醫(yī)保管理和科學(xué)應(yīng)用高效培訓(xùn)

1、醫(yī)保管理和科學(xué)應(yīng)用高效培訓(xùn)第一部分 門診管理一 明確患者身份1.市醫(yī)保（沈陽市醫(yī)療保險管理局） 市職工醫(yī)保 市居民醫(yī)保2.省醫(yī)保（遼寧省社會保險事業(yè)管理局） 省職工醫(yī)保 省工傷保險 省企離休3.鐵路醫(yī)保（沈陽鐵路醫(yī)保中心） 鐵路職工醫(yī)保 鐵路家屬醫(yī)保 4.異地醫(yī)保5.新型農(nóng)村合作醫(yī)療各類別的參保范圍不同、保障方式不同、醫(yī)療待遇不同。二 門診就醫(yī)管理要求1.病人持卡掛號就醫(yī)。2.門診醫(yī)生核對人、卡、證、冊是否相符。3.如需退門診費用，先退費再入院。4.按照醫(yī)生權(quán)限接診，凡越權(quán)限開具處方或冒名開藥者按每次違規(guī)處罰500元處理。 5.省企離休患者由專職醫(yī)生管理，其他科室會診。如有需要只能開具節(jié)假日期

2、間所需藥量。三 明確門診醫(yī)生所需填表格及注意事項（收入院）1.住院首頁（身份證號、醫(yī)保編號、ICD主碼）2.住院患者保險類別確認書 沈陽市醫(yī)療保險患者住院告知書3.及時完整在就醫(yī)手冊上書寫入院記錄。4.填寫ICD類碼住院備案表、沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌手術(shù)病種備案表及沈陽市尿毒癥透析門診規(guī)定病種備案表，如為本院職工住院需填寫遼寧省省直醫(yī)療保險參保人員入院審批表以上情況持表經(jīng)醫(yī)保辦審批后方可收入院治療。5.患者出院后15日內(nèi)不能以同一病種再次入院。第二部分 住院管理一 辦理入院常遇到的問題？1.患者醫(yī)保IC卡丟失、損壞? 患者先自費入院，患者或家屬立即持住院首頁、患者身份證原件、復(fù)印件（代辦者

3、身份證原件、復(fù)印件）到醫(yī)保局辦理掛失補卡手續(xù)后轉(zhuǎn)醫(yī)保待遇。2.患者醫(yī)保欠費封鎖? 患者未按時交納保險費用不享受住院待遇，需將欠繳金額足額存入盛京醫(yī)療保險繳費卡內(nèi)，沈陽市醫(yī)保局系統(tǒng)于每月20日后統(tǒng)一扣款，自繳費到帳次月起，享受醫(yī)療保險待遇。 3.身份證上的名字與醫(yī)?？ú环?自費住院，持住院首頁、醫(yī)?？?、就醫(yī)手冊、身份證原件到沈陽市醫(yī)保局辦理個人信息變更業(yè)務(wù)后轉(zhuǎn)醫(yī)保待遇。 4.如果辦理住院，醫(yī)院是否把醫(yī)?？ɡ锏腻X扣除？ 住院醫(yī)療費用的結(jié)算和報銷，和卡內(nèi)是否有余額及余額的多少并沒有直接的關(guān)系。參保人持醫(yī)保IC卡住院，只要IC卡可以正常使用，即可獲得統(tǒng)籌基金的報銷待遇。如卡內(nèi)有余額，可以替代現(xiàn)金支付

4、應(yīng)由個人負擔的自負比例費用。5.什么是“門檻費”？ 統(tǒng)籌基金的“起付標準”，即通常所說的住院的“門檻費”，指在統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用之前，按規(guī)定必須由個人負擔醫(yī)療費用的一定額度。三級定點醫(yī)療機構(gòu)為市醫(yī)保、鐵路醫(yī)保800元、省醫(yī)保600元。（一年內(nèi)多次住院，起付標準每次遞減15%，但最多不超過2次。）6.惡性腫瘤患者入院要求？ 對于以惡性腫瘤診斷入院的市醫(yī)保患者，醫(yī)生須告知患者持首頁到醫(yī)保辦審核登記后，再到住院處辦理入院手續(xù)，否則將影響惡性腫瘤二次住院的患者免起付線政策的執(zhí)行。省醫(yī)保以上次出院識別碼10528的錄入來判定是否減免此次門檻費。7.什么樣的患者不能以醫(yī)保身份入院？ 因違法犯

5、罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、故意自傷自殘等造成傷殘及有責任主體的其它意外傷害不能以醫(yī)保身份住院。8.同一病種十五日內(nèi)二次入院？ 患者出院十五日內(nèi)因同一疾病需要再次入院，費用由醫(yī)院自行負擔，醫(yī)保局不在擔負。9.醫(yī)保管理依據(jù)1）醫(yī)保藥品目錄2）醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄3）醫(yī)保ICD病種編碼目錄 包含:醫(yī)保ICD病種目錄類碼用于住院；類碼為限制住院病種，需要填寫備案表方可住院。 醫(yī)保ICD識別碼病種目錄 醫(yī)保ICD手術(shù)碼病種目錄二 病房接診注意事項1.經(jīng)治醫(yī)生需核對住院患者保險類別確認書患者住院告知書醫(yī)保就醫(yī)手冊入院記錄是否完整。2.省市醫(yī)保就醫(yī)手冊、鐵保醫(yī)療保險證在醫(yī)生辦公室統(tǒng)一管理

6、。3.經(jīng)治醫(yī)生需檢查醫(yī)保就醫(yī)手冊上身份證復(fù)印件是否粘貼完整。4.護士按醫(yī)保標識要求填寫床頭卡、一覽表。（省保“蘭卡”，市?！熬G卡”） ，市醫(yī)保病房需懸掛公示板。5.核對本院職工在本院住院和省直無卡人員（如省安全廳人員等），是否填寫遼寧省省直醫(yī)療保險人員入院審批表，并已送醫(yī)保辦備案。醫(yī)保辦需在三日內(nèi)傳真至省社保局。 附表：8遼寧省省直醫(yī)療保險參保人員入院審批表姓名性別身份證號單位名稱在職退休住院號住院診斷科別床號門診檢查記錄： 門診醫(yī)師（簽）章 年 月 日門診部主任意見（簽）章 年 月 日 醫(yī)?？疲ㄌ帲┮庖姡ê灒┱?年 月 日 注：此表在省直參保人員發(fā)生住院時，由門診醫(yī)師填寫后，交門診部主任審核

7、并（簽）章，再報本院醫(yī)?？疲ㄌ帲徟⑸w章后方可入院，由醫(yī)?？圃诋斎眨妭鳎?2839373）報省社會保險事業(yè)管理局備案，未按上訴手續(xù)辦理上報的省直定點醫(yī)院，省社保局將處以500元處罰。 三 參保人員的醫(yī)療待遇醫(yī)保種類統(tǒng)籌基金類別市職工醫(yī)保市居民醫(yī)保省直醫(yī)保在職退休在校學(xué)生及未成年居民成年及老年居民在職退休統(tǒng)籌基金“起付標準”（門檻費）800元800元300元600元600元公務(wù)員補助30%600元公務(wù)員補助30%基本醫(yī)療保險“支付比例”88%91%78%75%90%92%個人“自付比例”12%9%22%25%10%公務(wù)員補助75%8%公務(wù)員補助75%統(tǒng)籌基金“結(jié)算標準”5000元4755元4

8、350元5000元 基本醫(yī)療保險“年內(nèi)最高支付限額”10萬元12.5萬元8萬元10萬元大額補助“年內(nèi)最高支付限額”30萬元10萬元30萬元“床位費”統(tǒng)籌支付標準20元/天20元/天20元/天20元/天“預(yù)交金”交付標準3000元3000元3000元3000元四 診治過程中需填寫的相關(guān)表格 1.患者使用部分支付（乙類）或不予支付（丙類）的藥品時，應(yīng)告知患者、爭得患者同意并簽字認同，填寫基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費藥品認同書放入病志中保存。診治過程中需填寫的相關(guān)表格 附表：4沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費藥品認同書 患者姓名： 科室： 住院號： 醫(yī)?？ㄌ枺?年月日藥

9、品名稱類別自付比例經(jīng)治醫(yī)師簽字主任審簽患者或家屬簽字2012.03.10美羅培南乙8%他唑仙8%立普妥8%代文8%2012.03.10地卡因丙100%安痛定100%2.臨床應(yīng)用“彩超、核磁共振、CT、千元以上醫(yī)用材料等乙類診療、床費超出報銷限額的部分、丙類診療時,需填寫基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費診療項目認同書。診治過程中需填寫的相關(guān)表格 附表：5沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費診療項目認同書 患者姓名： 科室： 住院號： 醫(yī)保卡號： 日期診療項目名稱類別自付比例經(jīng)治醫(yī)師簽字主任審簽患者或家屬簽字201.03.10彩超乙15%核磁共振15%CT15%單價在1000

10、2000元一次性醫(yī)用材料30%單價在2000元以上一次性醫(yī)用材料40%2010.03.10單價在3000元以上一次性醫(yī)用材料乙50% 附表：5沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費診療項目認同書 患者姓名： 科室： 住院號： 醫(yī)保卡號： 日期診療項目名稱類別自付比例經(jīng)治醫(yī)師簽字主任審簽患者或家屬簽字2010.03.10病理報告丙100%可吸收紗布100%圖文報告100%2010.03.10床費甲29.5元/張2010.03.10小血管支架18000元甲9000元 附表：6醫(yī)保乙類診療項目自付比例對照表序號項目編號項目名稱統(tǒng)籌段自付比例大額段自付比例備注1100000000 綜合醫(yī)

11、療服務(wù)類增加10增加5以上各乙類項目先由患者自付一定比例后,再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付.（包括：一般醫(yī)療服務(wù)、一般檢查治療、其他醫(yī)療服務(wù)項目）2200000000 醫(yī)技診療類增加15增加7.5（包括：影像、超聲檢查、核醫(yī)學(xué)、放射治療、檢驗、病理）3300000000 臨床診療類增加10增加5（包括：臨床各系統(tǒng)診療、經(jīng)血管介入治療、手術(shù)治療、物理治療與康復(fù)）另：經(jīng)血管介入診療及冠狀動脈搭橋術(shù)、冠脈搭橋+換瓣術(shù)、非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)、冠脈搭橋+人工血管置換術(shù)、小切口冠狀動脈搭橋術(shù)、高壓氧治療（CO中毒除外）。增加15增加7.54400000000中醫(yī)及民族診療類增加10增加5（包括：中醫(yī)外治、中

12、醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)特殊療法、中醫(yī)綜合類） 附表：10醫(yī)?？芍Ц兜囊淮涡葬t(yī)用材料自付比例對照表(乙類衛(wèi)材）序號項目編號項目名稱統(tǒng)籌段 自付比例1510000027單價在100元（含100元）以下的一次性醫(yī)用材料5%2510000028單價在100元以上-1000元（含1000元）以內(nèi)的一次性醫(yī)用材料15%3510000029單價在1000元以上-2000元（含2000元）以內(nèi)的一次性醫(yī)用材料30%4510000030單價在2000元以上-3000元（含3000元）以內(nèi)的一次性醫(yī)用材料40%5510000031單價在3000元以上的一次性醫(yī)用材料50%備注：應(yīng)用以上100

13、0元以上醫(yī)用材料時需告知患者或家屬同意并簽字，填寫基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費診療項目認同書。 附表：11部分醫(yī)保不予支付的一次性醫(yī)用材料對照表（丙類衛(wèi)材）序號項目編號項目名稱自付比例5510000005釘倉100%8510000008人工輔助泵100%9510000009疝修補片100%10510000010吻合器100%11510000011切割器100%12510000012可吸收型螺釘100殊縫線100吸收性止血紗布100齒100%21510000021助聽器100%22510000022其他康復(fù)性

14、器具100%26510000026各種自用的治療器械100%27其它未在醫(yī)保診療目錄內(nèi)的醫(yī)用材料100%3.醫(yī)保患者使用單獨支付體內(nèi)置放材料時，科室需要填寫體內(nèi)置放材料報表，送醫(yī)保辦備案。診治過程中需填寫的相關(guān)表格 附表：12單獨支付的體內(nèi)置放材料最高報銷限額對照表序號項目編號項目名稱最高支付限額（省市）統(tǒng)籌段自付比例（省市）最高支付標準(省企）1520000001心臟起搏器10000 30%14285 2520000002人工髖關(guān)節(jié)16000 30%22857 3520000003人工膝關(guān)節(jié)7000 30%10000 4520000004人工肩關(guān)節(jié)6500 30%9286 552000000

15、5人工晶體350 30%500 6520000006人工股骨頭8000 30%11429 7520000007小血管支架9000 30%12857 8520000008大血管支架3000 30%4285 9520000009氣管支架2700 30%3857 10520000010食道支架1700 30%2428 11520000011腸道支架2900 30%4142 12520000012膽道支架1000 30%1428管支架1400 30%2000 小血管支架是指實質(zhì)性器官內(nèi)血管，包括顱內(nèi)血管、營養(yǎng)心機的血管、肝臟內(nèi)血管、腎臟內(nèi)血管等。備注：臨床在應(yīng)用上述單獨支付體

16、內(nèi)置放材料時，除要向患者或家屬告知自付金額，填寫基本醫(yī)療保險住院患者使用部分自費及自費診療項目認同書外，還需填寫體內(nèi)置放材料報表,送醫(yī)保辦備案。體內(nèi)置放材料報表科 室 填 寫姓名性別年齡醫(yī)保編號科室住院號診斷入院日期填表日期體內(nèi)置放材料時間體內(nèi)置放材料名稱單價數(shù)量醫(yī)生簽字（章）主任簽字（章）醫(yī)保辦填寫 （非醫(yī)保患者不填此欄）體內(nèi)置放材料項目編碼520000007、520000008醫(yī)保辦簽字（章）日期財務(wù)科填寫體內(nèi)置放材料收費碼806674財務(wù)科簽字（章）日期設(shè)備科入庫人員簽字（章）日期科室輸入人員簽字（章）日期注：此表填寫完成后，返還設(shè)備科存檔備案；醫(yī)?；颊咭皇絻煞?、一份設(shè)備科存檔備案，另一

17、份返回醫(yī)保辦用于醫(yī)保結(jié)算。五 診治過程中常見問題1.關(guān)于會診 院內(nèi)會診醫(yī)保甲類，院際會診醫(yī)保丙類。2.關(guān)于院內(nèi)轉(zhuǎn)科 醫(yī)保局給一個定額。我院轉(zhuǎn)出科室無定額撥付且擔負轉(zhuǎn)科時發(fā)生的統(tǒng)籌支付金額；定額撥付給轉(zhuǎn)入科室。診治過程中常見問題關(guān)于轉(zhuǎn)科： 醫(yī)?；颊咴簝?nèi)轉(zhuǎn)科備案表轉(zhuǎn)出科室填寫姓名性別科室住院號醫(yī)保類別入院時間：入院診斷及編碼：轉(zhuǎn)出診斷:轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生簽字（章）:轉(zhuǎn)出科室主任簽字（章）:轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入科室：轉(zhuǎn)入時間： 年 月 日 時轉(zhuǎn)入時預(yù)結(jié)算情況總費用（元）：統(tǒng)籌支付費用（元）：轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生簽字（章）轉(zhuǎn)入科室主任簽字（章）:醫(yī)保辦填寫出院時間：結(jié)算時間：出院診斷：定額（元）：出院總費用（元）：出院

18、統(tǒng)籌支付費用（元）：超定額（元）：轉(zhuǎn)入科室/轉(zhuǎn)出科室超支比：轉(zhuǎn)入科室超定額（元）：轉(zhuǎn)出科室超定額（元）：醫(yī)保辦經(jīng)辦人：經(jīng)辦時間：注:此表由轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室填寫后送醫(yī)保辦備案，并用于計算醫(yī)保超支平衡,對超定額1000元以內(nèi)的病例,不預(yù)計算。3.關(guān)于轉(zhuǎn)院 條件：我院技術(shù)或設(shè)備條件限制不能診斷解決的疑難病例；危、急、重癥病人需轉(zhuǎn)院搶救的疾??；需專科醫(yī)院治療的疾病。（醫(yī)大一、盛京、陸總）（明確診斷后入院） 填寫表格：沈陽市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單 遼寧省省直機關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表診治過程中常見問題關(guān)于轉(zhuǎn)院： 沈陽市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單 （沈陽市醫(yī)療保險患者專用）姓 名性 別年 齡 歲 個人醫(yī)保編號

19、身份證號工作單位患者或家屬簽字入院時間 科 病房 室 床出院時間住院號診 斷病種編碼醫(yī)院聯(lián)系電話患者電話轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)院編號級 別轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)院編號級 別病情介紹：轉(zhuǎn)診原因： 經(jīng)治醫(yī)生： 年 月 日 科主任： 年 月 日會診意見： 會診醫(yī)生： 會診醫(yī)生單位： 年 月 日轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)?？埔庖姡肮拢?醫(yī)?？曝撠熑耍?年 月 日備注：關(guān)于轉(zhuǎn)院4.關(guān)于使用乙類限制用藥 市醫(yī)保、省醫(yī)保、省企離休、鐵路醫(yī)保患者用藥均需符合限制用藥標準。應(yīng)有相應(yīng)的實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。診治過程中常見問題關(guān)于乙類限制用藥操作第三部分 結(jié)算管理一 醫(yī)保的“結(jié)算辦法”1.醫(yī)院與患者的結(jié)算： 直接網(wǎng)上結(jié)算，醫(yī)

20、院以統(tǒng)籌支付的形式為患者報銷。 結(jié)算辦法：1）個人帳戶、現(xiàn)金結(jié)算 2）統(tǒng)籌基金結(jié)算 3）大額基金結(jié)算2.醫(yī)院與醫(yī)保局的結(jié)算： 是由定額結(jié)算、單病種結(jié)算、個別診療項目統(tǒng)籌基金單獨支付結(jié)算和具實結(jié)算組成的一種復(fù)合型后付制結(jié)算體系。 二 醫(yī)保結(jié)算管理須知1.醫(yī)院與醫(yī)保局結(jié)算是以“出院診斷編碼、結(jié)賬時間”來確認當月的結(jié)算人數(shù)及金額。2.醫(yī)保出院患者以醫(yī)保病種目錄中的“主碼”來確認普通病種的統(tǒng)籌撥付標準;以“識別碼”來確定單病種統(tǒng)籌撥付標準。3.醫(yī)保出院病種編碼（主碼、識別碼、手術(shù)碼）輸入要準確、無誤。出院編碼需醫(yī)生在“首頁”上確認，護士核對無誤后方可輸入計算機。4.醫(yī)?；颊咭浴捌胀ú》N”出院登記，三天

21、后憑出院通知單到住院處辦理結(jié)賬手續(xù)；如特殊情況確需當天結(jié)帳，醫(yī)生要在出院通知單上注明,可立即辦理結(jié)賬手續(xù)。5.省醫(yī)保患者出院時須填寫省直基本醫(yī)療保險定點出院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查表科室送醫(yī)保辦。三 結(jié)算時如何錄入病種編碼？ 1.入院診斷：只選取一個主碼和相對應(yīng)的疾病名稱。 2.出院診斷：只選取主要診斷或第一診斷進行編碼的對照錄入，普通病種出院-選取主診斷的“主碼”在“主碼欄”中錄入； 如手術(shù)治療應(yīng)同時在“手術(shù)碼欄”中，選取“手術(shù)碼”錄入； 3.單病種出院-則還需要在“識別碼欄”中選取相應(yīng)的識別碼。 4.省醫(yī)保以“惡性腫瘤”普通病種出院時，除錄入相應(yīng)的“主碼”外，還需錄入“識別碼”（10528），

22、否則將影響惡性腫瘤患者二次住院免起付線政策的執(zhí)行。四 單病種管理要求1.醫(yī)?；颊咭浴皢尾》N”出院登記，臨床科室可通知醫(yī)保辦，醫(yī)保辦通過網(wǎng)上監(jiān)控及下科室審核并確認后，再憑出院通知單到住院處辦理結(jié)賬手續(xù)，以保證識別碼的準確性,防止統(tǒng)籌基金流失。2.每月3日前醫(yī)生應(yīng)將上月單病種病例整理完畢送病案室，醫(yī)保辦將所需材料復(fù)印后,送醫(yī)保局進行單病種結(jié)算。（月末出院的單病種病例）3.兩種疾病診斷以“高定額”錄入第一診斷 如：“惡性腫瘤手術(shù) + 化療”錄入手術(shù) “白內(nèi)障 + 青光眼聯(lián)合手術(shù)”，錄入白內(nèi)障。五 關(guān)于結(jié)算召回1.結(jié)算后若未超過5日,填寫結(jié)算召回申請表經(jīng)醫(yī)保辦簽字同意，可直接到住院處辦召回退費手續(xù)；2.結(jié)算后若超過5日,需填寫網(wǎng)上結(jié)算召回備案表，在網(wǎng)上經(jīng)醫(yī)保局審批后,方可辦理召回退費手續(xù)。3.對于已與醫(yī)保局月結(jié)算、或年終已中期結(jié)算的費用,均不可退費。4.召回當天盡量再次結(jié)算。（財務(wù)要求）六 關(guān)于出院帶藥 醫(yī)?；颊叱鲈涸瓌t上不帶藥，慢性病一周量，并在臨時醫(yī)囑上記錄帶藥量。七 關(guān)于本院職工計劃生育報銷 1）產(chǎn)前檢查最高報銷500元；取環(huán)、置環(huán)報銷300元；人工流產(chǎn)報