抗炎保肝藥合理用藥課件

1、抗炎保肝藥物的合理應用 學生：馬 迪 老師：李燕菊研究背景及內(nèi)容相關學習匯報結論研究背景：前言肝臟在機體生命活動中發(fā)揮著重要作用，通過生物合成、生物轉化及解毒等作用，不僅參與蛋白質(zhì)，脂類及糖類等物質(zhì)的代謝也參與酒精及毒物等的體內(nèi)代謝過程。同時肝臟也是各種致病因子或疾病常侵襲的器官。如異常代謝藥物，微生物等，均可造成肝臟損傷。已證實多數(shù)肝損傷常伴有炎癥反應，肝纖維化、肝硬化及癌變是最常見肝病進展形式及轉歸研究背景：肝臟炎癥的定義和病因 致病因素舉例生物性因素病毒、細菌、寄生蟲等化學性因素工業(yè)毒物、藥物、慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化營養(yǎng)性因素饑餓肝

2、臟因病毒、藥物、酒精或代謝異常等引起的炎癥改變廣義肝臟炎癥實際上包括幾乎所有肝病（liver disease）研究背景：肝臟炎癥常見類型病毒性肝炎藥物性肝病酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝病肝臟炎癥輔助檢查項目肝功能 ALT、AST、膽紅素、GGT、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、ALP等PT及PTAPT凝血酶原時間是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，近期內(nèi)PTA凝血酶原活動度進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，小于20%者提示預后不良肝炎病毒學指標 了解有無肝炎病毒感染腫瘤標志標志 如甲胎蛋白等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌影像學 包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌，

3、必要時行腹部增強CT或MRI，以了解肝臟損傷程度肝臟瞬時彈性掃描可用于肝炎患者肝臟纖維化程度評估肝組織活檢 是評估患者肝臟損害程度的金標準，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面研究背景：肝臟炎癥輔助檢查研究背景：肝臟炎癥的治療對因治療對癥治療慢性乙型及丙型肝炎達到抗病毒用藥指征的患者，應按照指南對患者進行抗病毒治療（主要為干擾素類、核苷類似物）藥物性（中毒性）肝炎立即停用可疑藥物（毒物）酒精性肝病戒酒、營養(yǎng)支持治療等非酒精性肝病改善生活方式，調(diào)整飲食及加強運動等基礎治療自身免疫性肝炎對有免疫抑制指征的患者進行免疫抑制治療單用腎上腺皮質(zhì)激素或與硫唑嘌呤聯(lián)用抗炎保肝治療研究內(nèi)容抗炎保肝藥物的合理應用？

4、1、數(shù)據(jù)庫：中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、萬方、醫(yī)脈通 外文數(shù)據(jù)庫：PubMed2、檢索途徑：高級檢索、跨庫檢索，搜索3、關鍵檢索詞：肝炎，肝損害4、檢索時間：各數(shù)據(jù)庫建庫以來至2017年檢索工具及方法相關學習匯報臨床常用抗炎保肝藥物的分類及作用機制抗炎保肝藥物的合理應用抗炎保肝藥物：具有改善肝功能、促進肝細胞再生和增強肝臟解毒功能等作用的一類藥物1抗炎類藥物2肝細胞膜修復保護劑3解毒保肝藥4利膽保肝藥5抗氧化劑6其他（促能量代謝藥、生物制劑、中藥制劑）周寶桐.保肝藥物的合理使用J.中華全科醫(yī)師雜志，2005.4(3):311-312.中華醫(yī)學會感染病學分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎

5、癥及其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34（2）：152-162.各藥說明書.抗炎類藥物代表藥物：甘草酸制劑特點：應用最多；18、18兩種異構體（強于）。 第一代甘草甜素第二代復方甘草酸苷（體）第三代甘草酸二銨（體為主的、混合體）第四代異甘草酸鎂（純制劑）抗炎類藥物作用機制有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，無明顯皮質(zhì)激素樣副作用；退黃和解毒；抗病毒及殺傷異常細胞；增強單核巨噬細胞的功能；抗過敏；抗炎；抗纖維化；減輕細胞的損傷壞死；對治療和預防呼吸道感染有一定作用。藥物性肝損傷病毒性肝炎自身免疫性肝炎抗炎類藥物注意事項口服吸收不完全，不受食物影響；主要經(jīng)膽汁排出；常見副作用有低鉀、水鈉潴留、浮

6、腫；嚴重低鉀或高鈉血癥、充血性心力衰竭和腎功能衰竭者禁用，妊娠婦女和新生兒慎用；靜脈給藥宜以葡萄糖液溶解。肝細胞膜修復保護劑代表藥物：多烯磷脂酰膽堿特點： “必需”磷脂，細胞膜的重要組分作用機制補充人體外源性磷脂成分；改善營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)的跨膜過程；提供能量；降低膽結石形成指數(shù)。脂肪肝急慢性肝炎藥物性肝炎酒精性肝病中毒性肝炎肝細胞膜修復保護劑注意事項膠囊劑：隨餐服用、大量液體、整粒；靜脈滴注：只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋；極少數(shù)患者可對本藥注射液中的苯甲醇發(fā)生過敏反應 ，禁用于新生兒，妊娠前3個月慎用。解毒保肝藥代表藥物：谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯特點為肝臟提供巰基

7、或葡萄糖醛酸促進糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進有毒物質(zhì)排出 解毒保肝藥還原型谷胱甘肽硫普羅寧葡醛內(nèi)酯作用機制內(nèi)源性、促能量代謝、減毒修復改善肝功能、促進肝細胞再生、清除自由基、重金屬和藥物解毒形成無毒的葡萄糖醛酸結合物，隨尿排出體外臨床應用酒精性、藥物性、病毒性肝炎脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷、重金屬的解毒急慢性肝炎、藥物中毒不良反應&注意事項幾乎無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng) 、免疫系統(tǒng)、胃腸道、過敏反應。用藥期間避免陽光直射、高溫及過久站立。特別警示 使用本藥可能出現(xiàn)過敏性休克，嚴重者可導致死亡。利膽保肝藥腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸作用機制內(nèi)源性、促進肝解毒過程、防

8、止膽汁淤積增加膽汁酸的分泌、抑制肝臟膽固醇的合成、松弛肝胰壺腹括約肌、減少肝臟脂肪臨床應用各型膽汁淤積膽結石、膽囊炎、膽管炎、膽汁性消化不良、黃疸等，回腸切除術后脂肪瀉、高三酰甘油血癥、肝腫大、慢性肝炎等，膽汁反流性胃炎。不良反應&注意事項不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。注射劑溶解后，保存時間不應超過6小時。腸溶片劑必須整片吞服，不得嚼碎，建議在兩餐之間服用。治療期間進食含低膽固醇的食物，有利于本藥的溶石作用。不能溶解膽色素結石、鈣化膽固醇性結石、混合結石及不透過x線的結石?？寡趸瘎┐硭幬铮弘p環(huán)醇、水飛薊素特點抗氧化、穩(wěn)定肝細胞膜；促進蛋白合成、減少細胞凋

9、亡；抗氧化劑雙環(huán)醇水飛薊素類作用機制抗氧化、抗線粒體損傷、抗凋亡穩(wěn)定肝細胞膜，提高肝臟解毒能力，避免肝細胞損傷臨床應用治療慢性肝炎所致的氨基轉移酶升高急慢性肝炎、中毒性肝損傷、脂肪肝所致肝功異常不良反應&注意事項不良反應相對少而輕其他促能量代謝藥維生素、輔酶A、門冬氨酸鳥氨酸、支鏈氨基酸、復方二氯醋酸二異丙胺生物制劑肝細胞生長因子中成藥茵梔黃口服液、扶正化瘀膠囊、鱉甲軟肝片、參芪肝康膠囊、護肝片、雙虎清肝顆?？寡妆８嗡幬锏暮侠響貌煌尾〉谋８嗡幬镞x擇保肝藥物的應用原則不同肝病的保肝藥物選擇病毒性肝炎藥物性肝病酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝病病毒性肝炎抗病毒+抗炎保肝治療是作為病毒性

10、肝炎治療的重要選擇；抑制病毒復制、減輕肝臟炎癥反應，提高療效。2014肝臟炎癥防治專家共識2012慢性乙肝防治專家共識推薦藥物甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇甘草酸類、水飛薊素類、雙環(huán)醇推薦理由不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標；臨床研究的支持。中華醫(yī)學會感染病學分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34（2）：152-162.慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家委員會.慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家共識J.中國肝臟病雜志，2012,4（1）：39-46.脂肪性肝病2014肝臟炎癥防治專家共

11、識2010非酒精性脂肪肝病診療指南2010酒精性肝病診療指南推薦藥物甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、水飛薊素及熊去氧膽酸多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素 、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素類、還原性谷胱甘肽、雙環(huán)醇推薦理由存在爭議，無證據(jù)推薦常規(guī)使用緩解癥狀，防止組織學惡化；抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用中華醫(yī)學會感染病學分會.肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34(2):152-162.中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.

12、非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）J.胃腸病學和肝病學雜志，2010,19（6）：483-487.中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南（2010年1月修訂）J.中華內(nèi)科雜志，49（4）：357-360.藥物性肝病2014肝臟炎癥防治專家共識2007急性藥物性肝損傷診療建議推薦藥物甘草酸類、還原性谷胱甘肽、雙環(huán)醇還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、甘草酸類、多烯磷脂酰膽堿推薦理由甘草酸類：護肝、抗過敏、抗炎、退黃、抗肝纖維化等作用，可有效治療藥物性肝損傷（）。還原性谷胱甘肽：非特異性解毒保肝（）。中華醫(yī)學會感染病學分會.肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及

13、其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34(2):152-162.中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組.急性藥物性肝損傷診療建議（草案）.2007,27（11）：765-769.自身免疫性肝病2014肝臟炎癥防治專家共識2011自身免疫性肝病診斷和治療指南推薦藥物甘草酸類、熊去氧膽酸熊去氧膽酸推薦理由甘草酸類：類激素作用，可用于不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或（和）硫唑嘌呤或治療無效者降低細胞內(nèi)疏水膽酸的水平，保護細胞膜；免疫調(diào)節(jié)。中華醫(yī)學會感染病學分會.肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34(2):152-162.中華醫(yī)學會風濕病學分

14、會.自身免疫性肝病診斷和治療指南J.中華風濕病學雜志，2011，15（8）：556-559.指南推薦意見推薦意見：對于各類急慢性肝臟炎癥，血清ALT水平顯著升高或肝組織學有明顯炎癥壞死者，在及時進行病因治療的同時，應給予適當?shù)目寡妆８沃委煟ǎ?。推薦意見：對于慢性感染者，當首次出現(xiàn)血清ALT輕度升高時，為了準確判斷其是否進入免疫清除期及進行抗病毒治療，不建議過早進行抗炎保肝治療，而應監(jiān)測個月（）。推薦意見：對于慢性HCV感染者，血清ALT升高或肝組織學顯示有明顯炎癥者，應給予適當?shù)目寡妆８沃委煟ǎ?。對于不能耐受IFN和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療的患者，應長期服用甘草酸制劑和（或）水飛薊素類制劑等保肝

15、藥物。推薦意見：對于易引起藥物性損傷的各種治療處理，例如應用抗結核藥物及抗腫瘤藥物時，通常建議預防性應用抗炎保肝藥物（）中華醫(yī)學會感染病學分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34（2）：152-162.保肝藥物的應用原則聯(lián)合用藥用藥療程藥物選擇保肝藥物的應用原則依據(jù)肝炎類型選藥避免同類藥物重復給藥選擇合適的給藥途徑及時調(diào)整用藥方案熟知藥物不良反應藥物選擇聯(lián)合用藥用藥療程保肝藥物的應用原則合理聯(lián)合避免加重肝臟負擔一般選擇種聯(lián)用甘草酸類制劑+抗氧化劑甘草酸類/還原型谷胱甘肽+細胞膜保護劑聯(lián)合用藥用藥療程藥物選擇保肝藥物的應用原則長療程非酒精性脂肪性肝?。?2個月以上；用藥12周后復查肝功能，調(diào)整用法、劑量及療程用藥療程藥物選擇聯(lián)合用藥指南意見中華醫(yī)學會感染病學分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及其防治專家共識J.中國實用內(nèi)科雜志，2014,34（2）：152-162.推薦意見13：不同抗炎保肝藥物的聯(lián)合應用有可能起到更理想的