抗菌藥物合理使用法規(guī)及指導原則學時課件

1、侯 征抗菌藥物合理使用法規(guī)及指導原則第四軍醫(yī)大學藥學系第一部分 抗菌藥物發(fā)展歷史1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動物。 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷 患者，拯救了 許多人 的生命。1950 大量抗生素用于臨床。1935 磺胺的臨床應(yīng)用開創(chuàng)現(xiàn)代微生物治療的新紀元抗生素時代感染仍是人類健康的主要“殺手”Emerging and re-emerging infectious diseases HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克-雅?。ǒ偱２。┐竽c桿菌O157、霍亂O139環(huán)孢

2、子菌病、隱孢子菌病 肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱和登革出血熱 免疫抑制患者機會性真菌和呼吸道病毒性肺炎 細菌耐藥愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA ESBL、ampC、SSBL、金屬酶. MDR結(jié)核菌 美國因細菌耐藥增加醫(yī)療費用超過40億美元!第二部分 抗菌藥臨床應(yīng)用現(xiàn)狀8 1.批準生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多批準生產(chǎn)品種過多：約1000個品種批準抗菌藥物批準文號35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產(chǎn)品5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復生產(chǎn) 如甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號；最多的一個抗菌藥批準約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種

3、200個 臨床實際使用的抗菌藥物品種約150個；其中頭孢菌素類41個品種，占27；經(jīng)2011年整治后、現(xiàn)應(yīng)用品種約90個9 2.2007年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國：超過總量的1/4（25.38） 抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占約2 銷售額前10位藥物中國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位國外：抗菌藥物1個 10 3.有的藥批準、生產(chǎn)、使用缺乏科學依據(jù)氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種加替沙星：對血糖等嚴重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產(chǎn)，而我國卻當作“新藥”批

4、準約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西 頭孢雷特11 4.抗菌藥物使用率和使用強度高使用強度DDD值（defined daily doses ，DDDs ）DDD值以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標準單位使用率：我國門診為21.8；2011年整治后20我國住院患者為：68.9；整治后60發(fā)達國家醫(yī)院住院患者的報道為：25%-40%國

5、際平均值約為：30（WHO調(diào)查結(jié)果）我國抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%12內(nèi)地與臺灣及歐洲抗菌藥物使用強度比較我國2009年：平均80.1 DDD/100人天，各醫(yī)院間使用強度相差大，最大179.6DDD/ DDD人天，最小35.7DDD，兩者相差近5倍，整治后60我國臺灣2000年-2009年2746DDD/100人天歐洲15個國家，2007年：21DDD/100人天瑞士巴塞爾大學醫(yī)院為29.032.2DDD/100人天法國2006-2008年為34.3DDD/100人天13 5.美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥阿莫西林 （第5）阿奇霉素 （第11）頭孢氨芐 （第1

6、9）左氧氟沙星（第15）環(huán)丙沙星 （第53）多西環(huán)素 （第69）氟康唑 （第62）第三部分 細菌對抗菌藥的耐藥現(xiàn)狀超級細菌的出現(xiàn)1920 醫(yī)院感染的主要病原菌 鏈球菌。1960 MRSA出現(xiàn)，取代鏈球菌成為醫(yī)院感染 主要病原菌。耐青霉素肺炎鏈球菌同時 出現(xiàn)。1990 耐萬古霉素腸球菌、耐鏈霉素“食肉鏈 球菌”被發(fā)現(xiàn)。2000-至今 出現(xiàn)MDR-PA，ESBL-KP， ESBL-EC， MDR鮑曼不動桿菌. 目前臨床關(guān)注的耐藥問題Resistances of Clinical Concerns革蘭陽性細菌金葡菌 MRSA, VISA, VRSA腸球菌 VRE肺炎鏈球菌青霉素和喹諾酮耐藥 革蘭陰性

7、細菌腸桿菌科 ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動桿菌)喹諾酮, 頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類,碳青霉烯類 Resistant bacteriaMutationsXXAntibiotic resistance: genetic events Susceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer Resistant StrainsRarexxResistant Strains DominantAntimicrobial Exposure xxxxxxxxxxSelection for Antim

8、icrobial-Resistant Strains耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）2003-2009, ICUs, 臺灣 (TNIS)臺灣院內(nèi)感染監(jiān)測 (TNIS)不動桿菌屬(鮑曼不動86.8%)對抗菌藥物的敏感性 CHINET 2009總菌株數(shù)：4796敏感性最高的亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為50%，兩者相當汪復, 等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 濫用抗菌藥物的成因醫(yī)生對抗菌藥物的效果期望太高。醫(yī)生對抗菌藥物的耐藥性危害認識不足。病人無知，要求用，醫(yī)生迎合病人。處分權(quán)的不當使用，不懂照開照用。個人、醫(yī)院利益驅(qū)使。管理、制度、監(jiān)督機制不健全。法

9、規(guī)的強制性差，還是得靠自律。微生物實驗室作用滯后。無指征 的預防藥物無指征治療用藥選擇錯誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)療程不合理等 抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)濫用抗菌藥物的危害（1） 誘發(fā)細菌耐藥（2） 損害人體器官 （3） 導致二重感染 （4） 浪費醫(yī)藥資源 （5） 造成社會危害 我國抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示： 每年約有三萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95以上為氨基糖苷類藥物。 一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1。 第四部分 細菌耐藥的臨床對策尋找新的抗感染藥物 -新藥越來越少限制人以外(畜牧業(yè))使用

10、-減少對人類的影響加強抗感染藥物的臨床管理 -分級和分線合理使用抗感染藥物 -優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗感染藥物使用策略 -減少抗生素選擇性壓力加強醫(yī)院感染的控制 -減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 -Measures to Resistance造成抗菌藥物不合理使用甚至濫用的原因是多方面的，其中抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導性原則供醫(yī)師遵循是一項非常重要的原因。借鑒國際經(jīng)驗，制訂適合我國國情的指導原則，用以指導醫(yī)師合理規(guī)范地使用抗菌藥物，對于提高我國細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全，減少細菌耐藥性十分必要和緊迫。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文；目的：推動合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)

11、和醫(yī)務(wù)人員用藥行為。特點：是指導原則，不涉及 具體的給藥方案。衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，2004年10月9日聯(lián)合召開抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則施行新聞發(fā)布會，向社會公布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則的有關(guān)內(nèi)容，并要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認真學習，切實貫徹執(zhí)行。臨床應(yīng)用的管理要求應(yīng)用的基本原則預防應(yīng)用基本原則特殊病理生理條件應(yīng)用基本原則抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項各類細菌感染治療原則指導原則主要內(nèi)容指導原則的意義指導原則是我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導性文件。指導我國醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進一步提高抗菌藥物的

12、治療效果，降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率。合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時降低不合理醫(yī)藥費用具有十分重要的意義。 指導原則中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。指導原則對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當遵循。 2011年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿），要求2011.7.1起施行抗菌藥物專項整治活動，被稱為“史上最嚴厲的抗菌藥物整治活動”抗菌藥物專項整治目標門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；微生物樣本送檢率不低于30

13、%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD 以下；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。第五部分 抗菌藥合理使用法規(guī)學會合理用藥，堅持做到“四不”原則 不自行購買不主動要求不任意服用不主動要求不隨便停藥不自行購買指導原則分四個部分：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項四、各類細菌性感染的治療原則及病原治療 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1、明確適應(yīng)癥；2、藥物敏感試驗選擇抗菌藥物 ；3、根據(jù)抗菌藥物特點應(yīng)用 ；4、根據(jù)患者

14、病情、病原菌種類及抗菌藥物 特點制訂抗菌治療方案。 指導原則的管理內(nèi)容抗菌藥物實行分級管理 開展病原微生物檢測 制定“實施細則”管理與督查 指導原則后的管理延續(xù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008130號） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號 ）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008130號）一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 制定多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs

15、、鮑曼 三、預防和控制多重耐藥菌的傳播 手衛(wèi)生、實施隔離、無菌操作 、環(huán)境衛(wèi)生 四、抗菌藥物的合理應(yīng)用 指導原則和 200848號文五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓 六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管 同一管理內(nèi)容，這么短的時間就修訂重新頒布，實屬罕見。也可見其重要。說明了原文件的瑕疵，同時也體現(xiàn)了衛(wèi)生部的雷厲風行和負責任的工作作風。兩者具有什么異同？主要修改的地方在哪里？對照比較。 衛(wèi)醫(yī)發(fā)200848號衛(wèi)醫(yī)發(fā)200938號兩個文件的結(jié)構(gòu)完全相同，都分四個部分做了相關(guān)描述 一、圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理 二、氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用三、抗菌藥物分級管理制度 四、抗菌藥物的細菌耐藥監(jiān)測和預警機制 一、

16、圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理1、明確了要以類手術(shù)切口預防使用抗菌藥物的管理和控制為重點。2、重申了類切口預防用藥的原則和給藥、停藥時機。 二、氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用 1、增加了“控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用品種數(shù)量”的要求。2、修訂了氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療的范圍。即原范圍為在消化、泌尿系統(tǒng)，現(xiàn)范圍為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染”。3、修訂并放寬了其他系統(tǒng)感染的使用條件。即：條件許可、逐步實現(xiàn)。 4、對“其他系統(tǒng)感染應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果進行”，現(xiàn)增加了參照范圍，即：藥敏試驗和本地區(qū)耐藥監(jiān)測結(jié)果。5、修訂了外科圍手術(shù)期預防用藥的限定。即：從“不得”改為“嚴格控制”。6

17、、增加了關(guān)注ADR的要求。 三、抗菌藥物分級管理制度 1、取消了對“藥事委員會職能、開展臨床藥學和培教監(jiān)督”的特別強調(diào)。2、取消了在指導原則中已有的“分級管理辦法”的相同表述。3、對專家的身份予以明確。新的要求專家必須“經(jīng)醫(yī)院藥事委員會認定，具有抗感染臨床經(jīng)驗”。4、增加和強調(diào)了對“審方、使用”環(huán)節(jié)的要求。5、增加了在病人緊急情況下的處理規(guī)定。6、修訂了“特殊使用”限定抗菌藥物品種范圍，但加了“等”字。 碳青霉烯類抗菌藥物：取消了朵利（多尼）培南，可能是臨床應(yīng)用很少的緣故。多肽類抗菌藥物，取消了多粘菌素，可能是因為多粘菌素腎毒性高而臨床很少使用，所以耐藥性較低，同時多粘菌素沒有交叉耐藥現(xiàn)象，故

18、解除限定。取消了對甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素的限定。替加環(huán)素2006年才上市。其作用機制與四環(huán)素相似，都是阻斷細菌蛋白質(zhì)合成。在常見耐藥機制上，如-內(nèi)酰胺酶（包括廣譜內(nèi)酰胺酶）、作用靶位的修飾、大環(huán)內(nèi)酯外排泵、酶靶位的改變（如螺旋酶拓撲異構(gòu)酶）等都不會影響替加環(huán)素的活性。因上市不久，耐藥干擾少，故解除限制。 四、抗菌藥物的細菌耐藥監(jiān)測和預警機制 1、工作要求的主體發(fā)生變化，從衛(wèi)生行政部門改為醫(yī)療機構(gòu)。2、增加了對三級醫(yī)院建立規(guī)范的微生物室、定期進行耐藥分析的要求。3、修訂了對“細菌耐藥預警機制”的要求，從“逐步建立”到“建立”。4、修訂了細菌耐藥率的表述。從“細菌”修改為“主要目標細菌”，使之

19、更具可操作性。預警線沒有變化。5、附錄的“手術(shù)預防用藥選擇表”內(nèi)容也做了不少調(diào)整（詳見附表。此略）。6、類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量做了具體規(guī)定【頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g】。 抗菌藥物臨床應(yīng)用預警機制分三級目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員；超過40%的，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；目標細菌耐藥率超過50%的，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果用藥；目標細菌耐藥率超過75%的，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，并根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定是否恢復使用。 第六部分 抗菌藥預防用藥指導原則54抗菌藥物預防用藥內(nèi)兒科抗菌藥

20、物預防用藥合理使用1 外科抗菌藥物預防用藥合理使用25455綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征1.風濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預防用藥55561.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹 1.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物的情況565757外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預防哪些感染？什么情況下需要預防用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？什么時候開始用藥？抗生素要用多長時間？是否需要聯(lián)合用藥？58圍手術(shù)期抗

21、菌藥物預防用藥目的 預防手術(shù)后切口感染 1 預防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染 2 術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染35859不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口-1% 清潔-污染切口-7% 污染切口-20% 嚴重污染-感染切口-40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)60（一）手術(shù)預防用藥-藥物選擇 1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預防但不推薦3、4代頭胞用于預防用藥理由 : 對葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌） 廣泛使用產(chǎn)生耐藥性價格昂貴3.