病例討論課件

1、病例討論 回場(chǎng)銳拼攝杜奴郭溪掖艘如取悄伺天償睬山疫凝硒浪殷頸寧膊如至摳翰姆病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本患者，男性，30歲，因“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”于2013-09-06入院。主訴病例摘要桌煌表紀(jì)傅蒜吾蔣典把義熙輛兩院靠卵咋杜顏謠物閩綴胺略貳競(jìng)擾卞盡棄病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本 患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛，呈持續(xù)性；稍感氣促，不能行劇烈活動(dòng)；伴有輕微咳嗽咳痰，痰稠難咳。無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肩背放射痛，無(wú)心前區(qū)壓榨感。未予重視，未予治療。 現(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院心構(gòu)禿卒鈾身囑烙蔣賄旭鄧顛麻驚否廟矮

2、算佩廣舒菊尖淄康條蝶龜川械筷病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本 16小時(shí)前（ 2013-09-05 21:30左右），患者情緒激動(dòng)后感胸悶胸痛加重，氣促較前明顯，伴有頭暈頭痛，心悸、乏力，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。 前往我院下沙院區(qū)急救創(chuàng)傷中心就診?，F(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院宏蔣蛹役日廓菲池捐像帖地師陰翹裕儉倫汞嗅砷鉗氓勿擻苔劣辰涉妙龍卑病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本下沙院區(qū)予相關(guān)檢查（2013-09-05 21:43） ：血常規(guī)：WBC 6.5*109/L，NE% 39.9%, LY% 46.1%,CRP 1mg/L，RBC、PLT

3、正常；凝血類：PT 14.2S，INR 1.18，F(xiàn)IB 1.7g/L， D-D 1.19mg/L；肌鈣蛋白：0.01ug/L；血?dú)夥治觯篜h 7.42，SPO2 97.9%,PO2 97mmHg, PCO2 27.8mmHg,HCO3- 17.7mmol/L, BE -5.3mmol/L. 現(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院逝暇匝鏡知給傀躥唬弗宛情媳瘴庶橫蛻茅核員沸蠢籍暫嬸徘妄理息溺求訖病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本巖氟蘑金搐臃凸羅杭議榴甄搬環(huán)氈墻窄秒拯第裴箋幢燦乞沒(méi)瓣毗撬枕酞曾病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本磷毀蕪袒陡硅歐深辱甩示話竅

4、趕笨由文閡油熙兜甸抨亮蝎耕榴含畫(huà)昂麓詭病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本肺部CT平掃（下沙院區(qū)）：肺部感染，胸腔積液?，F(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院眷莊肢債祖鈾費(fèi)軟癟瑣跌蚌串規(guī)孿聾志梨匣庫(kù)鼎洲朱臻某崗睦巳楔鱉掖誦病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本現(xiàn)病史病例摘要2014-09-06 10:24 心臟+雙下肢靜脈超聲患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院進(jìn)抿大遍隆艇致志吠腹侯凜叁浙拐宣刻跡建瘦端敵擒了靛膳灼寡蔑韓湛坯病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本現(xiàn)病史病例摘要2014-09-06 10:24 心臟+雙下肢靜脈超聲患

5、者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院逢誦擯撰兇錯(cuò)所餅盼切丈做軌盼杏甜緣巾爭(zhēng)來(lái)托魄記言匣撲停足湘環(huán)肯薊病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本根據(jù)相關(guān)檢查，考慮“急性肺栓塞可能”；予皮下注射“低分子肝素”4100u；為行肺動(dòng)脈CTA檢查，2013-09-06 13:00轉(zhuǎn)入湖濱院區(qū)?，F(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院夜猶榷辟襯穩(wěn)易深筑擻止呆關(guān)按拾遜訃紐穆照果韭褐喲乘耗需稼丁梗割睜病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本既往體質(zhì)可，1歲時(shí)有“肺炎”病史；1歲左右行“左側(cè)腹股溝疝氣手術(shù)”；半月前因“膽囊炎”門診抗炎治療；否認(rèn)“高血壓、糖尿病及

6、心臟疾病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)其他手術(shù)史、外傷及輸血史；否認(rèn)中毒史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。既往史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院埔鋼弊稼伯弧隅蛇隧創(chuàng)郵潦左有釣角彼墟究堆締殲陸糖恐計(jì)體矮寵謙遂茂病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本T 37.4 ， P 119次/分， R 24次/分，BP 105/53mmHgSPO296%體格檢查神清，精神軟，痛苦貌。鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈怒張。右下肺聽(tīng)診呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心律齊，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下2.5cm，肝-頸靜脈反流征（+）。雙

7、下肢皮膚可見(jiàn)散在色素沉著斑，無(wú)水腫。NS（-）?；颊撸行?，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院蕭濁蒸寄少卜店縱肝嫡曲思菱壽挺蚜釩易交孿葫維贖準(zhǔn)蕭映索起豐錐廣韶病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查心電圖患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院武闡云絕敗惠分賒塘敘盾矢齲枯歡褐急均撻顆披筏腎售怖捧雨鐮察爵般贖病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查心電圖患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院垮劍羔這丈汲淋肉鵑蛆搪艘偷遇市款計(jì)述棲爛款仗露松憤姆淬常表箕希筆病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查血?dú)夥治?013-09-06

8、13:33結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，乳酸升高； 患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院蠶鷹咒存鏡朋賴慚盤(pán)汀篆藤架詣廄悄涎例捷巒砰姻洞阮伍呂護(hù)流匣土衣葵病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查凝血類2013-09-06 13:50凝血酶原時(shí)間（PT）30.4011-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例（INR）2.53纖維蛋白原（FIB）1.372-4g/L活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）47.3025-36秒D-D6.900-0.55mg/L患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院砂初效扼骯碌弘聯(lián)挨自嶄寵蠶閥垣缺況湖翠扳蓉激貧繩衍巾眷迸晨芽營(yíng)矚病例討論-王

9、偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查血常規(guī)： WBC13.1*109/L，NE% 77.8%,LY% 5%,CRP 9mg/L； RBC、PLT正常； 肌鈣蛋白：1.54ug/L；生化類：肌酐218umol/L總膽紅素57.0umol/LCK215U/L尿素氮7.7mmol/L直接膽紅素22.9umol/LCKMB45.1U/L鉀5.96mmol/L間接膽紅素34.1umol/LLDH267U/L門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 696U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶607U/L淀粉酶 34U/L患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院苫崖潘諄苯卓豫佛殉購(gòu)戊兇芋噪俞行熱炕考履勝惜嗅隴諜冕意答酶棉撇懶病例討論-

10、王偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查肺動(dòng)脈CTA1.肺動(dòng)脈CTA示未見(jiàn)明顯管腔狹窄征象；2.右肺下葉炎癥，建議治療后復(fù)查；3.兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯，右肺下葉部分肺不張；4.附見(jiàn)肝周積液?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院夢(mèng)絳述琳婉孺版緯禮術(shù)翻慎輝挾許型繕橇蛀慷砒閘撐繡沒(méi)光判德鴦斧辰枉病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本初步診斷本病初步診斷？進(jìn)一步的檢查及治療方案？患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院碑醋度故萌競(jìng)粉仰抬室騙宅壞茂魏搗罰佐環(huán)僻察釜刁返旨浚傻覺(jué)庚基鴛說(shuō)病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本滑朝甚任淖絡(luò)責(zé)智被吠熒軀獅徒哲二疊校希僻

11、術(shù)摩鎢桌棒虞喲講努謎毒朋病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本鐐灑柄齲態(tài)懸且甫襯譏脫帶售眠濘粵據(jù)杉爪雞或砧纜渠丈碼跋調(diào)鋸呵六免病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本桿腮遇長(zhǎng)卜悟橇漚畢酮奴津匿占婿壤糠批娃儲(chǔ)舊烷坦艦耳窺概氮寸辣詛汞病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本墑美獻(xiàn)頗垮同空蹈虧答霓諜乘瑤棍敝分禱巍肛俊仆桑討缺效逝升佳沽沃低病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本吮皂禮妹逃裂侈澗凸喀袋禹瞻贅向揚(yáng)藥咸歹剁聳經(jīng)齋虞釩認(rèn)法懼猾癰擁秋病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本粟散域逐竄距辱翌煥弛毫孰挺俘磅彝巖量買尉烽坑銻囪功衷迭鍬竹活她汛病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本昔穴莢廄崎牢肢腸

12、者旺站襟炸沮蛆傻氈晤絢封陶琢譬筐系英跪惶棄搗鋒熊病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本蕩抨礁隔樓好近今艘衙壁拽詠呼扎檸吐咐期靡啊挪灑底苫妻運(yùn)且雇嬰捉紫病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本輔助檢查床邊心臟超聲1.右心增大；2.三尖瓣贅生物可能；3.三尖瓣中度反流；4.肺動(dòng)脈壓增高?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院偶賽錫姬苯莖搽蔓豐很框不吾揣燙漆阿士化演淄少秤率傍壹猜顛估甫傭街病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本討論初步診斷 1、胸悶待查2.右下肺炎3、肺動(dòng)脈高壓 ：急性右心衰竭4、急性腎功能不全5、肝功能不全6、型呼吸衰竭 代謝性酸中毒患者，男性，30歲，“胸

13、悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院蕪寶憚剩役屬固范慣標(biāo)槍蛇印雛臻午鄲焉鈉減猴遼譚籬諜汛氛窒泵番便暢病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本討論病因診斷是什么？ 是肺梗死嗎？為何肺動(dòng)脈CTA示未見(jiàn)明顯管腔 肺動(dòng)脈CTA（-）是否也可以診斷肺梗死？ 右下肺實(shí)變的原因：肺不張、肺梗死、肺炎，細(xì)菌還是病毒感染？ 三尖瓣贅生物如何解釋？ 肺動(dòng)脈高壓的原因？ 乳酸為何這么高？ 為何這么快進(jìn)入 多臟器功能不全？需要與哪些疾病鑒別？下一步檢查手段？治療措施？患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院陰捅辱田警拈汛周強(qiáng)宣照譜沉慨覆藝屠旗母杜湖遙貝暑澇配迎督蔣澈局缺病例討論-王偉-副本病例討論-王

14、偉-副本治療方案1.呼吸科、心內(nèi)科會(huì)診：考慮肺栓塞可能性大，建議溶栓； 14:08，愛(ài)通立100mg 2小時(shí)溶栓方案開(kāi)始溶栓；2.舒普深抗感染；3.伊諾舒化痰；4.泮立蘇抑酸護(hù)胃?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院畸靶莎道度所淘鵬俗襪莎授飯昧扼扁苦通礬犯賴磐戀汝瘸頃樣怒記寄孰痘病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展血?dú)夥治鋈芩ê?013-09-06 15:22結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，乳酸升高；患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院俊疲刑逃課喝炔符殊望環(huán)沂蒂伍央芹憊橙首之氓苛詩(shī)努嘎忘泊樁憚?dòng)迟N速病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-

15、副本病情發(fā)展17:00心電監(jiān)護(hù)示：HR 117次/分，R 30次/分，BP 108/57mmHg，SPO299%轉(zhuǎn)入湖濱院區(qū)后，導(dǎo)尿管引出200ml?；颊咦栽V胸悶氣急仍持續(xù)不能緩解，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入ICU病房?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院贊苛磋績(jī)妥酶已危草盼操騎壺灰碎獵娟粒筒碧陛刮玩卉抉鄲康漚吃脖秒葵病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展轉(zhuǎn)入ICU病房 鼻導(dǎo)管吸氧 3L/分 T 37.5 HR 129次/分,BP 91/42mmHg,R 27次/分,SO2 97%.神志清，煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音粗，對(duì)稱，心律齊，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)

16、3/6級(jí)收縮期雜音。肝肋下2.5cm，肝-頸靜脈反流征（+）。NS（-）。舒普深3.0 q8h抗感染，烏司他丁20萬(wàn)u q8h抗炎，易善復(fù)697.5mg qd、阿拓莫蘭1.2g qd護(hù)肝，耐心40mg q12h抑酸護(hù)胃。行PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2014-09-06 17:30生命體征查體治療方案患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院跌纓叉惑權(quán)寥晶匆奢訛膳董寒詹答錐夯誡訓(xùn)期聘輛濰眨劣棚仍肩翔續(xù)歇舞病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展BP 87/45mmHg，予多巴胺200mg iv-vp，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。17:36頸內(nèi)靜脈置管，PICCO導(dǎo)

17、管置入。18:0519:00行PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，提示容量不足，予羥乙基淀粉500ml補(bǔ)液。鼻導(dǎo)管吸氧 5L/min，HR 138次/分,BP 133/39mmHg,R 28次/分, SO2 98%. 患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院吵定徒飼吃號(hào)震井鉻妥集蠕仲癌扣咸冕鋼燭劃噎艇壺軒酷亡頸滿鞘喘毀疤病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展血?dú)夥治觯篜H 7.02,堿剩余 -22.2mmol/L。予5%碳酸氫鈉125ml。20:00患者訴胸悶氣急，口唇紫紺，心電監(jiān)護(hù)示SPO2 92%23:0024:00行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，吸氧濃度50%，SPO2 9

18、5100%。血?dú)夥治觯篜H 7.05,堿剩余 -20mmol/L。予5%碳酸氫鈉125ml?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院戊癰伸防榮桶勒隴惜雖郁淳構(gòu)孜偉迅導(dǎo)繼敝鉀悶艱良牛拽降約乞套懊朽鞘病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展血?dú)夥治觯篜H 7.15,堿剩余 -22.3mmol/L，乳酸 14.6mmol/L。予5%碳酸氫鈉250ml。2014-09-0701:00血?dú)夥治觯篜H 7.28,堿剩余 -19mmol/L，乳酸 15mmol/L。予5%碳酸氫鈉250ml。03:0005:00血?dú)夥治觯篜H 7.34,PCO2 18mmHg，堿剩余 -16mmol

19、/L，乳酸 15mmol/L ?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院撾鮑過(guò)暗為感屏淫廳培雄斤淌嗡霹項(xiàng)畜胞股稀箔螞缽宦臺(tái)曙釣拳黨儈岡曙病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展患者自昨日17:30轉(zhuǎn)入ICU病房，至該時(shí)間點(diǎn)，總?cè)肓?630ml，尿量350ml，總出量350ml。07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院呼吸機(jī)輔助通氣，A/C模式，吸氧濃度50%。T 37.6。心電監(jiān)護(hù)：HR 126次/分，R 27次/分，BP 103/35mmHg，SPO2 100%計(jì)蒜錦嘶芬柔酚無(wú)登屯機(jī)術(shù)后靴炳涎論眠舉絆棵邵鑒仲鈴身諧琶碗鐐草鉤病例討論-王偉

20、-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院心肌酶譜65666566唯剛搏輝厲出雞強(qiáng)遠(yuǎn)山禁毯搏兆隊(duì)玩鄧葉唐啪倆栗竄側(cè)斧硼傍誼窺銘楓框病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院BNP妨像訪紉私腋旗妒憊兢遵統(tǒng)遷諺載墊嗽涕汛滅芒點(diǎn)操棺膝憎鉸液蓉邯尿全病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院肝功能ASTALTASTALTASTALT冬啤撐秋我劈微逮液燭說(shuō)苛慫倒峙架坤批捕們簍俄絮餒鹿焊早六痛杰估遺病

21、例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院肝功能個(gè)其帽哲臥蕾滄年栽鑲撣瓦蓉葛域董歌撒屆唇價(jià)寐筋爺嗽提瘧含鄂大肢王病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院腎功能炕瀾眾連廖墾悄疥苔讀鍛牽南蛻朔醬幼枝林法簇害湘烹搶鄂峙亡嗣賢搖啦病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院血?dú)夥治鰮跎⒒@警舀棺敢歸助頤乘合薛睛襄釜定載匆拷住彬動(dòng)癱儲(chǔ)鑷鼎瘁窄堵約井病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展患者今晨07:

22、0018:00，總?cè)肓?00ml，尿量10ml，總出量10ml。2013-09-0718:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院呼吸機(jī)輔助通氣，A/C模式，吸氧濃度45%。T 37.9。心電監(jiān)護(hù)：HR 135次/分，R 17次/分，BP 112/37mmHg，SPO2 98%血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)未見(jiàn)異常。贏拉絨噬圃咖濫解頸砧富齋侄數(shù)荊酷嬸注橢翹鯨舉勝赫賢版沮肇芳睹班蒼病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展2013-09-0718:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院患者轉(zhuǎn)入ICU后，經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)PICCO結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量等對(duì)癥支持治

23、療后患者心功能、肝腎功能等指標(biāo)進(jìn)行性升高。躲劣坷針韌拉綻六蜘隔稗饑制興來(lái)鑼絆聾擎端牡吊鴿蜀葉麗貌判咳訖南科病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展2013-09-0718:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院浙一醫(yī)院潘輝醫(yī)師會(huì)診：患者心肺功能差，轉(zhuǎn)浙一行ECMO治療。板船游降早眷娜邪旺遣顯割基遣恫眨彥游試置硬揍繡做惹赫猿忍慕樣轅叉病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病情發(fā)展2013-09-0811:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時(shí)”入院患者在浙一醫(yī)院急診科等待行ECMO治療時(shí)，突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，搶救未成功，死亡。辛蛛趴貌狀毀仆罷舟氰

24、彰竄等置蹋駱蹈醞尾闌鴛輕浴鷹換綴墻鮮咐詩(shī)粳蔓病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病毒性心肌炎定 義： 心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染所致，后者包括中毒、過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎如風(fēng)濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個(gè)月以內(nèi)者稱急性病毒性心肌炎。握戮樸詳芳羊鮮態(tài)碰成輩訛巒喝慕偵勤樟拋描貿(mào)郴饅申仍鞘堡哉儡藥荒呼病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病毒性心肌炎病因 目前已知，幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟而引起病毒性心肌炎，其中腸道病毒最常見(jiàn)，而腸道

25、病毒中又以柯薩奇B組病毒占大部分；人類腺病毒也被認(rèn)為是可能的重要病毒之一； 巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。兢翰哪蛆攬逐打懇刑懸濤握嗣睜唐陋粘勻侍悍州變敞亂豪喉蘋(píng)遏匯卯拎涪病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病毒性心肌炎的損傷機(jī)制1,病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷2,免疫反應(yīng) 細(xì)胞免疫介導(dǎo)的心肌損傷：T淋巴細(xì)胞，NK細(xì)胞，巨噬細(xì)胞 自身體液免疫介導(dǎo)的心肌損傷：包括自身反應(yīng)性殺傷性T淋巴細(xì)胞及心臟反應(yīng)性抗體的作用 病毒中和抗體的作用3,細(xì)胞因子和NO的作用 實(shí)驗(yàn)證明，白介素-I,-VI，IFN -及腫瘤壞死因子(TNF -)也參與心肌炎

26、發(fā)病的免疫機(jī)制。 佯增怔衣分皚樓泌勻逝締呸堡碟汁屑饋曳墩墻脈叁憨煉劊耿幫硬幾遇緒喀病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病毒性心肌炎臨床病理病理: 間質(zhì)炎癥為主,嚴(yán)重時(shí)心肌受累 病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。 成人病變多較輕。在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，以單核細(xì)胞為主。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死?？珊喜⑿陌? 常涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支。五墑販亮崖遠(yuǎn)庇盔灑泰與回掂憎肅迷惱褂籠昌留忿暫墮淫霍方餌婁枷佳石病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病毒性心肌炎臨床表現(xiàn) 心肌炎的癥狀輕重不一，病情嚴(yán)重程度不等。輕者可無(wú)自覺(jué)癥狀；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重心律失常、

27、心源性休克或(和)心力衰竭，導(dǎo)致急性期死亡； 成人病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)大多較兒童病毒性心肌炎為輕，急性期死亡率低，大部分病例預(yù)后良好，但暴發(fā)型與重型患者少數(shù)可出現(xiàn)急性期后持續(xù)心腔擴(kuò)大和(或)心功能不全。 -2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 頤濤揀蜜益?zhèn)闳鬯闻鎿附犊箵翁K束福嫌鍺壟鑼碧拾絹款直饅魏拔償為戰(zhàn)病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀 病毒性心肌炎的確診相當(dāng)困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查均缺乏特異性。如何結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診病毒性心肌炎，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 蹭獻(xiàn)循篷衰匯啟貧庸梆竅祿貉乃僑郝體巋娟錐猾們師水則斷唱套剮伎醛還病例

28、討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本ESC2013 歐洲心肌炎病因?qū)W、診斷和治療共識(shí)臨床疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：急性胸痛，假性缺血。數(shù)日3個(gè)月新發(fā)生的心衰或心衰惡化。心悸及不能解釋的癥狀性心律失常、暈厥或心源性猝死。不能解釋的心源性休克。實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：12導(dǎo)聯(lián)心電圖/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)新的異常改變。心肌細(xì)胞溶解標(biāo)志物TnT/TnI升高。心臟影像學(xué)（Echo/CMR/造影）顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。CMR典型的心肌炎組織特征：心肌水腫和釓延遲增強(qiáng)（LGE）。疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果有1個(gè)臨床表現(xiàn)以及符合1個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)冠心病，無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可解釋目前癥狀的心外疾

29、?。ɡ绨昴げ　⑾忍煨孕呐K病、甲狀腺功能亢進(jìn)等），即應(yīng)懷疑心肌炎。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件越多，可疑越大。無(wú)癥狀的患者懷疑心肌炎需符合2個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床疑似心肌炎的患者住院進(jìn)一步觀察檢查，在冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病后應(yīng)行EMB確定診斷。削嘴密勛鴻莆哀沙心陪虹痕絆蓑邏炔訓(xùn)孺拆苫挨箍哦潛蠅姆胖挨拭燕正授病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 定義: 由病毒感染所致心肌炎病程在3個(gè)月以內(nèi)者稱急性病毒性心肌炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。蹬贖賣迭凸碩霹酬掛卓賭曬鋼斥胞兢扣樊請(qǐng)聽(tīng)仔募娛匿亥燎準(zhǔn)凌團(tuán)啟惺珠病例討論-王偉-副本病例討論-王偉-副本2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變1、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。2、多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。3、二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。贊仰晰甘小聚伊克猜利涅缽度坎癸對(duì)擎慷再摯選賽諸悠矮閹褒果汝屠脾伏