【麻醉-案例分析-課件】胸外科手術的麻醉-4.25

1、病例討論 1病例1 患者，男性，62歲，既往體檢。 因“咳嗽咳痰伴胸悶2月余”入院。 擬行左肺上葉切除術。2病例1麻醉前未使用術前用藥，麻醉方法采用全麻加硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉。全麻誘導次序為地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控輸注，羅庫溴銨40mg誘導，順利插入37號左側雙腔氣管導管。3病例1麻醉維持采用靜吸復合，硬膜外間斷追加0.25%布比卡因3-5ml。手術開始15分鐘改單肺通氣，給予純氧，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率10次/分，氣道壓力維持在30以下，術中平穩(wěn)，術畢肌力恢復后拔出氣管導管。4病例1氣管導管拔出后不久出現(xiàn)氧合下降，給予吸痰、拍背、吸氧等治療后略有好轉，送

2、至外科ICU繼續(xù)觀察治療。5病例1入外科ICU后給予面罩吸氧8L/min，氧合維持在90%左右，攝胸片示兩肺滲出影。給予霧化吸入，間斷無創(chuàng)正壓通氣數(shù)日后患者氧合逐漸恢復至95%以上，胸片提示兩肺滲出較前好轉。后患者順利轉出外科ICU。6問題1、患者術后可能出現(xiàn)什么問題？2、急性肺損傷的診斷標準是什么？3、圍術期出現(xiàn)急性肺損傷的常見原因是什么？4、如何制定保護性機械通氣策略？7病例2患者，男，61歲，因咳嗽、咳痰伴低熱1月余入院。CT示左下肺空泡結節(jié)影，考慮肺癌。擬行 左下肺楔形切除術。8病例2全麻誘導次序為地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控輸注，羅庫溴銨40mg誘導，順

3、利插入37號左側雙腔氣管導管。麻醉維持采用靜吸復合，硬膜外間斷追加0.5%羅哌卡因3-5ml。9病例2手術開始15分鐘改單肺通氣，20分鐘后開始出現(xiàn)氧合進行性下降，查血氣分析提示pH7.33、氧分壓50mmHg、二氧化碳分壓47.3mmHg。10病例2調整FiO2至100%，通氣側肺加呼氣末正壓通氣后仍不能改善，改用雙肺通氣后氧合逐漸上升至98%。手術結束后順利拔管。11問題1、如何預測單肺通氣期間低氧血癥的發(fā)生？2、單肺通氣期間低氧血癥如何處理？12病例3患者，男性，63歲，因進行性吞咽困難2月入院，考慮食管惡性腫瘤。既往史無殊。擬行：頸胸腹三切口食管癌根治術13病例3常規(guī)麻醉誘導、維持，手

4、術開始后15分鐘改單肺通氣，術中平穩(wěn)，術后肌力恢復后拔出氣管導管。術后患者胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)靜且無疼痛不適14病例3術后第3天患者出現(xiàn)呼吸急促，氧合下降至89%，查體兩肺呼吸音粗，可問及濕羅音。血氣分析提示pH7.395，氧分壓47mmHg，予翻身拍背、高流量吸氧等處理后效果不明顯。15病例3患者出現(xiàn)意識淡漠，氧合繼續(xù)下降，予緊急氣管插管接呼吸機輔助通氣后，氧飽和度逐漸上升至92%。胸片提示兩肺彌漫性模糊影，密度不均，邊界不清，左側橫膈模糊，右側膈面清晰。16問題1、患者出現(xiàn)了什么情況？2、圍術期如何預防出現(xiàn)上述問題？17病例4患者，男，38歲，身高1.72米，體重70kg。因夜間咀嚼無力

5、，夜間憋氣2月收住入院。患者入院前于外院診斷重癥肌無力，給予溴比斯的明等藥物治療，藥量逐漸加重才能維持療效。18病例4CT提示前縱膈2cm3cm大小占位，考慮胸腺瘤擬行胸腺瘤切除術19病例4入院后4天于全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除術，無麻醉前用藥。全麻誘導次序為地塞米松10mg，阿托品0.5mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，維庫溴銨8mg。20病例4鋸胸骨時追加芬太尼0.3mg，術中未在追加肌松藥，手術順利，耗時103分鐘。術后予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松，術后30分鐘患者清醒，握手有力。21病例4帶氣管插管吸氧，查血氣分析示氧分壓294mmHg，二氧化碳分壓47mmH

6、g，拔管。拔管后20分鐘患者氧合進行性下降，自述呼吸困難，面罩輔助通氣無法改善，TOF檢查示TOF值為100%，再次插管。22病例4帶管送入外科ICU后，給予甲潑尼龍500mg沖擊治療兩次，術后2天脫離呼吸機，3天后返回病房，術后16天出院、。23問題1、重癥肌無力的診斷依據(jù)是什么？2、重癥肌無力手術中應如何使用肌松藥？3、TOF監(jiān)測已恢復至100%，為何患者呼吸功能恢復仍較差？4、重癥肌無力圍術期鎮(zhèn)痛方案如何設計？24一、術前準備及對病情的估計二、麻醉處理及術中監(jiān)測三、單肺通氣四、常見胸內(nèi)手術的麻醉處理 胸外科手術的麻醉25一、術前準備及對病情的估計（一）術前準備與術后并發(fā)癥的估計（二）實驗

7、室檢查與術后評估26（一）術前準備與術后并發(fā)癥的估計1、病史、體格檢查： 除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態(tài)以外，還需了解呼吸和循環(huán)功能狀態(tài)，及其代償能力。27（一）術前準備與術后并發(fā)癥的估計 2、開胸手術病人術后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：（1）術前吸煙；（2）術前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）術中對健側肺的損傷；（4）開胸術后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。283、術前準備：（1）停止吸煙23周。（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的 引流及控制感染）。（3）COPD患者：控制肺內(nèi)感染；控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline

8、）治療；加強咳痰的訓練。（一）術前準備與術后并發(fā)癥的估計29（二）實驗室檢查與術后評估 1、擬行較大的胸科手術者，或（及）估計病情較重者，術前需行肺通氣功能測定及動脈血氣分析，當FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術后早期（23天）可能需行機械通氣治療。30 2、擬行全肺切除術者，如以下任一項異常則術后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：（1）吸空氣時PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通氣量）/預計值50%。（二）實驗室檢查與術后評估31 3、分側肺通氣功能及肺血流量

9、測定：對雙側肺通氣功能異常者應進行分側肺功能及血流量的測定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測定，當分流至患側的肺血流70%或健側肺的FEV1.00.85L時，表明病人難以耐受一側全肺切除。（二）實驗室檢查與術后評估32二、麻醉處理及術中監(jiān)測（一）麻醉的特點（二）肌松藥的應用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術中監(jiān)測33 二、麻醉處理及術中監(jiān)測（一）麻醉的特點 胸腔剖開后易引起肺塌陷、縱隔擺動及矛盾呼吸等生理改變。應于全麻下施行控制或輔助呼吸。（二）肌松藥的應用 1、便于術中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術后可迅速清醒。 2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動、矛盾呼吸及其對循環(huán)的干擾，

10、便于手術操作。34（三）呼吸管理1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動， 維持滿意的氣體交換和氧合。2、機械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400500ml，每間隔12次自主呼吸時行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。4、單肺通氣時，每小時以手法吹張雙肺34次。5、監(jiān)測：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時則3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術中監(jiān)測35（四）麻醉藥的選擇 1、復合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復。但單肺通氣時，

11、因影響吸入氧濃度而導致低氧血癥，故以不復合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術中監(jiān)測36 2、安氟醚、異氟醚等對呼吸道無刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時吸入純氧等特點，可以選用。靜脈麻醉時難免同時輸入較大量液體，對肺切除術，尤以全肺切除者應適當控制入量。（四）麻醉藥的選擇37（五）術中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測： EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有條件者監(jiān)測： 直接動脈壓、CVP、血氣分析、呼吸功能。38 三、單肺通氣 （一）病理生理改變1、低氧血癥： 未通氣側肺仍有不同程度的血流通過，形成肺內(nèi)分流，結果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。2、加重低氧血癥的因素： （1）開胸及體位影響使下肺亦有小范

12、圍塌陷（V/Q0.8）。 （2）開胸側肺因病變或手術牽拉而影響HPV。 （3）麻醉藥物抑制HPV。 （4）非開胸側肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過度膨脹）。39（二）適應證1、絕對適應證： （1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側肺的通氣。 （2）濕肺及一側肺有出血者，可將患側肺隔離，防止分泌物侵入健側肺。 （3）單側支氣管肺灌洗者。2、相對適應證： 一側肺塌陷后便于手術的進行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣40（三）方法 1、雙腔支氣管插管 2、確認雙腔支氣管導管的位置 3、并發(fā)癥41（1）Carlens導管 導管帶有隆突鉤，于導管尖端進入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。但導

13、管插入較困難。 僅供插入左側支氣管。1、雙腔支氣管插管42 （2） White導管 供右側支氣管插管，形狀與Carlens導管近似。但于支氣管導管的套囊上有一開口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管43（3）Robershaw導管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側導管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管44（4）Robershaw導管插入位置不易確認，如插入過深時，導管的二個開口將進入同一側，而對側肺無通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管453、確認雙腔支氣管導管的位置，分為3步：（1） 證實導管在氣管內(nèi)（2 ）證實左側支氣管插管的 位置良好（3） 證實右側開口的位置46氣管套囊充氣；擠壓呼吸囊；

14、聽診雙肺均可聞及呼吸音，證明導管在氣管內(nèi)。（1）證實導管在氣管內(nèi)：47支氣管套囊充氣；擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；鉗夾雙腔導管的左側導管，再行聽診：右側呼吸音（），左側（），表明導管位置良好；左側（），右側（），表明導管可能進入過深（右側開口也進入左側），應將插管退出12cm再行聽診。（2）證實左側支氣管插管的位置良好：48 在證實左支氣管插入位置良好后再進行。鉗夾雙腔導管的右側管；聽診雙肺呼吸音，此時左側（），右側（），表明導管的右側開口位置良好。（3）證實右側開口的位置：49（4）改變體位后再重復以上檢查，確診導管位置正確后方可開始手術。50 左雙腔支氣管導管插入位置錯誤的判斷導管

15、位置 夾左側導管 夾右側導管 夾左側導管 (大小套囊均充氣) (大小套囊均充氣) (大套囊充氣， 小套囊放氣)導管進入太深 左( )右( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （圖5A） 導管進入太淺 右( )或( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （圖5B）導管誤進右側 左( ) 左( )右( ) 左()或( )右( ) （圖5C） 右( )或( ) （）和（）表示肺聽診有或無呼吸音4、并發(fā)癥：51圖5雙腔導管位置的判斷 52（1）創(chuàng)傷： 導管插入時損傷喉頭、聲門、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當翻動病人時小套囊應放氣）。（2）切斷支氣管時，將支氣管導管鉗夾繼而將之縫緊，導管不能拔出。

16、4、并發(fā)癥：531、盡可能縮短單肺通氣時間。2、單肺通氣時：（1）吸入100%氧氣；（2）潮氣量為810ml/kg；（3）調整呼吸頻率，避免二氧化碳蓄積，道峰壓不超過4kPa(40cmH2O)；（4）適當?shù)膽肞EEP510cmH2O；（5）當行肺切除時盡快結扎肺動脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理54（一）食管部分切除術1、病人特點：（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點，全身并發(fā)癥多，對麻醉藥的耐受性差。（2）術前因食道梗阻，進食不佳，營養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質紊亂，術前應糾正。四、常見胸內(nèi)手術的麻醉處理55（3）術前常用化

17、療、化療藥物對機體的損害應予重視：阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌?。s1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。伯來霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術562、手術特點：（1）低血壓及心動過緩：手術操作壓迫心臟及過分牽拉食道時，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預防及治療。 2、手術特點： （2）雙側血氣胸及對側肺萎縮： 原因：分離食管時將對側胸膜損傷。 處理：術者將損傷胸膜裂口擴大； 或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應盡可能吸出

18、流至對側胸腔內(nèi)的液體，同時吹張雙肺，防止健肺萎縮。581、肺葉切除術：（1）多為支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫、肺結核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術59（2）濕肺者的麻醉處理：關鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導致梗阻。術前積極體位引流；采用雙腔支氣管導管，在麻醉誘導后插入；吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側臥體位后；開胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術結束吹張雙肺之前，都應常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術：60 （2）濕肺者的麻醉處理： 吸痰時應做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應有足夠的長度，管壁要充分的潤滑；吸痰時間每次不超過30秒。1、

19、肺葉切除術：61（3）急診咳血病人的處理：主要危險是出血量大時，可造成病人的淹溺及低血容量；對持續(xù)咳血者而咳血量又較大時（600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術時，均應于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術：62 2、全肺切除術的麻醉處理：（1）術前行分側肺功能檢查，了解健肺功能。（2）手術時應插入雙腔支氣管導管。（3）一側肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側肺，致使其負擔倍增。因此術中輸血量應限于等量，輸液量應小于2000ml。（4）監(jiān)測CVP及肺順應性。63（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomy pulmonary edema）:多發(fā)生于全肺切除者（2%4%），偶見于肺葉切除者。多發(fā)生于術后4872h，右肺多于左肺。臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線顯示肺水腫；心功能無異常；無肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術的麻醉處理：64病因： 尚不清楚，可能與液體超負荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細血管通透性不好、肺過度膨脹及右心功能異常有關。（5）肺切除后肺水腫65預防： 術中第三間隙的液體應視為“無”或按6ml/kg.h補充；術中晶體補充量應小于2000ml，而總輸液量應小于500m