健康評估第三節(jié)護(hù)理診斷課件

1、健康評估第三節(jié)護(hù)理診斷健康評估第三節(jié)護(hù)理診斷健康評估第三節(jié)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)說出護(hù)理診斷的定義陳述護(hù)理診斷的組成明確護(hù)理診斷的陳述方式明確書寫護(hù)理診斷的注意事項區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷根據(jù)所搜集的資料確定患者的護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)說出護(hù)理診斷的定義陳述護(hù)理診斷的組成明確護(hù)理診斷的陳述方式明確書寫護(hù)理診斷的注意事項區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷根據(jù)所搜集的資料確定患者的護(hù)理診斷護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別學(xué)習(xí)內(nèi)容一、護(hù)理診斷的概念 是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)是通

2、過護(hù)理措施能夠達(dá)到的。二、護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素（一）名稱 名稱是對護(hù)理對象健康問題的概括性描述，一般常用改變、受損、缺陷、無效或低效等特定描述語。4種類型 1.現(xiàn)存的：指患者目前已經(jīng)存在的健康問題。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼 2.潛在的： 指有危險因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會在將來發(fā)生問題，用“有的危險”進(jìn)行描述。 如：有皮膚完整性受損的危險 有感染的危險3.可能的： 指有可疑因素存在，但缺乏資料支持或有關(guān)原因不明，需進(jìn)一步收集資料以確認(rèn)或否認(rèn)的問題。 陳述形式：“有可能”。 4.健康的：是個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展?jié)撃?/p>

3、的護(hù)理診斷?！皾撛诘脑鰪?qiáng)”，“執(zhí)行有效 如：執(zhí)行治療方案有效 母乳喂養(yǎng)有效 潛在的精神健康增強(qiáng)（二）定義 是對護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、正確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別 。 1.便秘：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。 2.體溫過高：個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。 （三）診斷依據(jù)1、主要依據(jù)：是指形成某一特定診斷所應(yīng)具有的癥狀和體征及相關(guān)病史，是診斷成立的必要條件。2、次要依據(jù)：是指形成護(hù)理診斷時，多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征及相關(guān)病史，對診斷的形成起支持作用，為診斷成立的輔助條件。 是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（四）相關(guān)因素是指影響個體健康狀況、導(dǎo)致出現(xiàn)

4、健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。 1、病理生理方面的因素 2、治療方面的因素 3、情境方面的因素 4、年齡方面的因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜老年人名稱 體溫過高定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率、呼吸頻率增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。應(yīng)用舉例：相關(guān)因素 病理生理方面的因素 各種感染性和非感染性疾病。 治療方面的因素 藥物或麻醉影響散熱過程。 情境方面的因素 劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 年齡方面的因素 新生兒。三、護(hù)理診斷的陳述（一）護(hù)理診斷的陳述方式：

5、包括3個結(jié)構(gòu)要素： 健康問題 P(Problem) 癥狀或體征S(Signs or symptoms) 相關(guān)因素E(Etiology) 三部分陳述： (P+S+E)二部分陳述： (P+E或S+E)一部分陳述： (P)1.三部分陳述法PSE公式 （P+S+E）多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱，與肺部感染有關(guān) 氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)2.兩部分陳述 PE或SE公式 (P+E或S+E) 用于現(xiàn)存的、潛在的和可能的護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) P+E 有受傷的危險：與頭暈有關(guān) P+E 便秘：與生活方式改變有關(guān) S+E3.一部分陳

6、述一部分陳述：多用于健康的護(hù)理診斷的陳述(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效 尋求健康行為（二）書寫護(hù)理診斷的注意事項1.護(hù)理診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范，書寫時使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱。2.護(hù)理診斷書寫時必須列出相關(guān)因素或危險因素，對引起問題的相關(guān)因素、癥狀和體征的描述，用“與有關(guān)”作為連接詞。3.有關(guān)“知識缺乏”護(hù)理診斷的陳述，應(yīng)使用“知識缺乏：缺乏方面的知識”。4.護(hù)理診斷的陳述應(yīng)使用護(hù)理術(shù)語而不是醫(yī)療術(shù)語。（二）書寫護(hù)理診斷的注意事項5. 護(hù)理診斷應(yīng)描述護(hù)理對象的反應(yīng)，避免把醫(yī)療診 斷、預(yù)期結(jié)果、護(hù)理措施、某項檢查或治療的名稱作為問題，導(dǎo)致護(hù)理診斷的錯誤。6.護(hù)理診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分

7、解決的。7.確定護(hù)理診斷應(yīng)貫徹整體觀念。8.護(hù)理診斷的描述應(yīng)避免引起法律糾紛的陳述。五、護(hù)理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別（一）護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題潛在并發(fā)癥（potential complication，PC） 概述： 1983年卡波尼提出了“合作性問題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理干預(yù)的問題可分為兩大類： 一類是護(hù)理人員直接通過護(hù)理措施解決的問題，屬于護(hù)理診斷； 另一類是需要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)師共同合作解決的問題，護(hù)士主要是提供監(jiān)測護(hù)理，屬于合作性問題。 合作性問題是指需要護(hù)理人員與其他健康保健人員共同合作才能完成解決的問題，一般是由于機(jī)體的病理生理改變所致的潛在并

8、發(fā)癥。 是護(hù)理人員不能預(yù)防和獨立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 1.合作性問題的概念2.合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即： 潛在并發(fā)癥： 或簡寫為PC：如：潛在并發(fā)癥：出血性休克或 PC：出血性休克 表6-1 護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別 項目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問題 處理決策者 護(hù)理人員 與其他健康保健人員共同處理 陳述的方式 PES公式或PE、SE公式 用潛在并發(fā)癥描述 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā) 生后與他人共同進(jìn)行干預(yù) 預(yù)期目標(biāo) 確定預(yù)期目標(biāo)，作為 非護(hù)理職責(zé)范圍能達(dá)到的結(jié) 評價護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn) 果，一般不需要確定預(yù)期目標(biāo) 3.合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別（二）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷 明確護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別對區(qū)分護(hù)理和醫(yī)療兩個專業(yè)，確定各自的工作范疇非常重要。 項目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷對象對個人、家庭或社區(qū)健康問題及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷對個體病理生理變化的一種臨床判斷診斷核心健康問題的反應(yīng)（生理、心理、社會）疾?。ú±砩碜兓﹩栴}狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)