最新糖尿病腎病防治專家共識

1、糖尿病腎病防治專家共識（2014版）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組 應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之 一，是目前引起終末期腎病（ESRD）的首要原因。早期診斷、預(yù)防與 延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì) 量具有重要意義.為規(guī)范糖尿病腎病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并 發(fā)癥學(xué)組組織國內(nèi)的內(nèi)分泌和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫斯沧R。一、糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷,以往用DN表示,2007年美國 腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡稱 NKF/KDGQIo該指南建議用DKD取代DN。

2、2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指由糖 尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60 mlminT1.73 m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持續(xù) 超過3個月。糖尿病性腎小球腎病專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引 起的腎小球病變.糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。腎臟病理被認(rèn)為是診斷 金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病主要引起腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底 膜增厚和K-W結(jié)節(jié)等，是病理診斷的主要依據(jù)。糖尿病還可引起腎小 管間質(zhì)、腎微血管病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動脈透 明變性或腎微血管硬化等，這些改變亦可由其他病因引起，在診斷時(shí)

3、 僅作為輔助指標(biāo)。目前糖尿病腎病臨床診斷的依據(jù)有尿白蛋白和糖尿病視網(wǎng)膜病變.糖 尿病腎病早期可表現(xiàn)為尿白蛋白陰性，癥狀不明顯，易被忽略，但目 前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測指標(biāo)。（一）糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)1.尿白蛋白:微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷 糖尿病腎病的主要依據(jù).其評價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。個體間UAE的差異 系數(shù)接近40%，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測方法方便，只需要檢測 單次隨機(jī)晨尿即可，故推薦使用ACR。尿白蛋白排泄異常的定義見表1，因尿白蛋白排泄受影響因素較多， 需在3-6個月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界

4、值，并且排除影 響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血 糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷.然而，尿白蛋白對 診斷2型糖尿病腎病的特異性不足，對預(yù)測病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限 性。長期觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有30% 45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄颍?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮?，該現(xiàn)象在2 型糖尿病患者中更為顯著。因此,尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長期隨訪、多次檢測，結(jié)果重 復(fù)時(shí)方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。表1尿HiEH排泄異常的定義尿白蛋白排泄單次樣本 ACRSg/g)24 h樣本24 h UAE(mg/24h)某時(shí)段樣本 iAE(|

5、jLg/niird正常1勺蛋白尿30303(X)30()20(注= ACR：尿白蛋，肌酊比值NAE；尿白蛋白排泄率2。糖尿病視網(wǎng)膜病變:糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生, 大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎 病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少，糖尿病視網(wǎng)膜病變 被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。2007年NKF指南薈萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者中，糖尿 病視網(wǎng)膜病變對糖尿病性腎小球腎病的陽性預(yù)測值為67%-100%，陰 性預(yù)測值為20%-84%,靈敏度為26%-85%,特異度為13%-100%;在微量 白蛋白尿者中，

6、陽性預(yù)測值為45%左右，但陰性預(yù)測值接近100%， 靈敏度為100%，特異度為46%-62%。Meta分析結(jié)果表明糖尿病視 網(wǎng)膜病變預(yù)測2型糖尿病腎病的靈敏度為065(95%CI：0.620.68)， 特異度為 0.75 (95%CI： 0。73-0。78),陽性預(yù)測值為 0.72(95%CI： 0.680.75)，陰性預(yù)測值為 0.69 (95%CI： 0。67-0。72)，提示 糖尿病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病腎病診斷和篩查的有用指標(biāo)。近來，發(fā)現(xiàn)一些因子對糖尿病腎病的診斷有價(jià)值，如轉(zhuǎn)化生長因子 B1（TGF-B1）、免疫球蛋白G（IgG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、細(xì)胞外 基質(zhì)（ECM）、腎損傷分子

7、1 （Kim-1）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì) 運(yùn)載蛋白（NGAL）。利用糖尿病腎病的患者血清蛋白質(zhì)指紋圖譜的比較中篩選到22個上 調(diào)、24個下調(diào)的蛋白質(zhì)或多肽，并建立診斷決策樹模型，盲法驗(yàn)證模 型的敏感性90。9%，特異性89。3%.上述檢測方法被認(rèn)為比微量白 蛋白尿能更早地發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，可能作為糖尿病腎病早期診斷的工 具，但其可靠性、特異性、敏感性仍需更多研究證實(shí)，目前尚未作為 診斷依據(jù)。（二）糖尿病腎病的篩查和腎功能評價(jià)腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR， 根據(jù)GFR和其他腎臟損傷證據(jù)可進(jìn)行慢性腎?。–KD）的分期（表2）。 橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者

8、無尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng) 存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病，GFR可作為糖 尿病腎病的診斷依據(jù)之一。GFR的評估方法分為外源性標(biāo)志物的腎清除率測定法（如同位素稀釋 質(zhì)譜法）和內(nèi)源性標(biāo)志物估算法。后者更經(jīng)濟(jì)實(shí)用，更適合于臨床應(yīng) 用。估算GFR最常用的指標(biāo)是血清肌酐，基于血清肌酐的腎小球?yàn)V過 率的常用計(jì)算公式有CG （Cockcroft-Gault）公式和腎臟飲食修正公 式（MDRD），2009年又提出了 CKDEPI公式，被認(rèn)為比CG公式和MDRD公式能更準(zhǔn)確地估算2型糖尿病患者的GFR，但存在爭議.本共識 推薦使用2006年我國預(yù)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)協(xié)作組制定的適用于

9、中國人的改良MDRD公式：eGFR (mlmin11.73 m-2)=175X血清 肌酐(SCr)1 234 X年齡一0.179 (如果是女性X0。79)。表2慢性有病的腎功能分期分期特點(diǎn)描述Gf-R(rahmiTi_,U.73 in3)1期CFR增血或正常伴腎臟損傷GFR輕度降低伴腎60=的也臟損傷3aT jtflGFH輕中度降低45593 b港R中頁度降低30-444期GFR度降低15項(xiàng)5期腎衰竭或透析注:GFR：腎小球流過率；腎恥損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢有的異常血清肌本酐在估算GFR中存在靈敏度不足,受個體肌肉量、蛋白質(zhì)攝 入、體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血等因素干擾等局限性。近年來，胱抑

10、 素C (Cys C)被認(rèn)為在預(yù)測2型糖尿病腎病進(jìn)展為ESRD的作用上比 血清肌酐更好，CysC是由有核細(xì)胞以恒速產(chǎn)生的，可自由濾過，被 腎小管上皮細(xì)胞重吸收和細(xì)胞內(nèi)降解，但不會被腎小管上皮細(xì)胞分 泌，可更準(zhǔn)確地反映腎功能，但其檢測的準(zhǔn)確性尚未得到保障。一些 學(xué)者提出了基于Cys C的eGFR計(jì)算公式和CKD分期。目前有研究提 出，聯(lián)合使用血清肌酐與CysC公式比單獨(dú)使用基于其中一項(xiàng)指標(biāo)的 公式更好。由于尿白蛋白和GFR對糖尿病腎病的重要性，對這兩項(xiàng)的檢測是目前 糖尿病腎病的篩檢項(xiàng)目，一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢：（1） 所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時(shí)和1型糖尿病患者病程超過5年時(shí)每 年檢查

11、1次以評估UAE/AERo （2）所有成人糖尿病患者，不管UAE/AER 如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì)GFR。如果 有CKD,需進(jìn)行分期。（三）糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病的國外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國腎臟基金會（NKF）腎臟病預(yù)后質(zhì) 量倡議（K/DOQI）指南標(biāo)準(zhǔn)（2007年）和英國國民醫(yī)療服務(wù)（NHS）標(biāo) 準(zhǔn)（2010年）。我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本共識推 薦采用表3診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合任何一項(xiàng)者可考慮為糖尿病腎臟病變（適 用于1型及2型糖尿病）：曷 贛竦神毗松診斷掠庶.EIHTf娜也窟會童熬慎陸幌Eil瀏說螳門.花K邢羽聃竦上金？1.申.渣蒲以卜值何-北揮哥1任冒

12、肝捆偽由大限陶洋1天的!街南鋒鹿卜大位自置白域12）腐瞬枝檢阿版船哽墻撬冊閂由出?。ǖ谠诔赡暌孕∧墓栉鉘!的I 單狷中部現(xiàn)嫌防臼矗白服中華醫(yī)學(xué)告禁碓粹學(xué)并會街血驊?zhàn)B就命*洲匚作菲謨 Hj &貴白蚩立阿技，職犀位視附映啪變隔任伺-抓恒性件朋虬在N年L燈劃展房只俊的L部弟.曜種財(cái);應(yīng)加昂門弱白隰診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇 增多或有腎病綜合征；（4 ）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現(xiàn)；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB ）類藥

13、物開始治療后2-3個 月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%。根據(jù)NKFK/DOQI指南、NHS等標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)白蛋白尿是2型糖尿病腎 臟病變診斷的必要依據(jù)，但不能涵蓋正常白蛋白尿的糖尿病腎病，忽 略了 GFR的診斷價(jià)值?？紤]到ADA指南建議每年檢測CKD，本共識提 出糖尿病視網(wǎng)膜病變并CKD任何一期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免遺漏那些白蛋 白尿正常但eGFR下降的糖尿病腎病。（四）糖尿病腎病的臨床分期和病理分級1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點(diǎn)和演變過程， 將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期。I期：急性腎小球高濾過期，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增 加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大

14、；I期：正常白蛋白尿期，UAE正 常（20ug/min或30mg/24h）（如休息時(shí)），或呈間歇性微量白蛋白 尿（如運(yùn)動后、應(yīng)激狀態(tài)），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚； III期：早期糖尿病腎病期（UAE20200 ug/min 或 30300 mg/24h）， 以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，病理檢查腎小球基底膜（GBM）增厚 及系膜進(jìn)一步增寬；W期：臨床（顯性）糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性 白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如 腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰竭期.2型 糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標(biāo)準(zhǔn)分期。病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，

15、不能依據(jù)臨床病史排除 其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。2010年,腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標(biāo) 準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及 免疫熒光染色的改變對腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行分 級、分度。腎小球損傷分為4級：1級：GBM增厚；IIa級：輕度系 膜增生；IIb級：重度系膜增生；III級：一個以上結(jié)節(jié)性硬化（KW 結(jié)節(jié)）；W級:晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和 腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和大 血管硬化的程度評分。二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治分為三個階段。第一階段為糖尿病腎病

16、的預(yù)防，對 重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者， 采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā) 生。第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患 者,予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段 為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不 全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、 減少尿蛋白為主,還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。（一）生活方式指導(dǎo)改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動、戒酒、戒煙、控制體重，有利于 減緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎功能。近期研究證明控

17、制多種危險(xiǎn)因素 （降糖、降脂、降壓并注意生活干預(yù)后）糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰 竭的比例明顯下降，生存率明顯增加。1。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳水化 合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理.每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱 量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。高蛋白攝入（超過總熱量20%）與輕度 腎損傷糖尿病患者中腎功能的下降、糖尿病合并高血壓患者中微量白 蛋白尿的發(fā)展相關(guān)聯(lián)。因此糖尿病腎病患者格控制蛋白質(zhì)每日攝入 量，不超過總熱量的15%,微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在 0.8-1。0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.60.8 g。

18、有隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析表明，低蛋白飲食治療對蛋白尿的控制 有益，但對GFR或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）的改善無顯著作用。由于蛋 白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主, 可從家禽、魚、大豆及植物蛋白等中獲得。有研究表明，ARB/ACEI 類藥物在低鈉飲食下對糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯， 但在高鈉飲食下則可能存在危害，因此應(yīng)限制鈉鹽攝入，每日攝入量 控制在20002400mg，高血壓者可配合降壓藥物治療。尚無明確證 據(jù)表明富含纖維的蔬菜的攝入對糖尿病腎病有益。與執(zhí)業(yè)營養(yǎng)師一起 完成營養(yǎng)控制目標(biāo)，可改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。運(yùn)動：體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的

19、尿蛋白暫時(shí)升高,長期規(guī) 律的運(yùn)動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂 質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病 的發(fā)生發(fā)展。糖尿病控制和并發(fā)癥防治試驗(yàn)（DCCT）的回顧分析卻表明運(yùn)動對1型 糖尿病微血管病變的預(yù)后無改善作用，但無證據(jù)表明運(yùn)動帶來危害， 故仍建議1型糖尿病患者運(yùn)動.FinnDiane研究結(jié)果顯示，低頻率低強(qiáng) 度體育鍛煉的1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的比例更高。因此糖尿 病腎病患者運(yùn)動的頻率和強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到一定的要求?；颊呙恐軕?yīng)至少進(jìn) 行150 min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（運(yùn)動時(shí)心率達(dá)到最高值的50% -70%），每周至少運(yùn)動3 d，每周至少安排2

20、次對抗性訓(xùn)練。不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可因胰島素水平不足誘發(fā)酮癥，也可因過度耗能誘發(fā)低 血糖,因而運(yùn)動強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率、項(xiàng)目的選擇都要個體化，建 議糖尿病腎病患者在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運(yùn)動方案,或參加 運(yùn)動計(jì)劃，提高依從性，減少運(yùn)動不良后果的發(fā)生。對于進(jìn)展至ESRD 的糖尿病腎病患者，每周2-3次以上的有氧運(yùn)動、對抗性運(yùn)動有利于 控制血壓、減輕炎癥、改善生活質(zhì)量，但證據(jù)大多來自小樣本試驗(yàn)。3。戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素， 戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進(jìn)展的重要措 施。（二）控制血糖 DCCT及其后續(xù)的糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究(EDIC)、英國2

21、 型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美國退伍軍人合作研究(VAC)分別驗(yàn) 證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中,嚴(yán)格控制血糖可減少糖尿病 腎病的發(fā)生或延緩其病程進(jìn)展。1。血糖控制目標(biāo):糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。 血糖控制目標(biāo):糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過7%。對中老年患者， HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%9%。由于CKD患者的紅細(xì)胞 壽命縮短，HbAlc可能被低估。在CKD 45期的患者中，用果糖胺 或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠?？垢哐撬幬锏倪x擇:包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二 酮類、a一糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶W(DPP-4 )抑制劑、胰高血 糖

22、素樣肽1(GLP1)類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥 物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活 性代謝產(chǎn)物的清除減少，可引起低血糖等不良反應(yīng)，這些藥物在GFR 低于60 mlmin-11.73 m-2時(shí)需酌情減量或停藥(圖1)。雙胍類：目前，二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線 用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無效的2型糖尿病，尤其適 用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合用于1型和2型糖尿病。其主要藥理作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低 血糖,二甲雙胍可以使HbA1c降低1%-2%，并可減輕體重且不增加低 血糖風(fēng)險(xiǎn).UKPDS研究顯示，二甲雙胍可降低

23、伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病結(jié)果預(yù)防試驗(yàn)（ADOPT）研究顯 示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量白蛋白尿的進(jìn)展。二甲雙胍不經(jīng) 肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙 胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此二甲雙胍用于CKD 3a期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑量，eGFR50 mlmin-1173 m2的CKD患者時(shí)無需調(diào)整劑 量，當(dāng)GFR在30-50 mlmin1173 m-2時(shí)減量至50 mg每日1 次,GFR30 mlmin11.73 m2或透析的患者可減量至每日 25mg，但相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不豐富。沙格列汀和維格列汀可用于CKD 1-2期患者

24、，用于中重度腎功能不全患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，不推 薦用于35期患者，僅有利格列汀在CKD 4-5期時(shí)無需減量.胰島素:胰島素是糖尿病的基礎(chǔ)用藥，適用于1型糖尿病、有急 性并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥或處于應(yīng)激狀態(tài)或口服降糖藥物療效不佳或 有口服降糖藥禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)于嚴(yán)重胰腺疾病 的糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等.不良反應(yīng)主要有低血糖發(fā)作、體重增加、 治療初期的外周組織水腫、過敏反應(yīng)等。腎功能受損者胰島素的排泄 減少，故CKD 3期以上的患者胰島素用量需減少。(三)控制血壓血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血 管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功

25、能 的影響更加突出，收縮壓超過140 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的患者， 其腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓140 mmHg者每年腎功能 下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓 控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少 了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察也證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能 明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化 血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降20%-30%。血壓控制目標(biāo):糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg,對年 輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/

26、80 mmHg。降壓藥物的選擇:ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少 蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨 床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受 時(shí)以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平.ACEI或ARB 降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或祥利 尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥物。ACEI及ARB應(yīng)用于糖尿病腎病的一級預(yù)防治療存在爭議。一項(xiàng)臨床 試驗(yàn)研究將伴有高血壓的2型DM患者分為群多普利組、維拉帕米組、 群多普利聯(lián)合維拉帕米組及安慰劑組，發(fā)現(xiàn)群多普利組及群

27、多普利+ 維拉帕米組兩組患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)明顯延遲，提示ARB對2型 糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生可能具有一級預(yù)防作用.糖尿病視網(wǎng) 膜坎地沙坦臨床試驗(yàn)一腎臟研究和腎素-血管緊張素系統(tǒng)研究(RASS) 的結(jié)果卻表明ACEI或ARB改善微量白蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用并不 明顯.因此，本共識暫不推薦應(yīng)用該類藥物作為糖尿病腎病的一級預(yù)防。ACEI： ACEI主要藥理作用是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶，減少血管緊張素II的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌.在用藥過程中需要注意觀察患者腎功能及血鉀的變化，對伴有腎動脈 狹窄的患者要慎用或禁用。有報(bào)道顯示該藥物在妊娠早期可能對胎兒 有害(新生兒急性

28、腎損傷、肺毒性作用、先大心血管系統(tǒng)畸形、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)畸形、腎臟畸形、頭顱發(fā)育不全等).培噪普利在糖尿病及腎功能減退患者中無不良代謝作用，但在透析中可被清除，中重度腎功能損害患者應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率變化調(diào)整劑量，起始劑量2mg/d,最大劑量不超過8mg/d,在透析患者中培噪普利 清除率同腎功能正?；颊?卡托普利在腎功能嚴(yán)重減退患者中應(yīng)謹(jǐn)慎 使用.貝那普利的藥代動力學(xué)和生物利用度在輕中度腎功能不全中不受影 響，重度腎功能不全患者需減量，透析對貝那普利的濃度無影響，透 析后無需補(bǔ)充藥物。雷米普利在中度腎功能不全患者中需減量，且不能應(yīng)用于聚丙烯臘或 甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜或血液透析。福辛普利在腎功

29、能不全患者中應(yīng)減量或停藥，它在透析中不可清除， 但在高流量透析膜進(jìn)行血液透析時(shí)較易引起類過敏反應(yīng).賴諾普利在嚴(yán)重的腎功能不全患者中半衰期可達(dá)40 h以上，可在體 內(nèi)發(fā)生蓄積，蓄積的原藥可在透析中去除.ARB:ARB通過雙重方式降低血壓:其一是阻斷血管緊張素II (Ang II)與血管緊張素III型受體(AT1R)結(jié)合，從而直接或間接抑制血管 收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是 促使AngI與AT2R結(jié)合，使血管舒張，抑制細(xì)胞分化生長，抑制鈉 水重吸收和交感神經(jīng)活性。氯沙坦在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，纈沙坦在腎功能減退的大 部分患者中都無需調(diào)整用藥，但在嚴(yán)重腎功能不

30、全患者中用藥經(jīng)驗(yàn)不 足，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥.替米沙坦及坎地沙坦在輕中度腎功能不全患者中無 需調(diào)整用量，重度腎功能不全患者禁用。厄貝沙坦在腎功能不全及血 液透析的患者中可能需要調(diào)整劑量。（3）CCB：非二氫毗啶類鈣拮抗劑地爾硫唑和維拉帕米能夠減少蛋白 尿；二氫毗啶類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量，改善Ccr和GFR; 可以抑制內(nèi)皮素對腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大。國際拜新同抗高血壓干預(yù)研究（INSIGHT）證明，與利尿劑相比，硝 苯地平胃腸控釋系統(tǒng)能顯著提高腎小球?yàn)V過率，保護(hù)腎功能。一般認(rèn) 為,CCB延緩高血壓患者的腎功能進(jìn)展的機(jī)制，主要是通過降低血壓 減輕了體循環(huán)對腎小球內(nèi)壓力的傳導(dǎo)，從而改善腎小球內(nèi)高濾

31、過、高 灌注狀態(tài)。在腎功能受損時(shí)，長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量，尤其適用于合并 冠心病、腎動脈狹窄、重度腎功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌 的患者.CCB是治療CKD合并高血壓最常用的選擇之一,但若尿蛋白持 續(xù)增多，需加用ACEI或ARB藥物才能達(dá)到保護(hù)腎功能的作用.有臨床研究表明，二氫毗啶類CCB氨氯地平聯(lián)合貝那普利在降低糖尿 病患者心血管事件及延緩腎病進(jìn)展方面優(yōu)于貝那普利與噻嗪類利尿 劑組合，非二氫毗啶CCB類藥物在降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平， 延緩腎病進(jìn)程方面明顯優(yōu)于ACEI及B受體阻滯劑，且不受血壓控制 的影響。利尿劑:60%90%糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或祥 利尿

32、劑.GUARD臨床研究表明ACEI與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥在降低患者尿蛋白水 平方面優(yōu)于ACEI與CCB組合。對收縮期高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合治療以 預(yù)防心血管事件(ACCOMPLISH)臨床研究的結(jié)果卻表明，在糖尿病高 血壓高?；颊咧?，ACEI與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥對減緩患者腎小球?yàn)V過 率下降的作用不及ACEI與CCB組合。雖然噻嗪類或祥利尿劑作為聯(lián)合用藥是否強(qiáng)于CCB存在爭議,多數(shù)糖 尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種 以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或祥利尿劑作為聯(lián)合用藥.氫氯噻 嗪促進(jìn)鉀鈉排泄，造成低鈉血癥時(shí)可引起反射性腎素和醛固酮分泌， 在無尿或腎功能損害患者的效果差

33、，大劑量使用易導(dǎo)致藥物蓄積，增 加毒性，故其慎用于該類患者，應(yīng)從小劑量每日25 mg開始.B受體阻滯劑：盡管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面較B 受體阻滯劑更有優(yōu)勢，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。UKPDS 研究亦認(rèn)為ACEI與B受體阻滯劑在降低2型糖尿病患者微血管和大 血管并發(fā)癥方面臨床價(jià)值相當(dāng)。B受體阻滯劑可作為降壓治療的聯(lián) 合用藥。第一類為非選擇性B受體阻滯劑,主要代表藥物是普萘洛爾，目前已 較少使用.第二類主要作用于B1受體，代表藥物有美托洛爾、比索 洛爾。美托洛爾主要經(jīng)肝臟代謝,5%以原型經(jīng)腎排泄，用于腎功能損 害者劑量無需調(diào)整。比索洛爾50%通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物然

34、后從腎臟排出，剩 余50%以原形藥的形式從腎臟排出,輕中度腎功能不全患者劑量不需 調(diào)整，當(dāng)GFR20 mlmin11.73 m2時(shí)每日劑量不超過10 mg, 腎透析患者使用經(jīng)驗(yàn)較少。第三類主要作用于B和al受體,代表藥 物有卡維地洛、拉貝洛爾。拉貝洛爾55%60%的原形藥物和代謝產(chǎn) 物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，應(yīng)慎用于腎功能不全 者.其他腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑：ACEI或ARB類藥物 可以降低患者血漿醛固酮水平，但有研究發(fā)現(xiàn)有40 %服用上述藥物的 患者其血漿醛固酮水平并未下降，反而升高到了其治療前的濃度水 平，稱之為“醛固酮逃避”現(xiàn)象，這可能與腎病進(jìn)展過程有關(guān)，具

35、體 機(jī)制尚不明確。早期一些短期臨床研究表明,ACEI/ARB與醛固酮受體拮抗劑(MRA) 聯(lián)合治療在降低1型DN患者尿白蛋白水平方面的益處，但是需要更 多臨床研究證實(shí)。賴諾普利聯(lián)合螺內(nèi)酯組與賴諾普利+安慰劑組患者 相比，其尿白蛋白水平明顯降低。因螺內(nèi)酯可使血鉀升高的風(fēng)險(xiǎn)增高， 應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血鉀.抑制糖尿病腎病患者體內(nèi)的腎素活性，可顯著降低其血壓和蛋白尿水 平。2型糖尿病患者中，腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合氯沙坦與單用氯沙 坦相比，尿蛋白更低.然而，近期一項(xiàng)在2型糖尿病患者中進(jìn)行的阿利 吉侖臨床試驗(yàn)卻因阿利吉侖與ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用所導(dǎo)致的嚴(yán)重不 良事件所終止，不良反應(yīng)包括腎功能衰竭、高血鉀及低

36、血壓等。因此 FDA仍將阿利吉侖禁用于已使用ACEI/ARB的糖尿病患者。（7）聯(lián)合用藥:糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時(shí)，可在ACEI/ARB 的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用。一些早期小型臨床研究結(jié)果表 明，ACEI聯(lián)合ARB在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率， 可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓。然 而，較新的研究表明ACEI與ARB聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，聯(lián) 合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD發(fā)生及死亡率方 面并無明顯差異。本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。如果已在聯(lián) 合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能.（四）

37、糾正脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低 密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還可以通過作用于腎小球系膜細(xì)胞上的 LDL受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎 小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全， 又會進(jìn)一步加重高脂血癥。因此，積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代 謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。血脂控制目標(biāo)值:糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C 3。38 mmol/L（ 130 mg/dl），甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200mg/dl）。治療目標(biāo)：LDLC水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病

38、將至1。86 mmol/L 以下），TG 降至 1。5 mmol/L 以下.降脂藥物的選擇:研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的 發(fā)生率和腎功能減退,建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥 物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時(shí)不良反應(yīng) 增加，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，往往需不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。 他汀類和貝特類聯(lián)用:混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo) 者，可考慮兩藥聯(lián)合治療.盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全 的（ACCORD已經(jīng)證明是安全的），但除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異 常，一般應(yīng)單藥治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合,但劑量應(yīng)小；兩

39、藥分開時(shí)間 服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。有以下特殊情況者慎用，包括老年、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退 等,并嚴(yán)密監(jiān)測和隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停藥。他汀類和依折麥布 聯(lián)用：單用他汀類調(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類和 依折麥布聯(lián)用?，F(xiàn)有證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用比單 獨(dú)增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）: 抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶，造成細(xì) 胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)， 因而使細(xì)胞LDLC受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)極低密度 脂蛋白（VLDL）殘粒或中間密度脂蛋白（IDL）和LDL-C的清除。 輕至中度腎功能患者無需調(diào)整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類的藥物用 量，但在重度腎功能不全（如Ccr30 ml/min）時(shí)需減量或禁用。腎 臟疾病不影響阿托伐他汀的血