腦梗塞后遺癥期以及有關(guān)高血壓疾病病歷討論

1、腦梗塞后遺癥期以及有關(guān)高血壓疾病病歷討論患者的基本情況患者王世友，男性，57歲，因“頭暈頭痛反復發(fā)作3年，加重1天”于2011年08月28日16:50由門診擬“高血壓危象”收入院。簡要病史及陽性體征1、主訴：頭暈頭痛反復發(fā)作3年，加重1天。2、病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，無天旋地轉(zhuǎn)感；頭痛以巔頂部疼痛為主，呈脹痛，無放射痛；左側(cè)肢體麻木，乏力，活動不利。至當?shù)蒯t(yī)院求治，診斷為“高血壓病、腦出血（橋腦）”入院癥見：頭暈頭痛，頭痛以巔頂部疼痛為主，呈脹痛，納眠可，二便正常。3、體格檢查：T：36.6，P：64次/分，R：21次/分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般，言語

2、清晰，對答切題，查體合作，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，左眼視物尚清晰，右側(cè)瞳孔因右眼白色翳狀胬肉覆蓋，未能視及，右眼視物模糊；僅有光感；左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮試驗（+），示齒試驗（+），頸軟，無抵抗，雙下肢無浮腫，左側(cè)肢體肌力級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。4、輔助檢查：查床邊心電圖（我院2011-08-28）示：1.竇性心律 2、電軸左偏 3、偶發(fā)室性早搏。查手指血糖為。葡萄糖7.97mmol/L;尿酸442umol/L;胸片（X號：335410）：考慮右側(cè)胸膜增厚，主動脈粥樣硬化。頭顱CT：1.考慮腦干右側(cè)軟化灶。2

3、.腦萎縮 臨床診斷中醫(yī)診斷：1.眩暈 肝陽上亢 2.中風后遺癥 氣血虧虛西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級 極高危組 2、低血糖 3、腦出血后遺癥 4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常 室性早搏三、中醫(yī)診斷依據(jù)本病屬祖國醫(yī)學眩暈范疇，證屬肝陽上亢。緣患者素體陰虛，加之飲食不節(jié)，情志不暢，致肝陰虧耗，肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為頭暈頭痛；肝開竅于目，肝陰不足，精明失養(yǎng)，故視物模糊；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦，均為肝陽上亢之象。護理診斷1.頭痛 與血壓升高有關(guān)2.有受傷的危險 與頭暈、右眼視力模糊，低血糖有關(guān)。3.活動無耐力 與左側(cè)肢體麻木、乏力，活動不利有關(guān).4. 焦慮 擔心病情惡化及預后有關(guān)。5.知識缺乏

4、缺乏控制誘發(fā)因素、高血壓用藥知識及腦出血的保健知識。6.潛在并發(fā)癥 繼發(fā)腦出血、心力衰竭。護理措施1.頭痛的護理：減少引起或加重頭痛的因素：1.臥床休息，抬高床頭30度，避免頭部過多移動，改變體位的動作要慢2.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。護理人員操作時要輕巧，避免驚動患者,要集中。指導病人使用放松技術(shù)，如心理訓練、音樂療法、緩慢呼吸。避免情緒激動、精神緊張等不良因素。 2.有受傷的危險應協(xié)助患者在床上解大小便。做完治療要及時把床欄固定好，防墜床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及處。 3.活動無耐力1.指導病人做緩慢深呼吸，延長呼吸時間，使氣體完全呼出。2.適當按摩左側(cè)肢體，促進血

5、液循環(huán)，減輕麻木感。 4.高血壓急癥的護理病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理。保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。穩(wěn)定患者的情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測血壓、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等變化，一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色以及神志的改變，肢體運動障礙，應立即通知醫(yī)生。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應用降血壓藥物，用藥過程注意監(jiān)測血壓的變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。 5.心理護理（焦慮）1.關(guān)心體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)，鼓勵病人說出心中的感受，給予心理支持。2.尊重患者，進行任何檢查和治療必須講清目的和不良反應。3.患者有情緒緊張或焦慮消

6、極感時，要避免各種醫(yī)源性不良刺激。不在患者面前討論病情，尤其在病情惡化時應沉著冷靜。4.向病人介紹有關(guān)治病成功的事例，以樹立病人治病的信心，以至于更好地配合治療。5.指導家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。6.用藥護理向患者解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時間。遵醫(yī)囑嚴格使用降壓藥物治療，監(jiān)測血壓的變化以判斷療效，觀察藥物的不良反應，如硝酸甘油可有頭痛，偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)。 治療劑量大可發(fā)生明顯的低血壓反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫等不良反應；卡托普利，可有皮疹、心悸、心動過速、胸痛、咳嗽、味覺遲鈍等。強調(diào)長期用藥的重要性 ，不能擅自突然停藥、加藥或者改用其它藥物. 7.飲食指導限制鈉鹽攝入，每天應低于6克。保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高。減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。增加粗纖維食物的攝入，預防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至血管破裂。忌肥甘甜膩、奶油蛋糕的攝入；忌過咸、生、