食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀

1、 食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀1 EGVB的基本概念2 食管胃底靜脈曲張 （Esophageal gastric varices, EGV)EGV 是門脈高壓癥（Portal hypertension, PHT）最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一3 病因-肝內(nèi)病變 肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝結(jié)節(jié)狀增生 膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT)4 病因-肝前性 脾靜脈栓塞 門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖 門靜脈海綿竇樣病變門脈高壓癥（ PHT ）5 病因-肝后性 布加綜合征 肝靜脈閉塞 縮窄性心包炎 充血性心肌病門脈高壓癥（ PHT

2、）6 EGV-門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%）肝炎后肝硬化 EGV（30%）2 Y6 Y7- 8 Y 食管胃底靜脈曲張(EGV)7 內(nèi)鏡診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)不足：對(duì) I 級(jí)EGV的觀察者間信度一致率不等膠囊內(nèi)鏡用于拒絕行胃鏡的患者瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預(yù)測EGV尚有爭議放射及血清學(xué)指標(biāo)有研究表明，PLT計(jì)數(shù)脾臟體積909可預(yù)示EGV發(fā)生 EGV的診斷方法8 食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥 EG

3、VB EGV EGVB 25-40%第1年 20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50% 15% 內(nèi)鏡、藥物、介入技術(shù)的提高，尤其是TIPPS技術(shù)9 預(yù)測EGVB的危險(xiǎn)因素門脈壓力 (HVPG10mmHg EGV發(fā)生 ) 篩查需要治療的患者及評(píng)估療效曲張靜脈的體積曲張靜脈血管壁及張力 內(nèi)鏡見紅色征肝臟疾病的嚴(yán)重程度(Child C)及出血指數(shù)HVPG及曲張靜脈內(nèi)壓力是第一次EGVB的獨(dú)立預(yù)測因素10 EGVB的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見曲張靜脈活動(dòng)性出血（

4、噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。11 EGVB - 近年的診治指南07年美國胃腸病學(xué)會(huì)AGA 肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南 06年中華消化病學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)05年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ASGE 內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用03年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案Am J Gastroenterol,2007,102(9)Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)中華內(nèi)科雜志,2006,45(6)15年英國胃腸病學(xué)會(huì)BSG 肝硬化

5、靜脈曲張出血防治指南 Gut 2015;0:125. doi:10.1136 09年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志 2010.112 EGVB - 遵循的基本治療原則預(yù)防初次出血：一級(jí)預(yù)防急性靜脈曲張出血的治療預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防13 肝硬化EGVB的一級(jí)預(yù)防14 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔 EGVB的一級(jí)預(yù)防15 普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物（）VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級(jí)）選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級(jí) ）建議肝硬化患

6、者診斷EGV須行內(nèi)鏡檢查（ 1a，A級(jí)） EGVB的一級(jí)預(yù)防 最佳方案： NSBB 和 靜脈曲張?zhí)自g(shù) (variceal band ligation，VBL)16 肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪(1年后)內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪(23年后)不耐受內(nèi)鏡檢查 EGVB的一級(jí)預(yù)防復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a，B級(jí)）17 一級(jí)預(yù)防人群：I 級(jí)靜脈曲張且紅色征陽性IIIII級(jí)靜脈曲張 以上兩類人群，無論肝功能如何均應(yīng)行一級(jí)預(yù)防（ 1a，A級(jí)）預(yù)防措施 以藥物預(yù)防為主 慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù) EGVB的一級(jí)預(yù)防18 VBL vs NSSB EGVB的一級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡 & 藥物預(yù)防1

7、9 EGVB的一級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒有益處一項(xiàng)多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對(duì)照組高 建議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級(jí)預(yù)防 20 不推薦作為一級(jí)預(yù)防的治療措施質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS 和 外科分流術(shù) EGVB的一級(jí)預(yù)防 不推薦！21 肝硬化急性EGBL的治療22 急性EGVB的治療 復(fù)蘇和初步治療 藥物治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 預(yù)防并發(fā)癥23 急性EGVB的治療 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估采集病史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等）查體（生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、陽性體征）輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復(fù)蘇和初步治療 液

8、體復(fù)蘇及血制品 限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓100mmHg） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且Hb80g/L者，無需輸血 NICE推薦：出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，PLT1.5倍輸凝血因子24 急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無生存受益 特利加壓素（1a，A級(jí)）VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無生存受益 生長抑素和奧曲肽（1a，A級(jí)）與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別 抗生素 所有懷疑或確診EGVB的患者均應(yīng)使用（1a，A級(jí)） 質(zhì)子泵抑制劑不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（ 1b，B級(jí)）藥物治療25 上消化道內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)嚴(yán)重急性UGB、病情不穩(wěn)定者

9、，復(fù)蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級(jí)）其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級(jí)） 控制出血-內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB的治療優(yōu)先選擇 VBL 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級(jí)） 可移除的覆膜金屬食管支架(SX-Ella Danis) 可放置兩周 急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行 TIPSS（1b，B級(jí)）有急性出血的Child B級(jí) 或Child評(píng)分14分的Child C級(jí)患者 26 內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委?（VBL）急性EGVB的治療優(yōu)先選擇 VBL 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級(jí)）27 內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療 (EIS) 已被VBL取代，不作為急性EGVB的標(biāo)準(zhǔn)治療

10、28 急性EGVB的治療內(nèi)鏡治療方法可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置兩周29 三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術(shù)贏得時(shí)間30 TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放射介入-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）31 放射介入-TIPSS 控制出血有效 增加肝性腦病的危險(xiǎn) 適用于藥物和內(nèi)鏡治療無效 EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治療32 其他介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO） * 適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例脾動(dòng)脈栓塞術(shù)急性EG

11、VB的治療33 外科手術(shù)門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB的治療34 控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效 適用于藥物及內(nèi)鏡治療無效，無法TIPS 圍手術(shù)期病死率高 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高急性EGVB的治療外科手術(shù)35 肝移植術(shù)急性EGVB的治療 Child C級(jí)肝硬化，其他治療無法控制EGV急性出血 Child C級(jí)肝硬化，預(yù)防再出血36 保護(hù)氣道 預(yù)防感染 預(yù)防肝性腦病 保護(hù)腎臟功能 防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂急性EGVB的治療預(yù)防并發(fā)癥37 靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天觀察制定預(yù)防方案早期復(fù)發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療反復(fù)或不能控制出血?dú)饽覊浩瓤紤]

12、TIPS急性EGVB的治療流程38 肝硬化EGVB的二級(jí)預(yù)防39 EGVB二級(jí)預(yù)防有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療急性EGVB終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療預(yù)防目的：根除曲張靜脈。40 EGVB二級(jí)預(yù)防藥物預(yù)防NSBB 普萘洛爾可明顯降低出血率 卡維地洛降低門脈壓力的作用更強(qiáng)硝酸酯類 ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無生存受益辛伐他汀 有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B級(jí))質(zhì)子泵抑制劑 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積41 EGVB二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL 比 EIS 更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB的方法，使再出血率、死

13、亡率降低，并發(fā)癥亦較少42 急性出血時(shí)視野欠清，影響操作方法: 從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)移動(dòng)進(jìn)行套扎每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈，兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB二級(jí)預(yù)防43 EGVB二級(jí)預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級(jí)預(yù)防（1a，A級(jí)）結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級(jí)預(yù)防（1a，B級(jí)）卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b ，B級(jí)）NSBB單藥時(shí)，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級(jí)）患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。44 EGVB二

14、級(jí)預(yù)防VBL最佳方案每隔24周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡；對(duì)于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級(jí))45 VBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級(jí)）Child A級(jí)或 B級(jí)無法行TIPSS，可予外科分流術(shù)（1b，B級(jí)）EGVB二級(jí)預(yù)防介入或外科手術(shù)46 急性胃靜脈曲張出血的治療47 急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案胃-食管靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)

15、-1 遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級(jí)）GOV-2 和孤立胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV）早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)（1a，A級(jí)） 凝血酶（4，C級(jí)）也可行TIPSS（3a，B級(jí)）48 注射點(diǎn)： 采用靜脈內(nèi)注射 注射方法：三明治夾心打法 注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量胃底靜脈曲張組織膠注射急性胃靜脈曲張出血的治療49 GOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其他標(biāo)準(zhǔn)治療（2b，B級(jí)）條件允許，建議緊急TIPSS治療（3a，B級(jí)）如果TIPSS不可行（門靜脈血栓等），可行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(shù)（B-RTO）或外科分流術(shù)(3a，B級(jí))急性胃靜脈曲張出血的治療出血控制失敗后50 GOV-1應(yīng)被列為VBL監(jiān)察項(xiàng)目（2b，B級(jí)）內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)可用于治療GOV-2和IGV（2b，B級(jí)