齊魯醫(yī)學(xué)ICU-重度子癇的診治(肖雄云)

1、重度子癇前期的診治興義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 肖雄云 2021/10/23 星期六1 子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病范疇。 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。2021/10/23 星期六2子癇前期的處理治療原則:休息,鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿,密切監(jiān)測母胎狀態(tài),適時(shí)終止妊娠2021/10/23 星期六3重度標(biāo)準(zhǔn)：BP160/110mmHg或 尿蛋白2.0g/24hr 或2+ 24小時(shí)尿量400ml 血肌酐1.2mg/dl或較前升高 血小板100 x109/L 微血管溶血（LDH上升） 肝功能損害及/或黃疸，ALT或AST上升 急性發(fā)作性腎衰竭 肺水腫持續(xù)頭痛或其他腦或視覺障礙持續(xù)性

2、上腹不適2021/10/23 星期六4臨床表現(xiàn) 在典型表現(xiàn)高血壓、蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高與病情的嚴(yán)重程度平行，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂甚至腎功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋白5g/24h），低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L），高脂血癥（血清膽固醇7.77mmol/L),伴有水腫為特征的腎病綜合征。2021/10/23 星期六5重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥促進(jìn)腹水的形成，部分孕婦出現(xiàn)大量腹水，腹水量可達(dá)5000ml以上，嚴(yán)重影響孕婦呼吸及循環(huán)功能。合并胸腔積液則造成肺擴(kuò)張，通氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥。2021/10/23 星期六6 臨床特點(diǎn)并發(fā)心包

3、積液時(shí)心臟舒張受限，造成心輸出量減少，可誘發(fā)心功能不全并引起低排高阻性心臟病，出現(xiàn)急性左心功能不全及急性肺水腫。低蛋白血癥本身有助于肺水腫的形成，成為心衰難以糾正的原因之一。 72021/10/23 星期六7實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)、尿比重 尿比重1.20提示尿液濃縮，尿蛋白（+）（+），尿蛋白應(yīng)每日檢查。肝、腎功能檢查 24h尿蛋白定量 當(dāng)0.3g/天具有臨床診斷意義。優(yōu)點(diǎn)較經(jīng)濟(jì).2021/10/23 星期六8 目前治療子癇前期唯一有效的方法是終止妊娠。對晚發(fā)型重度子癇前期，胎兒已經(jīng)基本成熟或接近成熟，常毫不猶豫的終止妊娠。但對于早發(fā)型重度子癇前期，如何處理卻是臨床產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。2021/1

4、0/23 星期六9 妊娠36周后的重度子癇前期患者，控制病情的同時(shí)盡快終止妊娠。分娩方式根據(jù)宮頸成熟條件、病情程度及有無產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。2021/10/23 星期六10適用于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸條件成熟者。可先行人工破膜，羊水清者加用縮宮素靜脈滴注誘發(fā)宮縮。宮頸條件不成熟者須先促進(jìn)宮頸成熟，常用促成熟方法有藥物（前列腺素、縮宮素等）、物理方法（水囊、宮頸插管等）。 陰道分娩2021/10/23 星期六11適用于病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失敗；胎兒窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。麻醉常選用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過高，通常選用子宮下段橫切口。手術(shù)過程中注意監(jiān)測血壓

5、，防止血壓過高和術(shù)中出血。剖宮產(chǎn)2021/10/23 星期六12解痙-硫酸鎂 現(xiàn)在已經(jīng)有很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，硫酸鎂是預(yù)防重度子癇前期發(fā)生抽搐、治療子癇抽搐、預(yù)防抽搐再發(fā)的首選的、最有效的藥物。 但是，部分患者不可避免地會發(fā)生副反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情，確保療效的同時(shí)盡量減輕其副作用。毒性反應(yīng)則應(yīng)極力避免，監(jiān)測、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。2021/10/23 星期六13解痙-硫酸鎂方案：首日給負(fù)荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，0.5h滴完。日維持量：硫酸鎂15-20g加入1000ml液體內(nèi)靜脈滴注，每h11.5g。日總量2025g。方案：硫酸鎂15-20g加入液體1000ml靜滴，每小時(shí)

6、11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸鎂5g。日總量20-25g。用藥前、用藥過程中監(jiān)測膝反射、呼吸（16次/分）、尿量（25ml/h）。遵循個(gè)體化治療原則。2021/10/23 星期六14硫酸鎂注意事項(xiàng)用藥前及用藥中定時(shí)查膝反射 ，膝腱反射必須存在；尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。呼吸16次/分。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測血Mg2+濃度。注意：如出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。2021/10/23 星期六15降壓應(yīng)用指征：舒張壓105110mmHg血壓控制的目標(biāo)：140150/90100mmHg

7、，結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓考慮2021/10/23 星期六16降壓藥物的選擇硝苯地平：作用緩和，較安全，與硫酸鎂聯(lián)合使用不增加母體的副作用?？诜o藥，10mg,每日3次；或緩釋制劑30mg，每日1次，24h總量不超過60mg。酚妥拉明：目前較常使用，較安全，10-30mg加入500ml中靜脈滴注。拉貝洛爾：常用的降壓藥之一。 2021/10/23 星期六17利尿藥-慎用利尿藥的應(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。速尿： 2040mg緩慢靜注；甘露醇： 用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴1520分鐘內(nèi)滴完。 妊娠期高血壓心

8、力衰竭、肺水腫者忌用。使用中問題：減少血容量、加重血濃縮、 減少胎盤灌流。2021/10/23 星期六18鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑作用：鎮(zhèn)靜及抗驚厥不作為常規(guī)使用使用指征：對于重度子癇前期和子癇，或精神緊張、睡眠不足常用的鎮(zhèn)靜劑：地西泮（安定）、冬眠合劑號。2021/10/23 星期六19糾正低蛋白血癥擴(kuò)容不能改善母兒結(jié)局，不主張常規(guī)擴(kuò)容適用于嚴(yán)重低蛋白血癥常用白蛋白(血漿、全血)用白蛋白后加速尿靜推2021/10/23 星期六20終止妊娠指征先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療2448小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)；先兆子癇孕婦，胎齡超過34周，治療好轉(zhuǎn)；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；先兆子癇孕婦，胎齡不足3

9、4周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后；子癇控制后2小時(shí)的孕婦。2021/10/23 星期六21分娩期處理分娩期治療的目標(biāo)在于控制抽搐和高血壓硫酸鎂是用于預(yù)防和治療抽搐的首選藥物，負(fù)荷量為5g，然后以2g/h的速度維持血壓超過160/110mmHg時(shí)應(yīng)使用降壓藥物，使收縮壓維持在140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg2021/10/23 星期六22分娩后處理繼續(xù)監(jiān)測血壓至產(chǎn)后12周，12周之后仍存在高血壓者為慢性高血壓患者對將來的妊娠進(jìn)行咨詢，初產(chǎn)婦患早發(fā)型PE者其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為40%，多產(chǎn)婦的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高2021/10/23 星期六23小結(jié)32周以前圍產(chǎn)兒生存能力低下，不主張激進(jìn)的終止妊娠妊娠34周以后，不宜過分保守治療以延長孕周。如病情不能緩解，反有惡化趨勢，應(yīng)及早終止妊娠。終止妊娠方式應(yīng)依據(jù)患者病情性個(gè)體化處理，剖宮產(chǎn)不是唯一分娩方式。本地醫(yī)療條件和危重兒、早產(chǎn)兒救治水平不容忽視。2021/10/23 星期六24利尿藥-慎用利尿藥的應(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫