi)容呀！如果你的目的是“總結(jié)診斷及外科治療經(jīng)驗(yàn)”，那么這些內(nèi)容應(yīng)該多是結(jié)果內(nèi)容！注意行文的邏輯性！ 本組患者共11例，均為男性，平均年齡6.91 歲（2-14歲）按Mori分型，其中型4例，型4例，型3例，其中5例合并其他心臟畸形，1例繼發(fā)感

2、染性心內(nèi)膜炎，術(shù)前確診9例，漏診2例，均采用胸骨正中切口，9例患者在中度低溫體外循環(huán)下完成手術(shù)，2例患者采用常溫非體外循環(huán)下經(jīng)主肺動(dòng)脈間隔缺損外游離結(jié)扎。 結(jié)果 按照編輯對(duì)方法的修改斟酌結(jié)果部分文字。 全組術(shù)后無早期死亡病例，晚期死亡1例（嚴(yán)重肺部感染及DIC），10例患者術(shù)后門診隨訪1-10年，癥狀均明顯緩解，復(fù)查心臟超聲均未見主動(dòng)脈動(dòng)脈間隔殘余漏。結(jié)論太羅嗦了，請(qǐng)用一句話概括本文的核心結(jié)論。 APSD是一種少見的先天性心臟病，術(shù)前仔細(xì)的超聲檢查，結(jié)合多排CT或者升主動(dòng)脈造影對(duì)本病正確的術(shù)前診斷至關(guān)重要；是否合并復(fù)雜的心臟大血管畸形與本病的治療效果密切相關(guān)，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象的防治可進(jìn)

3、一步降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵詞 主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔缺損；先天性； 外科治療Surgical treatment of aortopulmonary septal defect 對(duì)照中文修改LIU Jian，MA Ruiyan，CHEN Lin，et al.寫全！Department of cadiac surgery，Xinqiao Hospital，Third Military Medical Univercity，Chongqing，400037 China. Abstract 1、1例死亡病例在中文摘要中應(yīng)用體現(xiàn)；2、英文摘要語法、措辭需要大力修改；內(nèi)容根據(jù)編輯指示修改后的中文摘要修改；O

4、bjective：To review the experience of diagnosis and surgical treatment of aortopulmonary septal defect （APSD） in our department. Methods：eleven patients with APSD， mean aged 6.91 years（ranged from 2 years to 13 years）， underwent operative repair from August 2002 to May 2013. According to Mori classif

5、ication system ，type I APSD was present on 4 patients， whereas type I and III were found in 4 and 3， respectively .Five patients were associated with other cardiac defects， whereas 1 case of infective endocarditis with secondary infection. Correct diagnosis of APSD was made in 9 cases before operati

6、on and 2 were misdiagnosed. All patients underwent surgical repair using median sternotomy， cardiopulmonary bypass at moderate hypothermic temperatures was used in 9 cases and three patients underwent ligation without cardiopulmonary bypass. Results： There were no early deaths and 1 patient was died

7、 28 days after operation because of Severe pulmonary infection and DIC.Range of follow-up was from 1 to 10 years. All 10 surviving operated patients are asymptomatic， with no residual defects by echocardiography. Conclusions： APSD is a rare anomaly in all congenital heart disease， using ultrasound c

8、arefully before operation， combined with 64-slice multidetector CT angiography or ascending aortic angiography is essential to the disease in the correct preoperative diagnosis； Associated complex cardiovascular anomalies are closely related with operative mortality.The prevention of pulmonary hyper

9、tensive crisis is very important in postoperative period.Key words aortopulmonary septal defect；congenital； surgical treatment 主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損最早在1830年由Elliotson在一次尸檢中發(fā)現(xiàn)，是一種極為少見的心血管畸形，表現(xiàn)為升主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間存在異常交通，但具有兩組獨(dú)立的半月瓣，占先天性心臟病的0.03%-1%1，自2002年至2013年，我科共手術(shù)治療11例此類患者，治療效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：請(qǐng)按照“本研究的學(xué)科大背景本研究（分支）小環(huán)境本研究要達(dá)

10、到什么目的、解決什么問題”這樣的內(nèi)容和邏輯撰寫前言，請(qǐng)修改前言請(qǐng)適當(dāng)引用參考文獻(xiàn)，用以佐證研究背景1資料與方法1.1一般資料本組主肺動(dòng)脈間隔缺損患者共11例，均為男性，平均年齡6.91 歲（2-14歲）。其中9例患者因呼吸道反復(fù)感染及發(fā)育遲緩就診，另兩例患者發(fā)育及活動(dòng)量正常，僅于參加體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。體檢時(shí)患兒常表現(xiàn)為左心前區(qū)隆起，P2不同程度增強(qiáng)或亢進(jìn)，4例患兒股動(dòng)脈槍擊音陽性，8例患兒在胸骨左緣3肋間聞收縮期雜音，3例患兒表現(xiàn)為雙期連續(xù)性雜音；胸部X線片示雙肺血增多、肺動(dòng)脈段不同程度突出，主動(dòng)脈結(jié)小，左室、左房明顯擴(kuò)大或全心擴(kuò)大。心電圖表現(xiàn)與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似，表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動(dòng)

11、圖提示主-肺動(dòng)脈間隔有缺損，彩色多普勒可呈現(xiàn)左向右分流或者雙向分流，有診斷價(jià)值。部分病例需借助心臟64排CT血管造影明確診斷（圖1）。分類采用Mori分型：I型4例，II型4例，III型3例2（圖2）。合并心內(nèi)畸形為：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，主動(dòng)脈弓離斷1例，主動(dòng)脈瓣下隔膜樣狹窄1例，右室流出道狹窄1例，房間隔缺損1例，室間隔缺損2例。另有1例患者繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。 1.2手術(shù)方法注意行文的思路與邏輯，圍繞題目，那些作為方法、哪些作為結(jié)果，請(qǐng)重新厘清！全部患者均采用胸骨正中切口，9例患者在中度低溫體外循環(huán)下完成手術(shù)，2例患者因?qū)儆趩渭児苄洼^小缺損采用常溫非體外循環(huán)下經(jīng)主肺動(dòng)脈間隔缺損外游離結(jié)扎，體

12、外循環(huán)的建立均在間隔缺損以遠(yuǎn)的升主動(dòng)脈心包反折處插管，體外循環(huán)開始后阻斷左、右肺動(dòng)脈或用手指壓捏缺損通道，以防大量血液至肺而發(fā)生灌注肺。經(jīng)主動(dòng)脈根部直接或經(jīng)冠狀靜脈竇插管逆行灌注冷血混合晶體停跳液，如采用經(jīng)主動(dòng)脈切口修補(bǔ)，可于切開主動(dòng)脈前壁后經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接灌注。顯露主肺動(dòng)脈間隔缺損，主要采用經(jīng)主動(dòng)脈前壁或肺動(dòng)脈前壁切開的途徑，通過前者完成3例（均為III型主肺動(dòng)脈間隔缺損），經(jīng)后者完成4例（為I型或II主肺動(dòng)脈間隔缺損）。我們?cè)鴳?yīng)用各種修補(bǔ)材料如單純滌綸補(bǔ)片（4例）、自體心包加滌綸補(bǔ)片（1例）、牛心包加滌綸補(bǔ)片（1例）、自體心包補(bǔ)片（1例）、直接結(jié)扎（4 例）?？p合方法方面：采用滌綸補(bǔ)片或

13、滌綸心包補(bǔ)片的6例患者，均采用412雙頭針帶墊片水平褥式帶墊片間斷縫合，采用心包補(bǔ)片的患者，我們采用4-0 prolene線連續(xù)縫合。4例主肺動(dòng)脈間隔缺損結(jié)扎術(shù)，均因病例的間隔缺損較細(xì)或較長(zhǎng)，易于游離和結(jié)扎3。合并其他簡(jiǎn)單心臟大血管畸形者，予以一期矯治，其中右心室流出道疏通1例，主動(dòng)脈瓣下隔膜切除1例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1例，室間隔缺損修補(bǔ)2例，房間隔缺損修補(bǔ)1例。A：？；B：？圖1 *此圖作為方法還是結(jié)果，請(qǐng)斟酌！總題目和分圖題缺乏自明性，二者必須兼?zhèn)溲芯繉?duì)象（什么疾病的人或動(dòng)物）、研究條件（用什么儀器，研究要達(dá)到什么目的）、探查部位、時(shí)相點(diǎn)、結(jié)果效應(yīng)等基本因素?？倛D題：采用名詞性定中短語的語法

14、結(jié)構(gòu)，中心語由 “所觀察的具體指標(biāo)” 以名詞形式充當(dāng)，定語從研究對(duì)象、實(shí)（試）驗(yàn)條件、分組情況、時(shí)相點(diǎn)等各個(gè)方面對(duì)中心語加以修飾或限定。分圖題：主要簡(jiǎn)單說明部位或截面等A：？；B：？；C：？圖2 *示意圖按照?qǐng)D1格式修改圖1，并考慮圖2的出處！本組1例患者合并主動(dòng)脈弓中斷，為III型主肺動(dòng)脈間隔缺損，術(shù)中探查見主動(dòng)脈后壁與肺動(dòng)脈前壁間大缺損，降主動(dòng)脈開口于主肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈，術(shù)中采用經(jīng)升主動(dòng)脈切口直接降主動(dòng)脈開口插管保證下半身血供，采用滌綸補(bǔ)片在主動(dòng)脈后壁構(gòu)建成“隧道”，經(jīng)主肺動(dòng)脈間隔缺損連接右肺動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈。將左肺動(dòng)脈隔入肺動(dòng)脈側(cè)，降主動(dòng)脈隔入主動(dòng)脈側(cè)。這些都應(yīng)為結(jié)果內(nèi)容！2

15、 結(jié)果斟酌、修改心內(nèi)畸形矯治完畢后所有患者均順利脫離體外循環(huán)并安返ICU，平均體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間98.36min（0-276min），平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間68.64min（0-222min），術(shù)后早期無低心排綜合征發(fā)生。術(shù)后平均機(jī)械輔助呼吸時(shí)間為37.36h（5-240h），10例痊愈，其中合并肺部并發(fā)癥者1例。1例死亡。10例痊愈出院的患者經(jīng)平均5.35年（1.5-11年）的隨訪，患者均能從事正常活動(dòng)及學(xué)習(xí)，無明顯自覺癥狀，心臟雜音消失，心臟超聲示心腔縮小至接近或完全正常水平，異常分流消失，無殘余瘺發(fā)生。死亡1例患者合并主動(dòng)脈弓離斷，術(shù)后第28日死于繼發(fā)的肺部感染及DIC。3討論主肺動(dòng)脈間隔缺損

16、是四種間隔缺損（另三種為房間隔、室間隔、房室隔）中最少見的一種，主要是由于胚胎早期動(dòng)脈干間隔發(fā)育不全，不能將動(dòng)脈干完全分隔為主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，但兩組半月瓣正常 4。其左向右分流量大，肺動(dòng)脈血流明顯增多，早期即可產(chǎn)生動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓和充血性心力衰竭，且因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的肺血管病理改變進(jìn)展較快，直至發(fā)展為艾森曼格綜合征。因此，如果明確診斷，即應(yīng)盡早手術(shù)治療。根據(jù)缺損大小及距離半月瓣的距離，該病分型方法有很多種，本文主要依靠缺損的位置而分為三型2（Mori分型）即I型，主-肺動(dòng)脈近端間隔缺損，相當(dāng)于半月瓣緊上方位置，升主動(dòng)脈左側(cè)壁與主肺動(dòng)脈交通；II型，主-肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端間隔缺損，缺損位于升主動(dòng)脈后壁與主

17、肺動(dòng)脈和右肺動(dòng)脈融合部位，或直接開口于右肺動(dòng)脈內(nèi)。III型，主-肺動(dòng)脈間隔完全缺損，此類缺損可以理解為缺損位于升主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈間，同時(shí)右肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈右后壁。缺損大小差別較大，可從數(shù)mm至6cm。一般為10-30mm。主肺動(dòng)脈間隔缺損易出現(xiàn)誤診漏診，本組11例中，誤診者0例，漏診2例。最常誤診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，此外，主動(dòng)脈竇瘤破裂、室缺伴肺動(dòng)脈高壓、室缺合并主動(dòng)脈瓣脫垂、冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺等疾病也應(yīng)仔細(xì)鑒別。超聲科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，超聲檢查在肺動(dòng)脈內(nèi)探及雙期血流信號(hào)，如未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管或血流信號(hào)位置低接近肺動(dòng)脈瓣水平，應(yīng)想到本病可能。心臟及大血管64排CT造影檢查對(duì)明確診斷具有重要

18、意義，已可以替代升主動(dòng)脈造影這一有創(chuàng)檢查，不僅可顯示缺損位置、大小，還可明確缺損與冠狀動(dòng)脈開口關(guān)系，是否合并主動(dòng)脈弓離斷等復(fù)雜心臟畸形，建議所有初診為APSD患者均應(yīng)常規(guī)行進(jìn)一步CT造影檢查5。通過切開主動(dòng)脈前壁進(jìn)行修補(bǔ)間隔缺損的途徑顯露較好，操作時(shí)不易損傷冠狀動(dòng)脈開口及主動(dòng)脈瓣，本組有3例患者采用。經(jīng)肺動(dòng)脈前壁切開進(jìn)行修補(bǔ)的方法（本組4例經(jīng)此途徑操作）主要適用于缺損較小、無嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓且肺動(dòng)脈無明顯擴(kuò)張者，肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者慎用，因此類患者肺動(dòng)脈壁薄，特別是在縫合后易出現(xiàn)撕脫及肺動(dòng)脈切口出血，較大的I型缺損及III型缺損患者也不應(yīng)采用這種路徑，因縫合時(shí)易損傷冠狀動(dòng)脈開口及主動(dòng)脈竇

19、部。如果間隔缺損形成的通道較長(zhǎng)，直徑較小，也可采用在并行循環(huán)或非體外循環(huán)下鈍性分離予以結(jié)扎的方法。無論采用何種方式，避免損傷冠狀動(dòng)脈開口及影響兩組動(dòng)脈瓣的功能是關(guān)鍵。補(bǔ)片不宜過大，以免突入肺動(dòng)脈側(cè)阻礙肺動(dòng)脈血流，造成繼發(fā)性肺動(dòng)脈狹窄。其他單位有報(bào)道經(jīng)缺損前壁徑路修補(bǔ)的方法，與經(jīng)主動(dòng)脈徑路類似，本組病例未采用。手術(shù)死亡率與合并心臟畸形密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道稱合并簡(jiǎn)單畸形不增加死亡率，合并復(fù)雜心內(nèi)畸形死亡率高達(dá)16.7-50% 6。特別是合并主動(dòng)脈弓中斷的患者，病情危重且手術(shù)復(fù)雜，根治術(shù)死亡率較高，本組中1例在術(shù)后死亡。該例死亡患者術(shù)前超聲提示主肺動(dòng)脈間隔缺損，但未行進(jìn)一步檢查（64排CT血管造影）明

20、確有無合并其他心血管畸形，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷，體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，最后死于DIC。另術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后易出現(xiàn)低心排，惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者呼吸系統(tǒng)的管理及治療，并合理應(yīng)用血管活性藥物和血管擴(kuò)張劑7。 此外，本文報(bào)道的11例患者均為男性，與其它作者報(bào)道的男女比例有很大差別89，可能與西南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及鄉(xiāng)村重男輕女思想有關(guān)，患同一類疾病的女性患者未受到足夠重視及系統(tǒng)的診治。綜上所述，早期準(zhǔn)確的診斷（包括對(duì)合并畸形的認(rèn)識(shí)、肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力的評(píng)價(jià)），制定完善合理的外科矯治計(jì)劃，術(shù)前控制好心衰及肺部感染，術(shù)后積極處理相關(guān)并

21、發(fā)癥是主肺動(dòng)脈間隔缺損外科治療的關(guān)鍵1011。 參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)陳舊，注意太過陳舊的參考文獻(xiàn)不宜引用。引用近35年的文獻(xiàn)在80%以上，請(qǐng)更換或刪減；參考文獻(xiàn)全部缺少M(fèi) 或 J 標(biāo)示；部分文獻(xiàn)缺漏期號(hào)；部分作者姓名錄入有誤；修改后的參考文獻(xiàn)不能少于15篇； 文章中有引用參考文獻(xiàn)的作者名字出現(xiàn)的地方，名字后面必須見到上標(biāo)方括號(hào)“ ”文獻(xiàn)析出；參考文獻(xiàn)析出番號(hào)請(qǐng)用上標(biāo)方括號(hào)“ ”，全文注意替換；所有的文獻(xiàn)番號(hào)改成方括號(hào) ；參考文獻(xiàn)在文中析出請(qǐng)按照1、2、3、4、5、6順序依次出現(xiàn)；請(qǐng)按照文獻(xiàn)后邊提示的正規(guī)格式核實(shí)補(bǔ)充文獻(xiàn)。 1 Richardson JV， Doty DB， Rossi NP， e

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