電子課件-《汽車保險》-A07-4010-項目六-汽車保險理賠實務

1、任務1 報案受理及調度派工任務2 事故現(xiàn)場查勘任務3 定損核損任務4 賠款理算任務5 核賠任務6 結案處理與賠案單證管理任務1 報案受理及調度派工知識目標1. 了解汽車保險理賠的含義、意義和特點。2. 熟悉汽車保險理賠的流程。3. 掌握汽車保險理賠的報案受理及調度派工。能力目標能夠正確接受各種方式的報案，做好報案記錄并安排人員查勘，確保保險理賠工作順利開始。任務剖析提供各種暢通的全天候的報案渠道，及時了解事故現(xiàn)場的狀況和被保險人相關信息并做好記錄，對于維護保險公司和被保險人雙方利益都十分重要。相關知識一、汽車保險理賠概述1. 汽車保險理賠的含義汽車保險理賠是保險車輛在發(fā)生保險責任范圍內的損失后

2、，保險人依據(jù)保險合同對被保險人提出的索賠請求進行處理的行為。汽車保險理賠是一項涉及雙方權利與義務的重要工作，也是整個汽車保險過程中非常重要的一環(huán)。2. 汽車保險理賠的意義汽車保險的基本功能是損失補償。汽車保險理賠的及時到位，能使得被保險人及時恢復生產，安定生活。汽車保險理賠可以檢驗承保能力和質量。提高保險公司知名度。識別保險欺詐。保險欺詐的最終目的是獲得賠償，只有通過理賠才能實現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)機遇，促進保險業(yè)發(fā)展。通過匯總合格保險理賠數(shù)據(jù)，可以分析出客戶經常出險的駕齡和事故種類的信息。3. 汽車保險理賠的特點(1)被保險人的公眾性隨著私家車的普及，被保險人中個人購車車主的比例在逐年快速增加。被保險人對

3、于汽車保險產品、交通事故處理、車輛維修等方面的認識各不相同，給保險理賠工作帶來了很多交流障礙。(2)損失率高，損失金額小汽車保險的事故損失金額一般都不大，但事故發(fā)生的頻率較高，保險公司在運營過程中需要投入大量的精力和財力以提供高質量的服務。(3)流動性大汽車的流動性大，導致發(fā)生事故的地點和時間很不確定。(4)受制于維修服務企業(yè)汽車保險理賠中對車輛損失的賠償方式多以維修為主?？蛻魧τ诰S修服務企業(yè)的服務質量的評價也會延伸到對保險公司的印象。(5)存在道德風險問題欺詐理賠是汽車保險中的難題。汽車保險的標的流動性和信息不對稱等特點，以及相關條款和法律法規(guī)不盡完善等，給了不法分子以可乘之機。二、汽車保險

4、理賠流程(1)受理案件受理案件是指保險人接受被保險人的報案，并對相關事項做出安排。(2)現(xiàn)場查勘現(xiàn)場查勘是指運用科學的方法和現(xiàn)代技術手段，對保險事故現(xiàn)場進行實地勘察查詢，將事故現(xiàn)場、事故原因等內容完整而準確地記錄下來的工作過程。(3)定損定損是指根據(jù)汽車保險合同的規(guī)定和現(xiàn)場查勘的實際損失情況，在尊重客觀事實的基礎上，確定保險責任，開展事故損失認定的工作過程。(4)賠款理算賠款理算是保險公司按照法律和保險合同的有關規(guī)定，根據(jù)保險事故的實際情況，核定和計算應向被保險人賠付金額的過程。(5)核賠核賠是指在保險公司授權范圍內獨立負責理賠質量的人員，按照保險條款及公司內部有關規(guī)章制度對理賠案件進行審核的

5、工作。(6)賠付結案賠付結案是指業(yè)務人員根據(jù)核賠的審批金額，向被保險人支付賠款，對理賠的單據(jù)進行清分并對理賠案卷進行整理的工作，是理賠案件處理的最后一個環(huán)節(jié)。三、報案受理1. 報案方式機動車輛發(fā)生保險事故后，被保險人應及時向保險公司報案，除不可抗拒力外，被保險人應在保險事故發(fā)生后的48小時內通知保險公司。保險人一般會向被保險人提供多種便捷通暢的報案方式，如上門報案、電話報案、網絡報案等。2. 報案記錄被保險人報案時，保險公司工作人員會填寫出險報案表，對相關內容進行記錄。財產保險公司機動車輛保險出險報案表3. 查核保險單根據(jù)保險單號碼，查詢保險單信息，核對承保情況。根據(jù)保險單信息，查驗出險時間是

6、否在保險期限以內、出險時間是否接近保險期限起訖時間、與上起案件報案時間是否比較接近，查明投保人投保了哪些險種、是否存在不足額投保、是否已經交費，核對駕駛人是否為保單中約定的駕駛員，并初步審核報案人所述事故原因與經過是否屬于保險責任等。四、調度派工1. 調度派工方法(1)按調查級別派工1)一級調度。一級調度是指調度人員將案件直接派工給本公司查勘人員處理。2)二級調度。有部分保險公司將查勘定損的工作委托給公估公司進行處理。(2)按損失類型派工不同損失類型的案件需要不同專業(yè)背景的查勘人員進行處理。(3)按查勘地點派工當保險事故符合快速處理要求時，保險公司的報案受理人員應推薦保險車輛到離事故地點最近的

7、快速處理中心進行查勘定損，調度人員將案件調度給最近定損點的查勘人員。2. 調度派工流程(1)查找待調度案件調度人員應當不停地刷新待調度案件，發(fā)現(xiàn)有新的待調度案件應該及時調度。(2)了解案情調度人員應快速了解待調度案件的案情，確定案件類型，從而準確調度。(3)聯(lián)系查勘人員調度人員應根據(jù)案情確定調度方案，及時聯(lián)系查勘人員，告知查勘人員案件的基本情況及案件風險點，以便于及時處理。(4)系統(tǒng)派工調度人員聯(lián)系查勘人員后應在理賠系統(tǒng)內派工，把案件派工到查勘人員的查勘平臺，以便于查勘人員及時處理案件。(5)任務改派調度之后，如果由于客觀原因導致該查勘員無法進行查勘的，應及時安排其他查勘人員進行查勘，同時系統(tǒng)

8、內進行任務改派。任務2 事故現(xiàn)場查勘知識目標1. 了解事故現(xiàn)場分類。2. 熟悉事故現(xiàn)場查勘工作準備。3. 掌握事故現(xiàn)場查勘內容。能力目標能夠完成事故現(xiàn)場查勘工作，準確掌握事故現(xiàn)場信息，正確填寫現(xiàn)場查勘記錄表，確保保險理賠工作的順利進行。任務剖析通過查勘準確掌握和還原事故現(xiàn)場的情況，才能確定事故損失，確認保險理賠責任。相關知識一、事故現(xiàn)場分類1. 原始現(xiàn)場原始現(xiàn)場也稱第一現(xiàn)場，是指事故現(xiàn)場的車輛、物體以及痕跡等仍保持著事故發(fā)生的原始狀態(tài)，沒有任何改變和破壞。2. 變動現(xiàn)場變動現(xiàn)場也稱移動現(xiàn)場，是指由于自然因素或人為原因，致使出險現(xiàn)場的原始狀態(tài)發(fā)生改變的事故現(xiàn)場。包括正常變動現(xiàn)場、偽造現(xiàn)場、逃逸現(xiàn)

9、場等。(1)正常變動現(xiàn)場1)為搶救傷者而移動車輛，致使現(xiàn)場的車輛、物體或人員位置發(fā)生了變化。(2)偽造現(xiàn)場偽造現(xiàn)場是指當事人為逃避事故責任或嫁禍于人，有意改變現(xiàn)場遺留物狀態(tài)的現(xiàn)場。(3)逃逸現(xiàn)場逃逸現(xiàn)場是指當事人為逃避事故責任而駕車逃逸，導致事故現(xiàn)場原貌改變的現(xiàn)場。3. 恢復現(xiàn)場恢復現(xiàn)場是指事故現(xiàn)場撤離后，為分析事故或復查案件，根據(jù)現(xiàn)場調查記錄等資料重新布置恢復的現(xiàn)場。二、事故現(xiàn)場查勘準備1. 查閱保險單(1)保險期限查驗保險單，確認出險時間是否在保險期限之內。查驗保險單記錄，重點注意投保人是否只承保了第三者責任險。對于報案稱有人員傷亡的案件，查驗投保人是否承保了車上人員責任險，車上人員責任險

10、是否有指定座位。注意各險種的保險金額及限額，以便在查勘時心中有數(shù)。注意保費是否屬于分期付款，是否按照約定準時交足保費等。2. 閱讀報案記錄(1)了解被保險人名稱，被保險車輛號牌號碼。(2)了解出險時間、地點、原因、處理過程、損失概要。(3)了解被保險人、駕駛人及當事人聯(lián)系電話。3. 查勘資料及工具(1)查勘資料查勘資料主要包括出險報案表、保險單抄件、索賠申請書、報案記錄、現(xiàn)場查勘記錄、索賠須知、詢問筆錄、事故車輛損失確認書等。(2)查勘工具查勘工具主要包括通信設備、定損筆記本電腦、數(shù)碼相機、手電筒、卷尺、砂紙、筆、記錄本等。三、事故現(xiàn)場查勘內容1. 出險時間查明出險時間的主要目的是判斷事故是否

11、發(fā)生在保險期限內。對接近保險期限起止時間的案件應特別注意，認真查實，排除道德風險。出險時間的確定有時還可對事故原因的判斷提供幫助。在一些特定時間段，比如餐后時間段等，對一些特定駕駛人員，出險后應考慮是否存在酒駕等問題。2. 出險地點查明出險地點，主要是判斷事故是否在此處發(fā)生，如果不是要查明變動原因。尤其是對擅自移動出險地點或謊報出險地點的，必須排除道德風險。3. 出險車輛情況查明出險車輛的情況，首先是查明車輛類型、號牌號碼、發(fā)動機號碼、VIN碼、車架號、機動車行駛證，詳細記錄事故車輛已行駛公里數(shù)、車身顏色，并與保險單或批單核對是否相符。查勘時，務必查清出險車輛的實際使用性質。4. 駕駛人情況查

12、勘時要查清駕駛人的姓名、機動車駕駛證號碼、準駕車型、初次領證時間、職業(yè)類型等。注意檢查機動車駕駛證的有效性，是否為被保險人或其允許的駕駛人。5. 事故原因查明事故原因是現(xiàn)場查勘的重點，要深入調查，利用現(xiàn)場查勘技術進行現(xiàn)場查勘，并采取多聽、多問、多看、多想、多分析的方法，索取證明，收集證據(jù)，全面分析。凡是與事故有關的重要情節(jié)，都要盡量收集以反映事故全貌。6. 事故現(xiàn)場受損財產施救施救受損財產是查勘人員的義務。查勘人員到達現(xiàn)場后，如險情尚未控制，應立即會同被保險人及有關部門研究、確定施救方案，采取合理施救措施，以防損失進一步擴大。7. 事故損失情況查清受損車輛、承運貨物和其他財產的損失或人員傷亡情

13、況，查清事故各方應承擔的責任比例，確定損失程度。同時應核查保險車輛有無重復保險情況，以便理賠計算時分攤賠款。四、事故現(xiàn)場查勘工作1. 收取物證物證是分析事故原因最為客觀的依據(jù)，收取物證是現(xiàn)場查勘的核心工作。事故現(xiàn)場物證的類型有散落物、附著物和痕跡。2. 現(xiàn)場攝影現(xiàn)場攝影是真實記錄現(xiàn)場和受損標的客觀情況的重要手段之一。它比人工繪制現(xiàn)場圖和文字記錄更能直觀地反映現(xiàn)場和事故車輛的原貌，是處理事故的重要證據(jù)?，F(xiàn)場攝影是現(xiàn)場查勘中的一項重要工作。3. 現(xiàn)場丈量現(xiàn)場丈量前，要認定與事故有關的物體和痕跡，然后逐項進行并做好相應記錄。4. 繪制現(xiàn)場圖對重大賠案的查勘應繪制事故現(xiàn)場圖。事故現(xiàn)場圖應在出險現(xiàn)場當場

14、繪制。由于在查勘現(xiàn)場繪制，且繪制時間較短，所以對事故現(xiàn)場圖不要求十分工整，只要求內容完整，尺寸數(shù)字準確，物體位置、形狀、尺寸、距離的大小基本成比例即可。任務3 定損核損知識目標1. 了解定損、核損的基本工作流程2. 掌握車輛損失的確定程序。3. 掌握人員傷亡費用的組成。4. 了解其他財產損失的確定要求。5. 了解施救費用和殘值的確定要求。能力目標能夠進行事故損失的確定工作，保障理賠工作的順利進行，保護好保險雙方的利益。任務剖析為了提高定損質量，保證定損準確、標準和統(tǒng)一，對事故各種損失的確定需要定損與核損人員有很強的工作能力。相關知識一、定損、核損的基本工作流程1. 定損的基本工作流程(1)接受

15、調度，進行查勘準備。(2)聯(lián)系客戶。(3)現(xiàn)場查勘。(4)決定是否受理。(5)指導客戶填寫相關單證。(6)初步確定損失項目及價格，出具定損報告。(7)告知客戶相關理賠事宣。2. 核損的基本工作流程(1)判斷事故真實性。(2)核定更換項目、維修項目、配件價格、修復費用、施救費等。(3)確定物損賠償費用。二、車輛損失的確定1. 車輛損失的確定程序(1)保險公司一般應指派兩名定損員一起參與車輛定損。(2)根據(jù)現(xiàn)場查勘記錄，認真檢查受損車輛，找出本次事故造成的損傷部位，并由此判斷和確定因肇事部位的撞擊間接引起其他部位的損傷。(3)與客戶協(xié)商確定修理方案，包括確定修理項目和換件項目。(4)對更換的零配件

16、屬于本級公司詢價、報價范圍的，要將換件項目清單交報價員審核，報價員根據(jù)標準價或參考價核定所更換的零配件價格。(5)定損員接到核準的報價單后，再與被保險人和第三者車損方協(xié)商修理、換件項目和費用。協(xié)商一致后，簽訂汽車保險車輛損失情況確認書一式兩份。(6)對損失金額較大；或受損車輛技術要求高，可聘請專家或委托公估機構定損。(7)受損車輛原則上應一次定損。對于嚴重的車輛事故，一般需拆解后定損。(8)定損完畢后，由被保險人自選修理廠修理或到保險人推薦的修理廠修理。(9)保險車輛修復后，保險人可根據(jù)被保險人的委托直接與修理廠結算修理費用。2. 車輛損失確定過程中的注意事項(1)注意本次事故造成的損失和非本

17、次事故造成的損失的界定。(2)注意事故損失和機械損失的界定。(3)注意機動車保險事故損失和產品質量或維修質量問題引發(fā)的事故損失的界定。(4)注意過失行為引發(fā)事故損失與故意行為引發(fā)事故損失的界定。(5)對確定為事故損失的部位應堅持盡量修復的原則。(6)經保險人同意，對事故車輛損失原因進行鑒定的費用應負責賠償。(7)受損車輛解體后，如發(fā)現(xiàn)尚有因本次事故造成損失的部位沒有定損的，經定損員核實后可追加修理項目和費用。(8)受損車輛未經保險人同意而自行送修的，保險人有權重新核定修理費用或拒絕賠償。(9)換件的殘值應合理作價，如被保險人同意接受，則在定損金額中扣除。3. 維修費用的構成(1)修理工時費修理

18、工時費=定額工時工時單價(2)材料費材料費=外購配件費+自制配件費+輔助材料費(3)其他費用其他費用=外加工費+材料管理費4. 零配件詢報價對需要更換的零配件應確定其價格，且確定的零配件價格應符合市場行情，并能讓修理廠保質保量地完成維修任務，所以零配件報價應“有價有市”。三、人員傷亡費用的確定1. 賠償醫(yī)療費用受傷人員治療支出的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應予以賠償。其中醫(yī)療費指受傷人員在治療期間發(fā)生的由本次事故造成損傷的醫(yī)療費用(限公費醫(yī)療的藥品范圍)。2. 殘疾賠償費用受害人因傷致殘的，賠償義務人應賠償其因生活需要增加的必要費用以及因喪失

19、勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費。3. 死亡人員的賠償受害人死亡的，除應根據(jù)搶救治療情況賠償規(guī)定的相關費用外，還應賠償喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等。4. 精神損害撫慰金根據(jù)侵權法原理，應當先確定物質損害賠償金，再賠償精神損害撫慰金。精神損害撫慰金應當在物質損害賠償金確定的基礎上予以確定。四、其他財產損失的確定1. 第三者財產損失的確定第三者財產損失包括第三者車輛所載貨物、道路、道路安全設施、房屋建筑、電力和水利設施、道路旁樹木

20、花卉、道路旁農田莊稼等。第三者財產損失賠償責任是基于被保險人的侵權行為產生的，致害人應按照被損害財產的實際損失予以賠償。事故造成財產直接損失的，應恢復原狀或折價賠償。保險人對第三者財產損失只負責賠償直接損失，間接損失、第三者無理索要及處罰性質的賠償不予負責。2. 車上貨物損失的確定凡發(fā)生保險責任內的車上貨物損失，原則上保險公司應立即派人前往事故現(xiàn)場，對車上貨物損失進行查勘處理，然后會同被保險人和有關人員對受損的貨物進行逐項清理，以確定損失數(shù)量、損失程度和損失金額。五、施救費用和殘值的確定1. 施救費用的確定施救費是保險標的遭遇保險責任范圍內的災害事故時，被保險人或其代理人、雇用人員為減少事故損

21、失而采取適當措施搶救保險標的時支出的額外費用。施救費用的確定要堅持必要、合理的原則。2. 殘值的確定殘值處理是指保險公司根據(jù)保險合同履行了賠償并取得受損標的所有權后，對尚存一部分經濟價值的受損標的進行的處理。機動車商業(yè)保險條款規(guī)定，殘值應協(xié)商作價歸被保險人，并在保險賠款中扣除。任務4 賠款理算知識目標1. 了解汽車保險賠款理算過程。2. 掌握機動車交通事故責任強制保險賠款的理算。3. 掌握商業(yè)機動車保險賠款的理算。能力目標能夠根據(jù)相應險種做出符合實際情況的賠款理算，獲得科學合理的賠款理算結果。任務剖析賠款理算是理算人員根據(jù)被保險人提供的經審核無誤的有關賠款損失單證等，對機動車損失險、第三者責任

22、險、附加險及施救費用的分別計算賠償金額的過程。理算工作是保險公司在理賠過程中的一個關鍵環(huán)節(jié)。相關知識一、交強險賠款的理算1. 交強險賠償?shù)呢熑纬袚绞街腥A人民共和國道路交通安全法第七十六條規(guī)定，機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內予以賠償。交強險應實行無過錯賠償，即只要發(fā)生事故，就在責任限額內予以賠償，而不問及被保險人在事故中的過錯責任。2. 交強險理算注意事項(1)交通事故損失應優(yōu)先在交強險項下賠償，交強險賠償不足部分的損失，再納入商業(yè)保險理賠。(2)交強險實行限額責任賠償，而商業(yè)車險實行比例責任賠償。(3)只投保商業(yè)車險而沒有投保交

23、強險的車輛，在理賠時將視同已投保交強險。(4)理算時應參照法律法規(guī)確定的標準。(5)無責方車輛對有責方車輛損失應承擔的財產損失賠償金額，由有責方在本方交強險無責任財產損失賠償限額項下代賠。(6)對被保險人依照法院判決或者調解承擔的精神損害撫慰金，原則上在其他賠償項目足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內賠償。(7)初次計算后，如果有致害方交強險限額未賠足，同時有受害方損失沒有得到充分補償，則對受害方的損失在交強險剩余限額內再次進行分配，在交強險限額內補足。二、商業(yè)車險賠款理算1. 機動車損失保險賠款理算(1)投保時按被保險機動車的新車購置價確定保險金額1)全部損失。保險車輛發(fā)生全部損失包括實際全損或

24、推定全損兩種。實際全損是保險車輛在事故中發(fā)生整體損毀；推定全損是保險車輛在事故中受損嚴重，失去修復價值或事故后的施救費用與修復費用之和超過車輛價值的。保險金額高于保險事故發(fā)生時被保險機動車實際價值時：賠款=(實際價值-殘值-交強險賠償金額)事故責任比例(1-免賠率之和)2)部分損失：賠款=(實際修理費用-殘值-交強險賠償金額)事故責任比例(1-免賠率之和)3)施救費賠款計算：施救費賠款=實際施救費用事故責任比例(保險財產價值實際施救財產總價值)(1-免賠率之和)2. 第三者責任保險賠款理算(1)當?shù)谌邠p失減去交強險賠付金額后，被保險人按事故責任比例應承擔的賠償金額高于責任限額時：賠款=責任限

25、額(1-免賠率之和)(2)當?shù)谌邠p失減去交強險賠付金額后，被保險人按事故責任比例應承擔的賠償金額低于責任限額時：賠款=應承擔的賠償金額(1-免賠率之和)3. 車上人員責任險賠款理算(1)當被保險人按事故責任比例應承擔的每座車上人員傷亡賠償金額未超過保險合同載明的每人責任限額時：每人賠款=應承擔的賠償金額(1-免賠率之和)(2)當被保險人按事故責任比例應承擔的每座車上人員傷亡賠償金額超過保險合同載明的每人責任限額時：每人賠款=責任限額(1-免賠率之和)4. 機動車盜搶險賠款理算(1)全部損失：賠款=保險金額(1-免賠率之和)(2)部分損失：賠款=實際修理費用-殘值5. 附加險賠款的理算方法(1

26、)自燃損失險1)全部損失：賠款=(保險金額-殘值)(1-20%)2)部分損失：賠款=(實際修理費用-殘值)(1-20%)3)施救費用：賠款=實際施救費用(保險財產價值實際施救財產總價值)(1-20%)以不超過保險金額為限。(2)車身劃痕損失險在保險金額內按實際修理費用計算賠償。在保險期限內，賠款金額累計達到保險金額時，保險責任終止。(3)可選免賠額特約條款賠款=按車輛損失險計算的賠款選定的免賠額(4)新增設備損失險車上新增設備的直接損毀，保險人在保險單該項目所載明的保險金額內，按實際損失計算賠償。(5)發(fā)動機涉水損失險1)全部損失：賠款=(保險金額-殘值)(1-20%)2)部分損失：賠款=(實

27、際修理費用-殘值)(1-20%)3)施救費用：賠款=實際施救費用(保險財產價值實際施救財產總價值)(1-20%)以不超過保險金額為限。任務5 核賠知識目標1. 熟悉核賠流程。2. 掌握核賠內容。能力目標能夠按照相關條款進行保險賠案的審核工作，保證雙方合法利益。任務剖析核賠是指在授權范圍內按照保險條款及公司內部有關規(guī)章制度對賠案進行審核。核賠不是簡單的單證審核，而是對整個賠案處理過程的控制，是保險公司控制業(yè)務風險的最后關口。相關知識一、核賠流程汽車保險核賠工作流程如圖所示。汽車保險核賠工作流程二、核賠內容1. 審核單證(1)審核被保險人提供的單證、證明及相關材料是否齊全有效，有無涂改、偽造。(2)審核經辦人員是否規(guī)范填寫有關單證并簽字，必備的單證是否齊全等。(3)審核相關簽章是否齊全。2. 核定保險責任(1)核定被保險人與索賠人是否相符，駕駛人是否為保險合同約定的駕駛人。(2)核定出險車輛的廠牌型號、號牌號碼、發(fā)動機號碼、車架號碼、VIN碼等與保險單證是否相一致。(3)核定出險原因是否為保險責