小兒氣管內(nèi)插管

1、小兒(xio r)急救氣道的建立與管理寧夏第三人民(rnmn)醫(yī)院王維清共六十五頁目的(md)與適應(yīng)癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻(gngz)下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗共六十五頁理想(lxing)的人工氣道能提供有效通氣(tng q)和氧合可操作性強(qiáng)無論在正?；虍惓獾谰苡行褂靡坏┓胖眉茨芊€(wěn)定定位不佳時(shí)其效果也不至于明顯下降沒有或少有返流風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)可忽略有明確的使用適應(yīng)證和禁忌證共六十五頁建立(jinl)急救氣道的方法氣管內(nèi)插管非氣管內(nèi)通道喉罩食管(shgun)氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管切開共六十五頁氣管(qgu

2、n)內(nèi)插管共六十五頁解剖(jipu)生理特點(diǎn)鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等。鼻腔(bqing)較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對(duì)肥厚。兩側(cè)不對(duì)稱，個(gè)體差異大。舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時(shí)喉鏡鏡片推開舌較困難 。共六十五頁解剖(jipu)生理特點(diǎn)：喉共六十五頁解剖生理特點(diǎn)：會(huì)厭(huyn)、聲帶會(huì)厭：軟骨較大，與聲門成45角，常下垂聲帶：向喉腔內(nèi)傾斜(qngxi)，呈凹陷位共六十五頁解剖(jipu)生理特點(diǎn)：聲門下共六十五頁解剖(jipu)生理特點(diǎn)共六十五頁解剖(jipu)生理特點(diǎn)支氣管分叉：部位：新生兒平t3-4，1-2歲平t3下緣，3-13歲不超過t4中點(diǎn)。夾角(ji jio)（對(duì)正

3、中線的傾斜角）：右側(cè)角10-35度，左側(cè)角30-65度。共六十五頁解剖生理特點(diǎn)：上呼吸道(shnghxdo)三軸線口軸線：口腔(kuqing)（或鼻腔）咽后壁咽軸線：咽后壁喉頭喉軸線：喉頭氣管上段共六十五頁氣管(qgun)插管所必需的器械喉鏡氣管(qgun)導(dǎo)管面罩簡易呼吸器插管鉗牙墊引導(dǎo)管吸引器共六十五頁共六十五頁氣管(qgun)導(dǎo)管導(dǎo)管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑。質(zhì)地柔軟(rurun)、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、內(nèi)徑大。導(dǎo)管的材料：聚氯乙烯、硅橡膠、聚乙烯。共六十五頁氣管(qgun)導(dǎo)管導(dǎo)管的標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ni

4、jn)(I.D)標(biāo)號(hào)：每號(hào)相差0.5mm法制 F 標(biāo)號(hào)：F = 導(dǎo)管外徑(mm) 3.14，每號(hào)相差2F兩者間的換算：I.D = F / 4共六十五頁氣管(qgun)導(dǎo)管套囊:帶套囊用于成人及年長兒高容量、低壓力(yl)低容量、高壓力無套囊用于嬰幼兒 優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)徑相對(duì)較大，減少氣道阻力； 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫。共六十五頁小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)(cx)的選擇(mm I.D)年齡內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年齡44 4.50.2年齡共六十五頁共六十五頁氣管插管所必需(bx)的器械面

5、罩：形狀圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料(slio)（透明）潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器共六十五頁共六十五頁氣管(qgun)插管法途徑：經(jīng)口腔(kuqing)插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆向插管法共六十五頁經(jīng)口腔(kuqing)插管法優(yōu)點(diǎn)：簡便、迅速缺點(diǎn)：不易(b y)固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應(yīng)癥：下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管共六十五頁經(jīng)口腔(kuqing)明視

6、插管法：頭位共六十五頁頭位與上呼吸道(shnghxdo)三軸線的關(guān)系共六十五頁經(jīng)口腔明視(mn sh)插管法：張口 指交叉(jioch)法 推下鄂法共六十五頁經(jīng)口腔明視插管法：暴露(bol)聲門 右側(cè)嘴角(zujio) 向左推舌 懸雍垂（第一標(biāo)志） 舌根 會(huì)厭（第二標(biāo)志） 舌根會(huì)厭交界處上提喉鏡，挑起會(huì)厭 聲門共六十五頁經(jīng)口腔明視(mn sh)插管法：暴露聲門 直型喉鏡片：越過(yu gu)會(huì)厭的喉側(cè)面，直接提起會(huì)厭.共六十五頁經(jīng)口腔(kuqing)明視插管法插管： 握毛筆式 吸氣末（聲帶外展最大位） 插入聲門2-3cm 帶囊的導(dǎo)管應(yīng)將氣囊全部進(jìn)入(jnr)聲門內(nèi)共六十五頁嚴(yán)重(ynzhng)

7、警示！共六十五頁經(jīng)鼻腔(bqing)插管法優(yōu)點(diǎn)：易固定(gdng)、活動(dòng)度小、對(duì)喉頭刺激小，患兒較易耐受，留置時(shí)間長。缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大。適應(yīng)癥：需長期呼吸機(jī)支持的病人共六十五頁經(jīng)鼻明視(mn sh)插管法共六十五頁共六十五頁導(dǎo)管(dogun)位置的判斷插管前聽診(tngzhn)兩肺呼吸音兩肺及胃部聽診，不易判斷時(shí)：深淺門齒部位導(dǎo)管的刻度：新生兒 10cm3m-1y 10cm2y 12cm2y以上按以下公式計(jì)算：年齡（y）/2+12 體重（kg）/5+12 身長（cm）/10+5 共六十五頁導(dǎo)管(dogun)位置的判斷經(jīng)鼻插管插入深度(shnd)： 新生兒 1010.5cm 小

8、兒（cm）= 10.5+體重(kg)/2呼氣末CO2監(jiān)測(cè)儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎共六十五頁導(dǎo)管粗細(xì)(cx)的判斷不帶套囊的氣管(qgun)導(dǎo)管：氣道內(nèi)壓達(dá)15-20cmh2o漏氣適宜不漏氣太粗氣道內(nèi)壓10cmh2o漏氣太細(xì)導(dǎo)管的固定共六十五頁氣管(qgun)插管時(shí)的注意事項(xiàng)插管前加壓給氧（壓力20cmh2o)兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時(shí)間(shjin)不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。聲門關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。共六十五頁插管時(shí)的輔助(fzh)用藥無意識(shí)、無反應(yīng)或?yàn)l死病人

9、清醒病人鎮(zhèn)靜藥、表面麻醉牙關(guān)緊閉病人鎮(zhèn)靜藥、肌肉(jru)松弛劑共六十五頁常見(chn jin)并發(fā)癥及處理共六十五頁喉損傷(snshng)最為常見，多為喉水腫。原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失。嚴(yán)重喉梗阻(gngz)者插管（小一號(hào)），爭取24-48h拔管。共六十五頁氣管(qgun)損傷原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣 過度、吸痰管過硬(guyn

10、g)、負(fù)壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄共六十五頁氣管(qgun)或食道穿孔縱隔氣腫、氣胸死亡原因：初學(xué)者動(dòng)作粗糙診斷(zhndun)：皮下氣腫、心臟聽診hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流共六十五頁杓狀軟骨(rung)脫位發(fā)生率為0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固(log)性差。2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗。癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動(dòng)受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時(shí)聲門有裂隙。處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位。共六十五頁堵 管原因：痰、導(dǎo)管扭

11、曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱(jinru)或消失。處理：完全堵管及套囊脫落時(shí)，及時(shí)拔管，更換導(dǎo)管。預(yù)防：吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過導(dǎo)管。共六十五頁脫 管原因：固定不牢，患兒躁動(dòng)。處理：視情況重新(chngxn)插管或先按拔管處理，密切觀察。共六十五頁繼發(fā)下呼吸道感染(gnrn)原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，無菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底(chd)。處理：抗菌素共六十五頁肺不張?jiān)颍悍置谖锒氯?，?dǎo)管(dogun)插入過深。處理：吸引。預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。共六十五頁其 它鼻翼、鼻中隔受壓造成(zo chn)糜爛壞

12、死；損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時(shí)引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。共六十五頁共六十五頁氣管(qgun)拔管指征上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力。自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無明顯呼吸困難。循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。滿足(mnz)其它撤離呼吸機(jī)條件。共六十五頁拔管前處理(chl)拔管前禁食4小時(shí)，并抽出胃內(nèi)容物。拔管前1-2小時(shí)靜注地塞米松0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg。作好(zu ho)再次插管的準(zhǔn)備。吸凈分泌物，邊加壓，邊拔管。共六十五頁拔管后處理吸氧，兩肺聽診，了解通氣情況。禁食8-12小時(shí)，喉水腫時(shí)鼻飼喂養(yǎng)至癥狀消失

13、(xiosh)。3天內(nèi)定時(shí)超霧、翻身、拍背、吸痰、變換體位。避免應(yīng)用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥或減少其用量。24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)控制液體入量。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，1-2小時(shí)后復(fù)查血?dú)?。共六十五頁?罩（Laryngeal mask airway, LMA）共六十五頁概況(gikung)1985年由Brain研發(fā)，1988年應(yīng)用于臨床。是一種介于面罩(minzho)和氣管插管之間的新型通氣工具。首先應(yīng)用于臨床麻醉，英國全身麻醉中應(yīng)用喉罩的已達(dá)30%-60%，香港伊麗莎白醫(yī)院應(yīng)用率約20%。目前已逐步廣泛應(yīng)用于臨床特別緊急氣道的開放。共六十五頁喉罩的類型(lixng)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)喉罩（第一代）氣管插管型喉罩（

14、Intubation Laryngeal mask airway, ILMA）（第二代）可置入胃管型喉罩（第三代）共六十五頁共六十五頁喉罩的優(yōu)點(diǎn)(yudin)與面罩相比：氣道維持容易氧飽和度提高手部疲勞減少與氣管內(nèi)插管相比：易于放置，成功率高，提高緊急氣道開放(kifng)速度無需暴露聲門，可盲探插入，只要能張口就能插入。對(duì)喉頭、氣道刺激小，分泌物少，不易引起氣道堵塞。插入后不易脫出，共六十五頁喉罩的缺點(diǎn)(qudin)氣道密封性差分離氣道與食道不夠充分通氣壓力過高將氣體壓入胃內(nèi)胃內(nèi)容物返流、誤吸咽痛（16%-20%）、吞咽困難（11%-38%）少見并發(fā)癥：嚴(yán)重喉痙攣(jn lun)導(dǎo)致氣道負(fù)壓

15、和肺損傷、單側(cè)或雙側(cè)舌部神經(jīng)損傷導(dǎo)致味覺能力下降、單側(cè)舌下神經(jīng)損傷、單側(cè)喉返神經(jīng)損傷、單側(cè)聲帶麻痹共六十五頁置入喉罩前準(zhǔn)備(zhnbi)選擇適宜的喉罩類型及型號(hào)檢查喉罩氣囊是否漏氣(lu q)在喉罩背側(cè)涂抹少量水基潤滑油用注射器將氣囊內(nèi)氣體完全抽凈也有人認(rèn)為氣囊保持部分充氣可以防止氣囊在置入時(shí)發(fā)生折疊，提高置入成功率共六十五頁各型號(hào)(xngho)喉罩的適用人群及特征喉罩型號(hào)病人體重（kg）內(nèi)徑（mm）長度（mm）套囊容量（ml）可通過ET可通過FOB16010.019.0306.5 (帶套囊)6.0共六十五頁置入喉罩前準(zhǔn)備(zhnbi)選擇(xunz)適宜的喉罩類型及型號(hào)檢查喉罩氣囊是否漏氣在

16、喉罩背側(cè)涂抹少量水基潤滑油用注射器將氣囊內(nèi)氣體完全抽凈也有人認(rèn)為氣囊保持部分充氣可以防止氣囊在置入時(shí)發(fā)生折疊，提高置入成功率共六十五頁喉罩的置入右手輕推病人(bngrn)頭部，使之輕度后仰。左拇指探入病人口腔并牽引其下頜。右手以持筆式握住喉罩，食指與中指的指尖抵在喉罩的罩體與通氣管的連接處，罩口方向朝向下頜，從口正中輕柔置入口腔。在食指的指引下將喉罩沿舌正中線緊貼硬腭、軟腭、咽后壁向下順序置入，直至再不能推進(jìn)為止。也可朝向上腭，待喉罩置入口腔底部后再扭轉(zhuǎn)180。氣囊充氣。共六十五頁喉罩位置及通氣效果(xiogu)的判斷連接(linji)呼吸回路進(jìn)行人工呼吸觀察病人胸廓活動(dòng)度聽診兩側(cè)肺泡呼吸音呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)共六十五頁謝謝(xi xie)！共六十五頁內(nèi)容摘要小兒急救氣道的建立與管理。夾角（對(duì)正中線的傾斜角）：右側(cè)角10-35度，左側(cè)角30-65度。口軸