第六章病理妊娠婦女護理

1、第六章病理妊娠婦女護理第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理 第一節(jié) 流產(chǎn) 妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱流產(chǎn)。 早期流產(chǎn)：12周多見 晚期流產(chǎn)：1227周 自然流產(chǎn)：約占15% 人工流產(chǎn)依據(jù)時間依據(jù)方式第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理【病因】（一）遺傳因素 染色體異常是自然流產(chǎn)特別是早期流產(chǎn)的主要原因。（二）母體因素：全身性疾病； 內(nèi)分泌疾??； 生殖器疾患； 不良習(xí)慣； 創(chuàng)傷刺激（三）外界因素：妊娠期間接觸有毒物質(zhì)（四）母兒血型不合：Rh血型不合及ABO溶血者第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理【病理】流產(chǎn)的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血或者胎盤剝離后血竇

2、出血形成血腫，刺激引起宮縮排除胚胎及胎兒。孕8周前，流產(chǎn)時妊娠胚胎容易從宮壁完整排出，出血不多。妊娠812周時，妊娠物在蛻膜層較深不易剝離排出，影響子宮收縮，致使出血量多。妊娠12周以后胎盤完全形成，流產(chǎn)癥狀明顯，先腹痛然后排出胎兒及胎盤。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理（三）臨床表現(xiàn)主要癥狀是陰道流血和下腹痛。 1.先兆流產(chǎn) 停經(jīng)后陰道少量流血，無腹痛或輕微下腹痛，可伴腰痛及下墜感。婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理 2.難免流產(chǎn) 指流產(chǎn)已不可避免。陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（破膜）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時在宮頸口內(nèi)可見胚

3、胎樣組織或羊膜囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理 3.不全流產(chǎn) 指妊娠物部分已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi),因而陰道持續(xù)流血不止，甚至導(dǎo)致失血性休克。婦科檢查宮頸口擴張，常有妊娠物堵塞于宮頸口或部分組織已排到陰道內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。 4.完全流產(chǎn) 指妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。第一節(jié)流產(chǎn)第七章 異常妊娠孕婦的護理 6.習(xí)慣性流產(chǎn) 指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。早期流產(chǎn)可為黃體功能不足，染色體異常。晚期流產(chǎn)可能為宮頸內(nèi)口機能不全，子宮畸形或母兒血型不合。 5.感染流產(chǎn):流產(chǎn)過程中宮腔內(nèi)發(fā)生

4、感染，妊娠產(chǎn)物尚未完全排出。查體，宮旁及子宮有壓痛，反跳痛。陰道分泌物有臭味，白細(xì)胞總數(shù)及中性分類增高。 第一節(jié)流產(chǎn)第六章 病理妊娠婦女的護理 5.稽留流產(chǎn) 胚胎或胎兒已死亡滯留于宮內(nèi)尚未排出，為稽留流產(chǎn)，陰道常有小量出血，子宮不再增大反而變小，妊娠試驗陰性。如死胎稽留過久，壞死組織釋放凝血活酶進入母體血循環(huán)可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）?！捐b別】第一節(jié) 流產(chǎn)銜接護考關(guān)于各種流產(chǎn)特點下列陳述正確的是A.完全流產(chǎn)：腹痛，宮口松B.先兆流產(chǎn)：宮口閉，出血量少C.難免流產(chǎn)：出血少，未破水D.不全流產(chǎn)：宮口閉，出血減少答案：B銜接護考育齡婦女，停經(jīng)58天后，陰道流血3天，血量增多1天，伴腹痛下墜。婦

5、檢子宮增大如50多天大小，軟，宮口開一指，應(yīng)首先考慮A.先兆流產(chǎn) B.難免流產(chǎn)C.不完全流產(chǎn) D.完全流產(chǎn)答案：B第一節(jié)流產(chǎn)第六章 異常妊娠孕婦的護理 輔助檢查超檢查 可顯示有無胎囊、胎動、胎心等，以確定胚胎或胎兒是否存活，有助于診斷流產(chǎn)、鑒別其類型及指導(dǎo)處理。宮頸內(nèi)口機能不全者，B超檢查見宮頸內(nèi)口直徑大于2cm。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 異常妊娠孕婦的護理2.測定血HCG 采用靈敏度高的放射免疫法進行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平測定，有助于流產(chǎn)的診斷?；袅鳟a(chǎn)應(yīng)檢查凝血功能。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理要點 根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理 1.先兆流產(chǎn) 保胎治療。定期查血HCG

6、。做B超檢查觀察胎囊、胎心情況。如胚胎不發(fā)育，無胎心應(yīng)給與清宮終止妊娠。如胚胎發(fā)育正常，僅有少量陰道流血，可給予保胎?？诜S生素E50mg，每日三次，黃體酮20mg肌注（深部肌肉注射），每日一次，臥床休息，禁止性生活。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理要點 根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理2.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)應(yīng)盡快清除宮腔內(nèi)容物，以防大出血和感染；3.完全流產(chǎn) B超檢查宮腔內(nèi)無殘留物，如無感染征象，一般不需特殊處理。4.稽留流產(chǎn)應(yīng)促使胎兒胎盤盡早排出，術(shù)前檢查凝血功能，并常規(guī)口服已烯雌酚5mg，每日3次，連服5天，以提高子宮對縮宮素的敏感性。5.習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)查明原因，針對病因進行治療。確

7、診為宮頸內(nèi)口機能不全，可于妊娠14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。第一節(jié)流產(chǎn)第六章 異常妊娠孕婦的護理6.感染流產(chǎn) 陰道流血不多，可靜脈應(yīng)用廣譜抗生素2-3天，待感染控制后行清宮術(shù)；刮宮后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，患者置半坐位以利引流。血象高、發(fā)熱者做血培養(yǎng)及宮腔殘留物培養(yǎng)，根據(jù)敏感細(xì)菌選擇合理抗生素。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理第二節(jié) 異位妊娠 受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱為異位妊娠。其中95%以上為輸卵管妊娠。異位妊娠發(fā)生率近年有上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，如不及時診斷和處理，可危及生命。根據(jù)受精卵著床部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。第

8、二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見。輸卵管胎兒第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理 病因1.輸卵管病變：輸卵管炎癥是異位妊娠最主要原因。2.輸卵管功能障礙3.輸卵管手術(shù)4.孕卵外移第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理 病理受精卵在輸卵管內(nèi)種植過程與宮內(nèi)相似。但因輸卵管薄且細(xì)，缺乏蛻膜及粘膜下組織，發(fā)育受限?？梢蜃甜B(yǎng)細(xì)胞的侵蝕，種植后發(fā)生出血或破裂。輸卵管妊娠，常發(fā)生以下幾種結(jié)局：1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.陳舊性異位妊娠4.繼發(fā)腹腔妊娠第二節(jié)異位妊娠第六章

9、異常妊娠孕婦的護理 1.癥狀 停經(jīng)、陰道出血、腹痛為輸卵管妊娠的三個主要癥狀。絕大多數(shù)患者有停經(jīng)史。陰道少量出血，暗紅色，90%以上患者均有腹痛，常為一側(cè)下腹脹痛。有內(nèi)出血時，可有劇烈腹痛伴肛門墜脹，惡心、嘔吐，面色蒼白，甚至休克。臨床表現(xiàn)第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理 2.體征 出血較多者可有貧血貌及休克征；腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚，內(nèi)出血較多時叩診有移動性濁音；婦科檢查：陰道后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮可有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊。 雙合診時，將宮頸輕輕上抬或左右搖動時引起劇烈疼痛，稱

10、為宮頸抬舉痛或搖擺痛。是輸卵管妊娠的主要體征之一。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理（四）輔助檢查 1.陰道后穹隆穿刺 腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮 直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗紅色不凝血，說明腹腔內(nèi)有積血存在。是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理 2.妊娠試驗 用靈敏度高的放射免疫法定量測定血-HCG和酶聯(lián)免疫法測定尿-HCG，均有助于異位妊娠的診斷。 3.超聲檢查 可見宮腔空虛，宮外可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，如包塊內(nèi)見胚囊或胎心搏動即可確診。陰道B超檢查較腹部B超準(zhǔn)確性高。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常

11、妊娠孕婦的護理 4.子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮適用于妊娠試驗和B超檢查不能確診者。宮腔內(nèi)容物病理檢查僅見蛻膜樣變組織而不見絨毛，有助于排除宮內(nèi)妊娠。 5.腹腔鏡檢查 適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期病人和診斷有困難的病人。腹腔內(nèi)大量出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理原則 以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔。嚴(yán)重內(nèi)出血、甚至休克的病人，應(yīng)在積極糾正休克的同時盡快手術(shù)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。無生育要求者可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。非手術(shù)治療適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，或內(nèi)出血少、病情穩(wěn)定的病人，尤其是有生育要求的年輕婦女?？尚兄嗅t(yī)中藥

12、治療或化學(xué)藥物如甲氨喋呤、米非司酮等治療。 腹腔鏡手術(shù)已成為近年治療異位妊娠的主要方法。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理【護理診斷及合作性問題 】1.潛在并發(fā)癥：失血性休克。2.恐懼 與生命受到威脅、擔(dān)心手術(shù)會影響未來生育有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1.病人休克征象被及時發(fā)現(xiàn)和糾正，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。2.病人恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理【護理措施 】 1.急性出血期的護理措施孕婦立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通道，交叉配血，按醫(yī)囑輸血、輸液、補充血容量。遵醫(yī)囑迅速做好手術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白、四肢

13、濕冷、尿量減少等休克征象，立即報告醫(yī)生并配合搶救。注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況，準(zhǔn)確評估出血量。加強術(shù)后觀察與護理。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理2.流產(chǎn)保胎或異位妊娠保守治療的護理措施 （1）絕對臥床休息，對于異位妊娠保守治療的患者避免突然變換體位，發(fā)生破裂和再次出血。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（2）密切觀察腹痛及陰道出血情況，有陰道排出物應(yīng)保留并送病理檢查。（3）保持外陰清潔，及時更換消毒會陰墊。（4）給予精神安慰，講解有關(guān)知識及自我監(jiān)護的方法。（5）臥床期間加強巡視，避免患者勞累和精神緊張。（6）飲食易消化，富含營

14、養(yǎng)。保持大便通暢，防止便秘。避免用力排便。第二節(jié)異位妊娠第六章 異常妊娠孕婦的護理 3.健康指導(dǎo) 及時確定早期妊娠，可通過B超查及早發(fā)現(xiàn)異位妊娠。非手術(shù)治療的病人應(yīng)絕對臥床休息，避免增加腹壓的動作，保持大便通暢，以免誘發(fā)活動性出血。手術(shù)治療后應(yīng)注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，提高抵抗力；保持外陰清潔，禁止盆浴和性生活1個月。有生育要求的，應(yīng)積極消除誘因，注意衛(wèi)生保健，防止發(fā)生盆腔感染，有盆腔炎癥者要及時徹底治療，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下做好再次妊娠的準(zhǔn)備。第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理第三節(jié) 前置胎盤 正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。 妊娠28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達

15、到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，嚴(yán)重威脅母兒生命安全。第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理【病因】1、子宮體部內(nèi)膜病變：由于產(chǎn)褥感染、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷。2、胎盤面積過大或副胎盤3、受精卵發(fā)育遲緩：受精卵運行至子宮下段時才發(fā)育到植入階段。第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理 根據(jù)胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為3種類型：完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段邊緣達到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸

16、內(nèi)口。 第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理臨床表現(xiàn) 前置胎盤的主要癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性、反復(fù)陰道出血。 出血發(fā)生的早晚及出血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性前置胎盤初次出血時間早（28周左右），次數(shù)頻繁，量多；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在3740周或臨產(chǎn)后，出血量也比較少； 部分性前置胎盤出血情況介于上述兩者之間。 第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理腹部檢查：子宮大小與孕周相符，子宮松軟，無壓痛胎位清晰，出血不多者胎心正常。胎先露高浮甚至胎位異常。嚴(yán)禁做肛門檢查。 陰道檢查：前置胎盤一般不做陰道檢查。雖可以明確診斷，但有引起致命性大出血的危險，應(yīng)嚴(yán)格掌

17、握指征，必須在做好輸液、輸血及手術(shù)準(zhǔn)備的前提下方可進行。 第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理（四）輔助檢查 B超檢查 最主要 胎盤定位準(zhǔn)確率達95%以上，可作為首選。 第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理要點 以制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染為原則。根據(jù)孕婦的一般情況、孕周、胎兒成熟度、出血量以及產(chǎn)道條件等綜合分析，制定處理方案。 1.期待療法：陰道出血不多，全身情況好，妊娠未滿37周者，孕婦應(yīng)絕對臥床休息，禁做肛門檢查慎做陰道檢查。如胎齡僅在32-35周之間，可給予地塞米松6mg肌注每日2次，共2天，以促進胎肺成熟。同時加用抗生素，預(yù)防感染。 第三節(jié)前置胎盤第七章 異常妊娠

18、孕婦的護理（五）處理要點2.妊娠已滿37周后發(fā)生出血，或雖不滿37周，但反 復(fù)多量出血，危及孕婦生命時，不論胎兒是否成熟，應(yīng)選擇最佳方式終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)是目前處理前置胎盤的主要手段。配血800ml以上，術(shù)中積極用宮縮劑，做好產(chǎn)后出血的搶救準(zhǔn)備。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理第四節(jié) 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進展快，如不及時處理，可威脅母兒生命。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理【病因】1、血管病變：妊娠高血壓疾病2、創(chuàng)傷：腹部外傷3、子宮靜

19、脈壓升高第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理主要病理變化是底蛻膜出血，可分3種類型：顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝分型1、顯性胎盤早剝或外出血：剝離面小，出血停止、血液凝固，臨床多無癥狀。如繼續(xù)出血，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外流出，為顯性剝離。2、隱性胎盤早剝或內(nèi)出血：如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎頭已固定于骨盆入口，使胎盤后血液不能外流，積聚于胎盤與子宮壁之間，為隱性胎盤早剝。3、混合性出血：當(dāng)內(nèi)出血過多時，血液也可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口流出，稱為混合性出血。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理臨床表現(xiàn) 妊娠晚期或分娩期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴

20、有或不伴有陰道流血是胎盤早剝病人的主要癥狀。臨床可分為：輕型 重型出血 外出血為主，陰道出血量較多 內(nèi)出血為主，陰道出血少或無 腹痛 輕或無 持續(xù)性、劇烈子宮軟，輕壓痛 硬，壓痛明顯大小與孕月相符 大于孕月胎位胎位、胎心清楚 胎位不清，胎心音異常第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理（四）輔助檢查超檢查 顯示胎盤與子宮壁之間有液性暗區(qū)，并可觀察有無胎心和胎動。2.化驗檢查 主要了解病人的貧血程度及凝血功能。重型病人還應(yīng)檢查腎功能。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理原則 以糾正休克、及時終止妊娠，防止并發(fā)癥為處理原則。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大情況等決定

21、陰道分娩或剖宮產(chǎn)。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理原則 1、輕型不伴血管病變：胎盤剝離面積不大，胎齡較小，胎心好，產(chǎn)程未發(fā)動，可行保守治療。如已臨產(chǎn)宮口開大，估計可在短期內(nèi)結(jié)束分娩，行人工破膜加縮宮素點滴。如破膜后產(chǎn)程無進展，出血增多，胎兒宮內(nèi)窘迫均須急行剖宮產(chǎn)術(shù)。2、患者出現(xiàn)休克，不管胎兒是否存活均須經(jīng)剖宮產(chǎn)。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理【護理診斷及合作性問題】1.組織灌注無效（外周） 與胎盤隱性剝離大量出血導(dǎo)致休克有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭、胎兒窘迫。3.焦慮 與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀 與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。

22、第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理【護理目標(biāo)】1.孕婦出血得到有效控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。2.孕婦未發(fā)生并發(fā)癥或及時發(fā)現(xiàn)并糾正。3.孕婦焦慮減輕或消除，積極配合治療和護理。4.孕婦能接受現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理【護理措施】 1.急性出血期的護理措施孕婦應(yīng)平臥、吸氧，測血壓、脈搏、聽胎心，觀察陰道出血量及腹痛情況，估計出血量。當(dāng)陰道出血量較多或腹痛明顯，患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白等休克癥狀時，應(yīng)吸氧。盡快建立靜脈通路。同時做血型、血常規(guī)化驗，遵醫(yī)囑配血備用。在孕婦一般健康狀況尚好的情況下，如需移動患者，應(yīng)使用輪椅或平車。做好精神安慰與

23、支持。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理2.住院患者的護理措施絕對臥床休息，密切觀察生命體征變化，觀察子宮底上升，宮縮及胎心變化，以判斷出血情況。注意休克早期癥狀。搶救患者應(yīng)置單間，安排專人護理，密切注意病情變化。前置胎盤患者禁止肛門檢查及灌腸，以防刺激引起大出血。對失血過多引起貧血者，應(yīng)予保護性隔離。嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。給予高蛋白、含鐵、易消化的食物。第四節(jié)胎盤早期剝離第七章 異常妊娠孕婦的護理2.住院患者的護理措施保持外陰清潔有手術(shù)指征者，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備及搶救新生兒的準(zhǔn)備。給予精神安慰與支持，主動提供生活護理。產(chǎn)后密切觀察子宮收縮及出血情況，遵醫(yī)囑使用宮縮劑。注意觀察有無

24、發(fā)生凝血功能障礙。注意患者情緒變化，及時提供幫助。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié) 妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國為9.4%。其表現(xiàn)為妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀，分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，是目前孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。 【病因】 （1）免疫學(xué)說：妊娠可視為成功的自然同種異體移植，母兒間免疫平衡失調(diào)，就可能引發(fā)免疫排斥反應(yīng)。 （2）胎盤淺著床：孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注減少，可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損和淺著床。 第七章 異常妊娠孕婦的

25、護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病 （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)可能引起胎盤血管內(nèi)皮損傷，引起血管內(nèi)皮源性舒張因子分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子增加，導(dǎo)致比例失調(diào)，致使血壓升高。 （4）遺傳因素:研究發(fā)現(xiàn)攜帶血管緊張素原基因變異的婦女妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高，子癇前期婦女第五凝血因子突變率高。 （5）營養(yǎng)缺乏：已發(fā)現(xiàn)多種營養(yǎng)如低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病 2.高危因素 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時；精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)功能紊亂；年輕初孕婦或高齡初孕婦；子宮張力過高（如多胎妊娠、羊水過多、糖尿病巨大兒及葡萄

26、胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營養(yǎng)不良（如貧血、低蛋白血癥者）等。 評估時注意詢問是否存在以上高危因素。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理 分類(1)妊娠期高血壓 BP140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理1.根據(jù)妊娠期高血壓疾病的分類評估病人的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度 (2)子癇前期 輕度：BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。 重度：BP160/110mmHg；尿蛋白或

27、（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。(3)子癇:子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理(4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100109 /L。(5)妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理 周

28、圍循環(huán)阻力增加 血壓升高全身小動脈痙攣 腎小球通透性增加 蛋白尿 腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧 鈉水重吸收增加 水腫 腦：腦水腫、腦出血 心：心力衰竭、肺水腫 肝：肝出血、肝壞死 全身各組織器官缺血、缺氧 腎：腎功能衰竭 眼：視網(wǎng)膜水腫、滲血、剝離 胎盤：胎盤功能低下、胎盤早剝 DIC：凝血功能障礙病理變化最主要的病理生理變化是全身小動脈痙攣第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理臨床表現(xiàn)1.癥狀：輕度子癇前期可無癥狀或伴有上腹不適、頭痛等癥狀，重度子癇前期可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛、嘔吐、胸悶、心慌等，在子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或伴有昏迷。

29、2、體征：孕婦血壓高達140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30-15mmHg，水腫+或無水腫，偶可有胸水、腹水征。尿蛋白“+”或24h尿蛋白定量300mg。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理2.子癇發(fā)作典型表現(xiàn) 子癇分產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇，以產(chǎn)前子癇多見。抽搐發(fā)展迅速，先出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側(cè)、牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動，數(shù)秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強直，繼之全身及四肢強烈抽動，持續(xù)約12min。抽搐時面色青紫、意識喪失，無呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，重者可陷入昏迷。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理3.并發(fā)癥 腦出血、心力衰竭、

30、肺水腫、急性腎功能衰竭、胎盤早剝、DIC、胎兒窘迫等。子癇驚厥后咬傷造成舌血腫子癇患者頭部CT箭頭處可見低密度陰影第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理（四）輔助檢查1.眼底檢查 可作為評估全身小動脈痙攣程度的窗口。正常眼底動靜脈管徑比例為23，若變?yōu)?2，甚至14時，表明眼底小動脈痙攣，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離而導(dǎo)致一過性失明。2.肝腎功能檢查 測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、尿酸等，了解有無肝腎功能損害。 第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理3.血液檢查 測紅細(xì)胞壓積、血色素、血小板計數(shù)、血液粘度

31、、出凝血時間，觀察動態(tài)變化。4.胎兒監(jiān)護 做無應(yīng)激試驗(NST),每周12次。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理要點 1.妊娠期高血壓 可住院也可在家治療。保證休息，調(diào)節(jié)飲食，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮治療，防止病情發(fā)展。 2.子癇前期 應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠，防止并發(fā)癥發(fā)生。子癇前期經(jīng)積極治療2448h無明顯好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時終止妊娠。常用治療藥物主要有以下幾類：1、解痙藥物：以硫酸鎂為首選藥。2、鎮(zhèn)靜藥物：適用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時，但臨近分娩時應(yīng)慎用。3、降壓藥物：適用于血壓過

32、高時，特別是舒張壓高的患者。4、利尿藥物：僅限于有全身水腫、肺水腫、腦水腫、血容量過高或有心力衰竭者。5、擴容藥物：當(dāng)血液濃縮、血容量下降、臟器灌流量不足時使用，應(yīng)與解痙劑同時使用。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理（五）處理要點 3.子癇 子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是該病導(dǎo)致母兒死亡的最主要原因。處理原則為控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、抽搐控制后終止妊娠。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理【護理診斷及合作性問題】 1.有受傷的危險 與子癇病人抽搐昏迷導(dǎo)致墜傷、唇舌咬傷、吸入性肺炎及胎盤供血不足引起胎兒生長受限、胎兒窘迫有關(guān)。 2.焦慮 與擔(dān)心疾病

33、危及母兒健康甚至生命有關(guān)。 3.體液過多 與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥 胎盤早剝、急性腎功能衰竭、心力衰竭、腦出血等。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理【護理目標(biāo)】 1.孕婦出血是否得到有效控制，生命體征是否穩(wěn)定在正常范圍。 2.孕婦有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥是否被及時發(fā)現(xiàn)和糾正。 3.孕婦恐懼是否減輕或消除，是否主動配合治療和護理。 4.孕婦能否接受現(xiàn)實，情緒是否穩(wěn)定。 1.預(yù)防 （1）認(rèn)真產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常。（2）加強產(chǎn)前檢查，注意誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)?！咀o理措施】第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病2.妊娠高血壓疾病患者（門診治療)的護理

34、為孕婦講解有關(guān)妊娠高血壓疾病的癥狀，異常情況的表現(xiàn)、預(yù)防及緊急處理措施。保持愉快情緒，調(diào)整飲食，避免過咸食物。注意休息，保持左側(cè)臥位。督促按時產(chǎn)前檢查，有異常及時就診?！咀o理措施】第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病3.子癇前期患者的護理（重點） （1）保持病室環(huán)境安靜，空氣清新，床單位整潔，有助于孕婦睡眠。（2）定時測量生命體征，體重，聽胎心，詳細(xì)記錄。（3）做好心理護理，出現(xiàn)異常癥狀及時通知醫(yī)生，并立即聽胎心，給予氧氣吸入，以防胎盤早剝或胎兒發(fā)生意外?！咀o理措施】第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病使用硫酸鎂的注意事項 肌肉注射 深部肌肉注射。注意正確選擇注射部位，

35、注射時應(yīng)將12%普魯卡因加入硫酸鎂中，以減輕患者的疼痛。如出現(xiàn)紅、腫、痛等局部反應(yīng)時，可采用物理療法，熱敷。 靜脈給藥 首次負(fù)荷劑量（34g硫酸鎂經(jīng)稀釋后）緩慢推注，時間應(yīng)在1520分鐘，維持量以每小時12g為宜。第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病使用硫酸鎂的注意事項用藥前及用藥期間必須了解：呼吸不少于16次/分鐘；尿量不少于25ml/h；膝腱反射必須存在。（重點）中毒反應(yīng)的最初表現(xiàn)為膝反射消失，繼之可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳驟停。準(zhǔn)備好10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，出現(xiàn)中毒現(xiàn)象時，立即靜脈推注，以對抗毒性作用。第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病

36、第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理（1）避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項護理操作應(yīng)相對集中，動作輕柔，以免誘發(fā)抽搐。子癇的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理（2）專人特護，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧。將開口器置于口腔，以防止舌咬傷。必要時用舌鉗將舌拉住，避免舌后倒阻塞呼吸道。床邊加床擋以防墜地。抽搐時，勿用強力按壓患者以免造成損傷。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第七章 異常妊娠孕婦的護理（3）昏迷時的護理：昏迷病人應(yīng)禁食，取下義齒，以免脫落引起窒息。加強口腔護理取側(cè)臥位，及時吸出口鼻分泌物，防止窒息或吸入性肺炎。（4）注意無菌操作，保持輸液

37、管通暢，滴速不宜過快，以防發(fā)生肺水腫。（5）密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。 5.臨產(chǎn)及分娩時的護理 密切觀察產(chǎn)程進展情況，防止產(chǎn)程中發(fā)生抽搐，做好陰道助產(chǎn)術(shù)或剖腹產(chǎn)的準(zhǔn)備及術(shù)中配合。第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病6.產(chǎn)褥期護理 產(chǎn)后，特別是產(chǎn)后24h內(nèi)，密切觀察產(chǎn)婦病情，預(yù)防子癇的發(fā)生。根據(jù)產(chǎn)婦血壓和體力情況決定是否哺乳，重癥患者不宜哺乳，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再開始哺喂。產(chǎn)后遵醫(yī)囑使用縮宮素，防止產(chǎn)后出血。注意抗感染。第七章 異常妊娠孕婦的護理第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第十節(jié) 高危妊娠第七章 異常妊娠孕婦的護理第六節(jié) 高危妊娠 在妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)?/p>

38、致難產(chǎn)者，稱為高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦稱高危孕婦。 第十節(jié) 高危妊娠第七章 異常妊娠孕婦的護理 高危妊娠范疇： 孕婦年齡18歲或35歲，身高140cm，體重40kg或85kg者。有各種異常妊娠及分娩史者，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性疾病、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。有各種妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠、母兒血型不合等。第十節(jié) 高危妊娠第七章 異常妊娠孕婦的護理 各種妊娠合并癥，如心臟病、高血壓、糖尿病、腎臟病、甲亢、病毒性肝炎、血液病、病毒感染等。 可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、骨盆異常、巨大胎兒、多胎妊娠等。 妊娠期（尤其是早期）接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用過對胎兒有影響的藥物。 胎盤功能不全。 有盆腔腫瘤或手術(shù)史等。第十節(jié) 高危妊娠第七章 異常妊娠孕婦的護理【評估內(nèi)容】 （一）病史 了解孕婦的年齡、職業(yè)、生育史、既往史、手術(shù)史以及本次妊娠后的經(jīng)過。了解早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時間，初覺胎動時間，有無妊娠并發(fā)癥，是否曾用過對胎兒有害的藥物或接觸過對胎兒有影響的因素，是否患過病毒感染性疾病等。第十節(jié) 高危妊娠第七章 異常妊娠孕婦的護理 （二）體格檢查（1）身高、體重（2）測量骨盆各徑線（3）子宮大小