醫(yī)學(xué)專題血脂異常防治指南

1、中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）12021/7/20 星期二中國成人血脂異常防治指南 前言1 血脂與脂蛋白2 血脂檢測項(xiàng)目3 血脂合適水平和異常切點(diǎn)4 血脂異常分類5 血脂異常篩查6 總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估7 血脂異常治療原則8 治療性生活方式改變9 調(diào)脂藥物治療10 血脂異常治療的其他措施 11 特殊人群的血脂異常治療22021/7/20 星期二前言近三十年來，我國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加2010 年-2030 年我國心血管病事件將增加 約920 萬兒童青少年高膽固醇血癥患病率也顯著升高未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)

2、將繼續(xù)加重以低密度脂蛋白膽固醇或 TC 升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥 樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）重要的危險(xiǎn)因素；降低 LDL-C 水平，可顯著減少 ASCVD 的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)有效控制血脂異常，對我國 ASCVD 防控具有重要意義我國成人血脂異?；颊叩闹獣月屎椭委熉嗜蕴幱谳^低水平，血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng)32021/7/20 星期二1 血脂與脂蛋白血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG） 和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在TG 是

3、甘油分子中的 3 個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝42021/7/20 星期二分類水合密度（g/mL）顆粒大小(nm)主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能乳糜微粒（CM）0.95080-500TGB48、A1、A2小腸合成將食物中的甘油三酯和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織極低密度脂蛋白（VLDL）0.950-1.00630-80TGB100、E、Cs肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)甘油三酯至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸中間密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30TG 、膽固醇B100、EVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL

4、前體，部分經(jīng)肝臟攝取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27膽固醇B100VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.2108-10磷脂，膽固醇A1、A2、Cs主要是肝臟和小腸合成促進(jìn)膽固醇從外周組織移去、轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL與冠心病負(fù)相關(guān)脂蛋白（a） LP(a)1.055-1.08526膽固醇B100、（a）肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物可能與冠心病相關(guān)脂蛋白的特性和功能52021/7/20 星期二2 血脂檢測和臨床意義基本項(xiàng)目 總膽固醇(TC) 甘油三酯(

5、TG) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 其他項(xiàng)目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 脂蛋白(a)Lp(a)62021/7/20 星期二3 血脂合適水平和異常切點(diǎn)血脂異常的主要危害是增加 ASCVD 的發(fā)病危險(xiǎn)。本指南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議（表 2）基于多項(xiàng)對不同血脂水平的中國人群 ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)的長期觀察性研究結(jié)果，包括不同血脂水平對研究人群 10 年和 20 年 ASCVD 累積發(fā)病危險(xiǎn)的獨(dú)立影響；也參考了國際范圍內(nèi)多部血脂相關(guān)指南對血脂成分合適水平的建議及其依據(jù) 需要強(qiáng)調(diào)的是，這些血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用

6、于 ASCVD 一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群72021/7/20 星期二中國 ASCVD 一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn) mmol/L (mg/dl) 分層 TC LDL-C HDL-C 非-HDL-C TG理想水平 2.6(100) 3.4(130)合適水平 5.2(200) 3.4(130) 4.1(160) 1.7(150)邊緣升高 5.2(200) 3.4(130) 4.1(160) 1.7(150) 且 6.2(240) 且 4.1(160) 且 4.9(190) 且2.3(200)升 高 6.2(240) 4.1(160) 4.9(190) 2.3(200) 降 低 1.0（40）

7、82021/7/20 星期二4 血脂異常分類血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG 水平升高，俗稱高脂血癥實(shí)際上血脂異常也泛指包括低 HDL-C 血癥在內(nèi)的各種血脂異常分類較繁雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種， 最實(shí)用的是臨床分類92021/7/20 星期二4 血脂異常分類病因分類 繼發(fā)性高脂血癥（肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病等） 原發(fā)性高脂血癥（單基因或多基因突變所致） 家族性高膽固醇血癥 臨床分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥102021/7/20 星期二 TC TG HDL-C 相當(dāng)于 WHO 表型 高膽固醇血癥

8、 增高 II a 高TG血癥 增高 混合型高脂血癥 低 HDL-C 血癥IV、I增高增高降低II b、III、IV、V血脂異常的臨床分類 從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異常可進(jìn)行簡易的臨床分類112021/7/20 星期二5 血脂異常篩查早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實(shí)施 ASCVD 防治措施的重要基礎(chǔ)人群既包括已經(jīng)患有 ASCVD 的人群，也包括尚未患有 ASCVD 的人群建議2040 歲成年人至少每 5 年測量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、 HDL-C 和 TG）；建議 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；ASCVD 患者及其高危人群，應(yīng)每 36 個(gè)月測定 1 次血

9、脂。因ASCVD 住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院 24 h 內(nèi)檢測血脂 122021/7/20 星期二血脂檢查的重點(diǎn)對象（1）有 ASCVD 病史者（2）存在多項(xiàng) ASCVD 危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群。（ 3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在 55 歲前或女性一級(jí)直系親屬在 65 歲前患缺血性心血管病 ），或有家族性高脂血癥患者（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者132021/7/20 星期二6 總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估依據(jù) ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按推薦的流程進(jìn)行對年

10、齡低于 55 歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險(xiǎn)142021/7/20 星期二個(gè)體發(fā)生 ASCVD 危險(xiǎn)的高低不僅取決于膽固醇水平高低，還取決于同時(shí)存在的 ASCVD 其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平ASCVD 總體危險(xiǎn)并不是膽固醇水平和其他危險(xiǎn)因素獨(dú)立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果評(píng)價(jià) ASCVD 總體危險(xiǎn)，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險(xiǎn)因素，制定出個(gè)體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者 ASCVD 總體危險(xiǎn)152021/7/20 星期二在進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，已診斷 ASCVD 者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危

11、人群：（1）LDL-C 4.9mmol/L （190 mg/dl）（2）1.8 mmol/L （70 mg/dl） LDL-C4.9mmol/L（190 mg/dl） 且年齡在 40 歲及以上的糖尿病患者符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD 危險(xiǎn)分層。162021/7/20 星期二172021/7/20 星期二7 血脂異常治療原則 1. 臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體 ASCVD 危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療 2. 將降低 LDL-C 水平作為防控 ASCVD 危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非-HDL-C 可作為次要干預(yù)靶點(diǎn) 3. 調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者 LDL-C1.8 m

12、mol/L；高危者 LDL-C2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C3.4 mmol/L182021/7/20 星期二4. LDL-C 基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C 至少降低 50%。極高?；颊?LDL-C 基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C 仍應(yīng)降低 30% 左右5. 臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。192021/7/20 星期二血脂異常治療1.調(diào)脂治療靶點(diǎn)【 LDL-C （首要）/ 非-HDL-C （次要）】2.調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定（準(zhǔn)確評(píng)估治療有效性，提高患者依從性）3

13、.調(diào)脂達(dá)標(biāo)值（危險(xiǎn) - 獲益程度+衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)） 危險(xiǎn)等級(jí) LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 極高危 3.4 mmol/L (130 mg/dl)3.4 mmol/L (130 mg/dl)4.1 mmol/L (160 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)1.8mmol/L (70 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)202021/7/20 星期二4.調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略 首選他汀類調(diào)脂藥物 目前尚無關(guān)于中國人群高強(qiáng)度他汀治療的安全性數(shù)據(jù) 起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，適當(dāng)調(diào)整劑量 若不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用5.其他血脂異常的干預(yù) 尚缺乏

14、相關(guān)臨床試驗(yàn)獲益的證據(jù)6.生活方式干預(yù)（飲食治療和改善生活方式）7.治療過程的監(jiān)測（長期堅(jiān)持，才能獲得良好的臨床益處）212021/7/20 星期二8 治療性生活方式改變1. 控制體重（BMI 20.023.9）2. 身體活動(dòng)（建議每周 57 天、每次 30 min 中等強(qiáng)度）3. 戒煙（戒煙門診、戒煙熱線咨詢以及藥物）4. 限制飲酒222021/7/20 星期二9 調(diào)脂藥物治療1. 主要降低膽固醇的藥物 抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，加速 LDL 分解代謝或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收 包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥（脂必泰、多廿烷醇）等 232021/7/20 星期二

15、（1）他汀類藥物 在人類 ASCVD 防治史上具有里程碑式的意義適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD 患者 242021/7/20 星期二（2）膽固醇吸收抑制劑：依折麥布（3）普羅布考：主要適用于高膽固醇血癥（4）膽酸螯合劑：與他汀類聯(lián)用可明顯提高調(diào)脂療效（5）其他調(diào)脂藥：脂必泰、多廿烷醇252021/7/20 星期二2.主要降低 TG 的藥物（1）貝特類：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特（2）煙酸類：Vitamin B3，人體必需維生素，大劑量使用（3）高純度魚油制劑：主要成分為-3 脂肪酸3.新型調(diào)脂藥物（1）微粒體 TG 轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑（2）載脂蛋白 B100 合成抑制（3）前蛋白

16、轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9kexin9 型（PCSK9） 抑制劑4.調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用（1）他汀與依折麥布（2）他汀與貝特（3）他汀與 PCSK9 抑制劑（4）他汀與 n-3 脂肪酸262021/7/20 星期二若TG僅輕、中度升高（2.3-5.6mmol/L），為了防控ASCVD危險(xiǎn)，雖然以降低LDL-C水平為主要目標(biāo)，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需達(dá)到基本目標(biāo)值。經(jīng)他汀類治療后，如非-HDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類等藥物。對于嚴(yán)重高TG患者（空腹TG5.7mmol/L），應(yīng)首先考慮使用降TG和VDLD-C的藥物（如貝特類、高純度魚油制劑或煙酸）272021/7/20 星期二

17、10 血脂異常治療的其他措施 （1）脂蛋白血漿置換 FH 和 HoFH 患者重要的輔助治療措施 價(jià)格昂貴，耗時(shí)及存在感染風(fēng)險(xiǎn)（2）肝移植和其他手術(shù)治療 可使 LDL-C 水平明顯改善，但有多種弊端，極少應(yīng)用 部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)并不推薦282021/7/20 星期二11 特殊人群的血脂異常治療1. 糖尿病糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常 調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn) 應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度確定LDL-C 目標(biāo)水平 。40 歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平應(yīng)控制在 2.6 mmol/L （100 mg/

18、dl）以下，保持 HDL-C 目標(biāo)值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上首選他汀類藥物治療，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用292021/7/20 星期二2. 高血壓高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)程度確定調(diào)脂目標(biāo)值調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出 因此，高血壓指南建議，中等危險(xiǎn)的高血壓患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療新近公布的 HOPE-3研究結(jié)果提示，對于中等危險(xiǎn)者，他汀類治療顯著降低總體人群的心血管事件；對于收縮壓 143.5 mmHg 的亞組人群，他汀與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使心血管危

19、險(xiǎn)下降更為顯著302021/7/20 星期二3. 代謝綜合征代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調(diào)節(jié)受損或糖尿?。?、高血壓以及血脂異常集結(jié)發(fā)病的臨床征候群罹患心血管病和 2 型糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加主要防治目標(biāo)是預(yù)防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，對已有 ASCVD 者要預(yù)防心血管事件再發(fā) 血脂代謝紊亂方面的治療目標(biāo)是LDL-C 2.6 mmol/L （100 mg/dl）、TG 1.7 mmol/L （150 mg/dl）、HDL-C 1.0 mmol/L （40 mg/dl） 312021/7/20 星期二4. 慢性腎臟疾?。–KD）CKD 常伴隨血脂代謝異常并促進(jìn) ASCVD 的發(fā)生在可耐受的前提下，推薦 CKD 患者應(yīng)接受他汀類治療推薦中等強(qiáng)度他汀類治療，必要時(shí)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）和血透患者，需仔細(xì)評(píng)估降膽固醇治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議藥物選擇和 LDL-C 目標(biāo)個(gè)體化。 CKD 患者是他汀類引起肌病的高危人群，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用 322021/7/20 星期二5. 家族性高膽固醇血癥（FH）常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙臨床表型分為純