危重病人病情觀察以及護(hù)理

1、關(guān)于危重病人病情觀察及護(hù)理第一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護(hù)理對護(hù)士的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護(hù)理要點(diǎn) 學(xué)習(xí)內(nèi)容第二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命第三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3一.病情觀察： 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要 求：整體性、連續(xù)性第四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

2、預(yù)見病情變化 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間病情觀察的意義第五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5二、觀察與護(hù)理對護(hù)士的要求1.廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；2. 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3. 高度的責(zé)任心；4. 訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5. 五勤：勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄 第六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6 利用感覺器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診 、詢問。 （一）直接觀察法三、病情觀察的基本方法第七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7淺部觸診法深部觸診法第八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交

3、流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。第九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9輔助工具第十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月10四、病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；2. 特殊系統(tǒng)的觀察；3.心理狀態(tài)的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀察。第十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月11 (1)發(fā)育與體型（2）飲食與營養(yǎng)（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢與步態(tài)（6）睡眠 （一）、一般情況的觀察第十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月12（一）、一般情況的觀察（7）皮膚與粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為

4、肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月13（8）嘔吐物物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。（9）引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動(dòng)性出血。第十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月14（二）特殊系統(tǒng)的觀察第十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月151、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫

5、，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。第十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月16意識(shí)障礙 嗜 睡 意識(shí)模糊 昏 睡 昏 迷淺昏迷深昏迷第十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月17嗜 睡 程度最輕的意識(shí)障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。第十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月18 較嗜睡深的一種意識(shí)障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫

6、妄或精神 錯(cuò)亂。意識(shí)模糊第十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月19昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒； 醒時(shí)答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡。第二十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月20淺 昏 迷 意識(shí)大部分喪失； 無自主運(yùn)動(dòng)； 聲、光刺激無反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。第二十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月21深 昏 迷 意識(shí)完全喪失； 對各種刺激全無反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。第二十二張，PPT共

7、七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月22 睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 語言反應(yīng) 對人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確 5 不能準(zhǔn)確回答以上問題 4 胡言亂語、用詞不當(dāng) 3 能發(fā)出無法理解的聲音 2 無語言能力 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能按指令動(dòng)作 6 對刺痛能定位 5 對刺痛能躲避 4 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 刺痛時(shí)肢體過伸 2 對刺痛無任何反應(yīng) 1格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 項(xiàng)目 狀 態(tài) 分 數(shù)第二十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCS評(píng)分總分范圍是3-15分，表示意識(shí)障礙由深變淺，正常是15分，13-14分輕度昏迷預(yù)后最

8、好，9-12分重度昏迷，預(yù)后良好，3-8分深度昏迷，預(yù)后最差。第二十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月242）、瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 瞳孔的形狀 瞳孔的對光反應(yīng)第二十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月25瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓； 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期； 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；第二十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月26瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連第二十七張，P

9、PT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月27瞳孔的對光反應(yīng) 正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。 對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷第二十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。第二十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月292）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 正常心電圖表現(xiàn)如下：第三十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作

10、于2022年6月30房顫第三十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月31房性早搏房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。第三十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月32提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。第三十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月33室性早搏可單個(gè)或成對出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律第三十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月343）脈搏：A 節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)“不”字：心律完全

11、不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。第三十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月35脈搏測量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。第三十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月363）脈搏：B 強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。第三十七張，PPT共七十四頁，

12、創(chuàng)作于2022年6月374）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.BP90/60mmHg，MAP60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg 第三十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月38 5)中心靜脈壓/CVP ：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 第三十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月39CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能

13、不良或血容量超負(fù)荷。 第四十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月40CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第四十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月41補(bǔ)液試驗(yàn)5-10分鐘內(nèi)，快速靜滴5%GS100ML，觀察中心靜脈壓和血壓的變化。第四十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月42、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖

14、尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。第四十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月432）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷）呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第四十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月444)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時(shí)

15、聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。第四十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月455）呼吸系統(tǒng)最重要的:及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！第四十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月46正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可見正常人（2）黃色膿痰-化膿性肺炎或支氣管管炎( 3 )鐵銹色痰-肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）( 4 )紅色血痰-肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-煙塵吸入( 7 )棕褐色痰-阿米巴肺膿腫第四十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月47咳嗽與咳痰 咳嗽時(shí)無痰或少痰見

16、于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等； 咳嗽時(shí)有痰時(shí)常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇并伴有大量膿痰時(shí)見于支擴(kuò)、肺膿腫等； 夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰； 當(dāng)痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染；第四十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月486)動(dòng)脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧第四十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月497)血氧飽和度 是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。 當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，

17、末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗(yàn)提示第五十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月50動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80100 95輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥 40 75第五十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月514、體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032

18、0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。第五十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月525、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。第五十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月532）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、

19、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第五十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月543）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。第五十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月556）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)

20、排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。第五十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月566、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。第五十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月577、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!第五十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月588、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾

21、有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。第五十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月59大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血 果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。第六十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月60 認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會(huì)狀況的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察第六十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月61 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時(shí)對病人的觀察： 觀察治

22、療是否 有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察第六十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月62五、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷及病情觀察適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向發(fā)展第六十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月63 （一）保持呼吸道通暢-重點(diǎn) 清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性

23、肺炎及肺不張等第六十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月64 （二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 -保持患者良好的衛(wèi)生 ：口腔護(hù)理、尿道口消毒 -皮膚護(hù)理 ：防止褥瘡發(fā)生 -眼部護(hù)理：不能閉眼的患者，涂紅霉素眼膏或 用凡士林紗布覆蓋眼部。 -肢體功能位：病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。 第六十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月65（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營養(yǎng)支持。應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。第六十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月66（四）排便異常的護(hù)理尿