缺血性卒中分型xiou課件

1、“神經(jīng)疾病半月談”沙龍從9月開始，每半月一期，主要圍繞神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床相關(guān)問題講解和討論，每期一個題目，一般擬定為周三下午3:305:30（具體見布告通知），地點一般安排在主講人所在科室示教室?！吧窠?jīng)疾病半月談”沙龍論壇會 主席:王建平教授、博士生導(dǎo)師2022/7/281熱烈歡迎各位同道參加神經(jīng)內(nèi)科“神經(jīng)疾病半月談”沙龍！鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 何遠(yuǎn)宏教授 缺血性卒中的分型2022/7/282腦血管病的主要分類急性腦血管?。X卒中/中風(fēng)/腦血管意外）慢性腦血管?。貉苄园V呆缺血性：腦梗死、TIA 出血性：腦出血、SAH 動脈性腦血管病靜脈性腦血管病：腦靜脈及靜脈竇血栓形成2022/7/

2、283由各種原因?qū)е碌哪X局部血液循環(huán)障礙引起的相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類臨床綜合征。多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、 糖尿病、動脈炎 不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓低灌注 眾多臨床征象組合的不同的綜合征：其表現(xiàn)與受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)缺血性腦卒中2022/7/284腦部僅有一些腔梗，無明顯腦局灶癥候MRAMRI-Flair像2022/7/285左側(cè)大腦后動脈P2段閉塞，左枕葉急性梗死MRADWI-ADC像DWI2022/7/286腦底動脈環(huán)又稱willis動脈環(huán)大腦前動脈前交通動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈2022/7/287頸動脈

3、系統(tǒng)大腦前動脈 在視神經(jīng)上方進(jìn)入大腦縱裂，沿胼胝體溝向后行前交通動脈大腦中動脈 沿外側(cè)溝向后行皮質(zhì)分支：大腦半球上外側(cè) 面、島葉中央支： 尾狀核、豆?fàn)詈恕?內(nèi)囊后部豆紋動脈：“S”型垂直起自 中動脈，高血壓 時易發(fā)生破裂。 脈絡(luò)叢前動脈后交通動脈2022/7/288腦動脈中央支 從大腦前、中、后動脈的起始處發(fā)出營養(yǎng)深部腦髓質(zhì)、基底核、內(nèi)囊和間腦等2022/7/289缺血性腦卒中的分型1.根據(jù)受累大血管區(qū)域（臨床）分型：OCSP分型2.病因分型：TOAST分型、ASCO分型、CISS分型3.根據(jù)缺血性卒中的時間與病情演變分型：短暫型、完全型、好轉(zhuǎn)型、進(jìn)展型、波動型4.根據(jù)發(fā)病機(jī)制分型：低灌注（血

4、流動力學(xué)）型、 栓塞型、血栓形成5.影像學(xué)分型：如CT影像分型6.根據(jù)受累血管類型：皮層支血管、主干血管、穿支血管、分水嶺區(qū)2022/7/2810缺血性卒中常見特殊類型1. 大面積腦梗死2.分水嶺腦梗死3.出血性腦梗死4.多發(fā)性腦梗死2022/7/2811一、牛津郡社區(qū)卒中研究分型(Oxfordshire Community Stroke Project OCSP分型)依據(jù)臨床表現(xiàn)可迅速分型該分型特點是：提示受累血管及梗死灶的大小和部位。完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）腔隙性梗死（LACI）后循環(huán)死（POCI）2022/7/2812表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)

5、：高級神經(jīng)活動障礙，如意識障礙、失語、定向障礙等；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面部、上肢、下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動和（或）感覺障礙。這多為MCA近端主干、少數(shù)為頸內(nèi)動脈的虹吸段閉塞引起的大面積腦梗死。完全前循環(huán)梗死（TACI）2022/7/281327小時CT48小時CT2022/7/2814完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）-皮層梗死有以上“三聯(lián)征”的二個，或具有高級神經(jīng)活動障礙或感覺運(yùn)動障礙較局限。提示為MCA遠(yuǎn)端主干，各分支或ACA及分支閉塞引起的中小梗死。2022/7/2815PACI-基底節(jié)梗死2022/7/2816LACI-腔隙性梗死腔隙性腦梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合

6、征：純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等，多為基底節(jié)或腦橋小穿通支血管病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑15-20mm。2022/7/2817POCI- 小腦 和 腦橋梗死POCI 表現(xiàn)為各種不同程度的椎基底動脈綜合征：眩暈、復(fù)視、交叉性麻痹、雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙、共濟(jì)運(yùn)動障礙，為椎基底動脈及其分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。2022/7/2818POCI-中腦梗死2022/7/2819POCI-延髓梗死2022/7/2820二、TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）大動脈粥樣硬

7、化（LAA）心源性腦栓塞(CE)小動脈閉塞（腔梗）其他原因卒中未能確定病因2022/7/2821Org10172是低分子量類肝素物，為氨基葡萄糖醛酸的混合物,由硫酸肝素、4-硫酸軟骨素、6-硫酸軟骨素、dermatin sulfate及與抗凝血酶(AT)有高度親和力的類肝素物組成,該物質(zhì)平均分子量約6000d.它既不同于肝素,也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖，具有劑量依賴性的抗血栓活性。于1993年stroke雜志公布大動脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST狹窄50%直徑50)或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。(1)臨床表現(xiàn)：包括如失語、忽視、意識改變及運(yùn)動障

8、礙等皮質(zhì)損害，或腦干、小腦損害體征；間歇性跛行、同一血管支配區(qū)域的TIA、頸部血管雜音或搏動減弱等病史支持該亞型的診斷。(2)頭部影像學(xué)(CT或MRI)表現(xiàn)：大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑15cm。(3)輔助檢查：頸部血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示，顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄50，但應(yīng)排除心源性栓塞的可能。若頸部血管彩色超聲或血管造影無異常所見或改變輕微，則該型診斷不能確立。2022/7/2824大動脈粥樣硬化型TOAST分型(二)心源性腦栓塞（Cardioembolism，CE）多種可以產(chǎn)生心源性栓子的疾病包括：卒中發(fā)作前4周內(nèi)的心梗充血性心力衰竭冠狀動脈狹窄房顫、房撲、

9、病竇綜合征人工心臟瓣膜心室壁運(yùn)動不能和心室壁運(yùn)動功能減退心房、心室、主動脈、冠狀動脈血栓形成2022/7/2825TOAST分型心源性栓子的來源中度危險的栓子來源二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化二尖瓣狹窄不伴房顫房間隔缺損、卵圓孔未閉心房撲動、單獨出現(xiàn)的房顫生物心臟瓣膜非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭左心室區(qū)段性運(yùn)動功能減退4周，6月的心梗2022/7/2826高度危險的栓子來源機(jī)械心臟瓣膜二尖瓣狹窄伴心房纖顫心房纖顫、病竇綜合征4周之內(nèi)的心梗左心房或左心耳、左心室血栓擴(kuò)張型心肌病左心室區(qū)段性運(yùn)動功能不良左心房粘液瘤感染性心內(nèi)膜炎 TOAST分型心源性腦栓塞型由來源于心臟的栓子致病。臨床表現(xiàn)和影

10、像學(xué)表現(xiàn)同大動脈粥樣硬化型。若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中，或存在系統(tǒng)性栓塞，則支持心源性栓塞型的診斷，應(yīng)可以確定至少有一種栓子是來源于心臟。應(yīng)排除大動脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成。對于存在心源性栓塞中度危險因素且無其他病因的患者，應(yīng)定為“可能”心源性栓塞2022/7/2827TOAST分型 (三)小動脈閉塞型（Small-artery occlusion Lacunar）具備以下三項標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診：腦部影像與臨床標(biāo)準(zhǔn)的腔隙綜合征相符，最大徑小于1.5cm的病灶腦部影像沒有顯示可以解釋臨床綜合征的病灶，但臨床表現(xiàn)通常與深部小病灶有關(guān)。影像顯示與臨床表現(xiàn)相符小于1.5

11、cm的病灶，但這種表現(xiàn)不是一種典型的腔隙綜合征2022/7/2828TOAST分型(四)其他病因型（Stroke of other demonstrated etiology）其他明確原因引發(fā)的腦梗死動脈壁炎癥：結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動脈炎夾層動脈瘤、煙霧病、脫水、感染、無脈癥、先天性血管畸形、真紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、吸毒等臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中，輔助檢查可提示上述有關(guān)病因。但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動脈粥樣硬化型。2022/7/2829TOAST分型(五)不明原因型（Stroke of other undemonstrated etiolo

12、gy）不能歸于以上類別的缺血性卒中(1)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者；(2)輔助檢查不完全者；(3)存在兩種或多種病因，不能確診者。2022/7/2830A-S-C-O分型A動脈粥樣硬化血栓性；S小血管??；C心源性；O其他2022/7/2831粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因1級：本次卒中肯定的病因2級：因果關(guān)系不確定3級：不可能是本次卒中的直 接原因（但疾病存在）0級：不存在某種疾?。ú∫颍?：未進(jìn)行檢查而不能分級 發(fā)表于Cerebrovasc Dis.2009,27:502粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型舉例舉例：一個卒中病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損

13、害，有房顫，還有血小板計數(shù)70萬A1S3C1O3A1-S3-C1-O3A-S-C-O分型要點充分考慮了多病因常混合存在的情況引入循證的診斷證據(jù)級別再把各種不同病因根據(jù)循證級別進(jìn)行分級和羅列最終每個病人都會得出一個A-S-C-O型，而并非是其中的某一型2022/7/2833CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺2022/7/2834主動脈弓粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外

14、大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊4mm或表面有血栓形成）顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都?xì)w到此類：1）其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動脈有易損斑塊或狹窄50%。如未能做載體動脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)50%的狹窄，則分類到穿支動脈疾病如果是非穿支動脈孤立梗

15、死灶類型，則需排除心源性卒中排除其他可能的病因顱內(nèi)外大動脈AT顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化2022/7/28392022/7/2840CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺2022/7/2841從發(fā)病機(jī)制上載體動脈斑塊堵塞穿支2022/7/2842動脈到動脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）機(jī)制：混合機(jī)制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）分水嶺梗死CTADWI2022/7/2845發(fā)病機(jī)制：混合機(jī)制載體動脈斑塊堵塞穿支+低灌注

16、/栓子清除下降 心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性2022/7/2847二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO 2022/7/2848穿支動脈疾病既往所有的分類都把穿支動脈疾病

17、歸類到小動脈閉塞、小動脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機(jī)制是由小動脈玻璃樣變所致但是，穿支動脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動脈疾病更合適，強(qiáng)調(diào)穿支動脈梗死除了載體動脈粥樣硬化和小動脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動脈粥樣硬化所致因為玻璃樣變和動脈粥樣硬化常常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，因此，不再細(xì)分。2022/7/2849穿支動脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄50%的粥樣

18、硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因2022/7/2850纖維玻璃樣變大動脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支動脈區(qū)梗死的穿支動脈病理大動脈粥樣硬化小動脈玻璃樣變2022/7/2851穿支動脈疾病2022/7/2852如果做了HR-MRI，有斑塊，則分類到大動脈粥樣硬化其他病因診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可

19、疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因病因不確定診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。隱源性卒中目前尚無確切定義，一般是指原因不明的卒中，應(yīng)是隨時間而變動的概念。包括出血性和缺血性。缺血性隱源性卒中是指經(jīng)目前全面規(guī)范性檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中。規(guī)范性檢查是指經(jīng)腦結(jié)構(gòu)影像、血管影像、心電圖、心臟超聲、必要的實驗室輔助檢查及相關(guān)危險因素篩查等。但事實是檢查永遠(yuǎn)無法做到全面。多見于青少年。2022/7/2857不明原因（隱源）的原因病因或危險因素持續(xù)時間短暫，不易被檢測到，如陣發(fā)性房顫等；病因隱秘，不易檢測到，如卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂等；兩個或以上可能或潛在病因，不能明確哪一個是真正病因。目前被忽略，如降主動脈斑塊、靜脈系統(tǒng)病變等；病因確實無法發(fā)現(xiàn)，包括對疾病的認(rèn)識和檢測手段不夠成熟。2022/7/2858CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺2022/7/2859三、