住院超過(guò)30天患者管理記錄資料

1、.wd.wd.wd.住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理資料科室名稱：2014年目 錄一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款二、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度三、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者專項(xiàng)管理登記四、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者病例討論記錄五、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)超過(guò)30天患者的管理相關(guān)條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)457 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等方案/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，進(jìn)展管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4575對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者進(jìn)展管理與評(píng)價(jià)?！尽?對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 3

2、0天的患者進(jìn)展管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2科室將住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3有主管部門監(jiān)管?！尽糠稀癈，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反響和改進(jìn)措施。【】符合“B，并根據(jù)對(duì)超過(guò) 30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。某某醫(yī)院文件編號(hào):主題內(nèi)容五、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度生效日期：20140001文件名稱住院超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度修訂日期：20140025管理部門醫(yī)務(wù)部適用對(duì)象臨床醫(yī)技各科室一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過(guò)度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效能，特制定本制度。 二、各臨床科室要采

3、取有效措施，嚴(yán)格控制住院時(shí)間，縮短平均住院日。三、臨床各科室對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者，科室應(yīng)進(jìn)展嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，組織專項(xiàng)大查房；對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者，科室主任應(yīng)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展病例討論，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與。討論結(jié)果記錄在?住院超過(guò)30天患者管理記錄本?中。四、討論分析記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長(zhǎng)時(shí)間住院原因分析是否存在過(guò)度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理等醫(yī)源性因素，制定整改措施。涉及到非醫(yī)療因素的事項(xiàng)，要注明原因和處置意見(jiàn)，及時(shí)上報(bào)質(zhì)控科。五、主管醫(yī)師要及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，防止出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)

4、糾紛。必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師參與溝通。六、科室對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的分析討論處置記錄，除科室及時(shí)登記外，必須將?住院時(shí)間超過(guò)30天的患者專項(xiàng)管理登記表?新病歷系統(tǒng)中上報(bào)質(zhì)控科、并打印出一份放入?住院超過(guò)30天患者管理記錄本?存檔。七、質(zhì)控科每月對(duì)科室上報(bào)的住院時(shí)間超過(guò)30天患者的資料進(jìn)展收集、整理、總結(jié)。八、醫(yī)院每季度對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的病例進(jìn)展匯總及分析，用數(shù)據(jù)、圖表或?qū)嵗@示分布情況和改進(jìn)效果，進(jìn)展專項(xiàng)通報(bào)并反響。九、質(zhì)控科每半年對(duì)各科室出現(xiàn)的住院時(shí)間超過(guò)30天患者的情況進(jìn)展半年分析、匯總。年底對(duì)存在突出問(wèn)題的，將結(jié)合年度綜合目標(biāo)進(jìn)展考核處理。住院時(shí)間超過(guò)30天患者專項(xiàng)管理登記姓名： 性

5、別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：入院時(shí)間上報(bào)時(shí)間住院天數(shù)類別入院診斷目前診斷病情摘要與診療經(jīng)過(guò)科室討論意見(jiàn)原因分析整改措施病情評(píng)估經(jīng)治醫(yī)師簽字：科主任簽字：說(shuō)明：待職能部門填寫完畢后，科室以紙質(zhì)版形式打印并保存1份。住院時(shí)間超過(guò)30天的患者病例討論記錄說(shuō)明：除病例一般情況、原因分析、整改措施、科室討論意見(jiàn)、各項(xiàng)評(píng)估等內(nèi)容外。還應(yīng)討論影響住院時(shí)間主要因素，包括：一、醫(yī)源性因素：1、診療、護(hù)理質(zhì)量因素；2、有無(wú)過(guò)度診療現(xiàn)象；3、有無(wú)醫(yī)源性并發(fā)癥；4、有無(wú)醫(yī)源性成心拖延住院時(shí)間因素；5、其它延長(zhǎng)住院時(shí)間因素二、非醫(yī)源性因素：1、病人、病情因素；2、社會(huì)因素三、疑難病人多學(xué)科會(huì)診情況。住院時(shí)間超

6、過(guò)30天患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)1、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者檢查督導(dǎo)評(píng)價(jià)表試行患者姓名性別年齡住院號(hào)入院診斷目前診斷檢查監(jiān)視工程大查房30分檢查要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由1.是否作為大查房重點(diǎn)。2.主任副主任醫(yī)師或科主任是否通過(guò)看病人，對(duì)主要病史進(jìn)展補(bǔ)充詢問(wèn)，仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無(wú)漏問(wèn)、漏查之處。了解病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病情分析是否恰當(dāng)。重新病情評(píng)估或確認(rèn)、調(diào)整診療方案或確認(rèn)，解決診療中的疑難問(wèn)題，介紹國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。3.檢查醫(yī)療護(hù)理工作，包括病歷書寫、檢查檢驗(yàn)等，從中了解醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺乏及時(shí)指出，予以糾正。4.結(jié)合病人實(shí)際，針對(duì)性教學(xué)，可適當(dāng)對(duì)經(jīng)治醫(yī)師提問(wèn)，針對(duì)

7、病史、查體、診斷、治療中的問(wèn)題，可以提問(wèn)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方案以及生理、病理、藥理等方面的問(wèn)題。對(duì)答復(fù)不完全者，予以糾正、補(bǔ)充，表達(dá)新觀點(diǎn)、新進(jìn)展。1.未作為大查房重點(diǎn)，扣30分2.未詢問(wèn)病情及查體每項(xiàng)扣2分3.未檢查醫(yī)療、護(hù)理工作，每項(xiàng)扣2分4.查房無(wú)病情評(píng)估或確認(rèn)扣3分；評(píng)估內(nèi)容不全面，扣0.52分；5、診療方案未調(diào)整或確認(rèn)扣5分6、查房醫(yī)師未簽字扣2分7、非副主任醫(yī)師或科主任查房扣10分病例討論記錄20分1.科室組織全科進(jìn)展討論，分析病情和長(zhǎng)時(shí)間住院的原因。繼續(xù)住院原因；整改措施2.討論內(nèi)容在住院超過(guò)30天患者管理記錄本,中，并在病程記錄中表達(dá)。1.不討論，扣10分 2.討論內(nèi)容不具體，扣5分3.病程記錄中無(wú)表達(dá)，扣5分。4.無(wú)護(hù)士長(zhǎng)參加討論，扣5分5.科室無(wú)討論記錄，扣5分 階段小結(jié)10分1.階段小結(jié)內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn)1入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡；2主訴、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)；3目前情況、目前診斷；4 診療方案；5醫(yī)師簽名。2.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代 替階段小結(jié)。.不符合標(biāo)準(zhǔn)，缺一項(xiàng)，扣2分醫(yī)患溝通情況20分溝通內(nèi)容：1.長(zhǎng)時(shí)間住院原因，繼續(xù)住院原因2.目前診斷情況、目前治療效果3.疾病開展、轉(zhuǎn)歸4.醫(yī)療費(fèi)用支付情況及可能需要費(fèi)用情況對(duì)病情溝通不充分，每缺一項(xiàng)扣5分上報(bào)管理20分1.是否及時(shí)上報(bào)2.報(bào)告