藥物治療學教學大綱-電大在線

1、藥物治療學教學大綱2008年3月15日1第一章 藥物治療學概論 一、了解本章的學習要求，明確學習目標： (一)、掌握合理用藥的基本概念、影響藥物療效的因素 (二)、熟悉藥物治療學的基本任務和內容，標準治療指南的概念及優(yōu)點 (三)、了解循證醫(yī)學的基本概念和方法，臨床藥學與藥學服務的基本內容2二、重點掌握下列基本概念： 1藥物治療學：是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學科；是藥學學科的重要組成部分；是醫(yī)藥的結合點。藥物治療是通過應用藥物的手段達到消除和控制疾病，預防疾病和提高生活質量的目的。 2藥品：是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的調節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應證或者功能主治、用法和用量的

2、物質。 3合理用藥：藥物正確無誤；用藥指征適宜；療效，安全性，使用，價格對病人適宜；劑量，用法，療程妥當；用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應小；調配無誤；病人依從性良好。 4標準治療指南（STG）：是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當前的知識水平和經(jīng)驗，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟適用的藥物及非藥物治療方案。 5循證醫(yī)學（EBM）：其核心思想是謹慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)（資料），對個體患者醫(yī)療作出決策。 6系統(tǒng)評價（SR）：是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質量好的文獻

3、，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結果，并加以說明，得出可靠的結論。3第一節(jié)、藥物治療學的任務和主要內容 重點應學習的內容 1疾病的治療，包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療是通過應用藥物的手段達到消除和控制疾病，預防疾病和提高生活質量的目的。非藥物治療手段包括物理療法，手術治療、放射治療、心理治療等。不同的治療方法都有各自不同的適應征。但藥物治療在各種治療方法中是應用最廣泛的治療方法。 2藥物治療過程包括四個階段： 藥劑學階段：是藥物治療最初階段，指藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，從給藥部位進入病人體內的過程。 藥代動力學階段：進入體內的藥物隨血液分布到各器官組織，到達病變部位，使該部位

4、的藥物濃度達到能發(fā)揮治療作用的水平并能維持一定的作用時間。4藥效動力學階段：藥物到達靶器官或組織后，通過與組織細胞內受體結合或其他作用途徑，發(fā)揮藥理作用。 藥物治療學階段：藥物通過藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用。 3藥品包括：中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品、基因工程藥等。 4藥理學與藥物治療學的區(qū)別：都是研究藥物與人體相互作用的科學，但各有側重。藥理學側重于藥物作用的理論研究，是藥物治療學的理論基礎。藥物治療學是藥理學理論在臨床的實際應用。著重研究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法，以及制

5、定藥物治療方案等實際問題。 藥物治療學是一門以合理用藥為核心的學科。該學科主要研究藥物機體疾病相互作用的結果。另外還包括藥物臨床評價、藥物不良反應監(jiān)測、藥物相互作用等內容。5第二節(jié)、合理用藥的概念 重點應學習的內容 1.合理用藥的概念 世界衛(wèi)生組織在1997年確定了如下標準:藥物正確無誤；用藥指征適宜；療效，安全性，使用，價格對病人適宜；劑量，用法，療程妥當；用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應小；調配無誤；病人依從性良好。 不合理用=病態(tài)處方,即處方存在問題. 2.影響藥物治療的因素 生理因素、病理因素、藥物相互作用的影響、耐受性、依從性、其他因素的影響。6第三節(jié)、標準治療指南 重點應學習的內容

6、 1標準藥物指南的意義：WHO和世界上許多國家已經(jīng)把制定和推廣標準治療指南作為提高醫(yī)療質量，促進合理用藥最重要的措施和手段。在基層實際的醫(yī)療活動中，醫(yī)生們常常只能憑經(jīng)驗醫(yī)療病人，無暇顧及所用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導臨床決策的科學根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時或不全面而有偏差。例如我們常?？吹结槍ν环N病，不同醫(yī)生可以開出不同的處方。同為一個感冒病人，有的大夫開出了幾百元的處方，有的大夫只開幾元錢的處方。治療效果的差別，治療費用的差別如何控制的問題，使得標準治療指南（STG）成為當前藥物治療學中合理用藥的熱點。 2標準治療

7、指南的作用：引導醫(yī)務工作者采取費用/效果比最好的治療，對低收入的患者特別有用；可用于培訓醫(yī)務工作者、檢查工作質量，也可在采購藥品等方面應用。 3標準治療的優(yōu)點：患者可得到不同醫(yī)生的標準化治療；給醫(yī)生提供代表當前治療水平的標準化治療方案。對藥學工作者來說，標準治療的好處除提高藥物治療質量外，還可方便藥品供應。7第四節(jié)、循證醫(yī)學的概念與合理用藥 重點應學習的內容 1循證醫(yī)學的各級證據(jù) 在評價時，EBM中的證據(jù)按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價（SR）/Meta-分析；二級：單個的樣本量足夠的RCT結果；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的試驗；

8、四級：無對照的病例觀察；五級：專家意見。 2.系統(tǒng)評價(SR):是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結果，并加以說明，得出可靠的結論。 3循證醫(yī)學在臨床藥學中的應用和意義 循證醫(yī)學的應用過程實際上是醫(yī)師或藥師將個人的臨床經(jīng)驗與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結合，提出最佳治療方案的過程。 (1)臨床上可以根據(jù)EBM，選擇治療方法及其實施步驟 8 例1：某女性患者，77歲，因非風濕性房顫及左心室輕度心衰而就診，超聲波檢查左心室中度功能障礙，有高血壓既往史，但控制較好?；颊咂綍r

9、活躍，并希望能保持生活自理。查房時醫(yī)生向其談及華法林長期抗凝治療的好處和風險。 提出問題：77歲老年女性，患非風濕性房顫及左心室中度肥大，如不給抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險性有多大（年發(fā)生率）？這樣的病例經(jīng)華法林治療，中風危險性能下降多少？治療的風險有多大? 尋找證據(jù)：分別檢索1990-1994年有關預后及治療的文獻。檢出有關治療文獻8篇，預后文獻2篇，隨機對照試驗6篇，并以“review”為關鍵詞再檢索1992-1994年的文獻，得到相關系統(tǒng)綜述文獻1篇。 證據(jù)評價：經(jīng)評價，預后文獻2篇符合真實、實用的要求，并據(jù)此可知，此病例若不進行抗凝治療，其年中風率為18；如應用華法林治療，其年中風概率降

10、至5。應用華法林治療，腦出血風險為1，效益風險比為13：1。9 應用證據(jù)：經(jīng)查房并與患者討論后，患者決定采取華法林治療。 對治療效果和安全性進行長期的觀察與評價。該病例充分體現(xiàn)了“臨床醫(yī)生的工作能力、有說服力的臨床試驗證據(jù)、患者自身的價值和期望”三個基本要素的有效結合。 (2)EBM可以幫助我們解決一些藥物治療學中困惑的問題 例2：在門診用藥咨詢時常有人問起外購的深海魚油是否具有治療作用。深海魚油的主要成分DHA、EPA都屬于-3不飽和脂肪酸。過去總以為其治療作用不確切。但回答病人問題時應提供確切的結果。為此我們去尋找證據(jù)，結果找到一些有影響力的雜志上發(fā)表的證據(jù)，表明：-3不飽和脂肪酸可用于治

11、療或輔助治療多種疾病，有降低心血管疾病的危險；降血脂；外科和腫瘤科患者的免疫營養(yǎng)支持等作用。 (3)用EBM的思想和方法幫助決策10 醫(yī)院制定具體的藥品采購計劃；醫(yī)院新藥品種的錄用；招標品種的選擇；國家基本藥物目錄的、基本醫(yī)療保險藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；標準治療指南的制定；淘汰藥品品種的選擇；衛(wèi)生經(jīng)濟政策的制定等。 (4)EBM藥物評價結果的其他應用 干預不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應；為科學選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù)；用于藥學教育和繼續(xù)教育。 (5).利用和建立循證醫(yī)學證據(jù) EBM在臨床醫(yī)學上地位如同基礎醫(yī)學中的人類基因組學，EBM已成為開展臨床藥學工作的重要工具。所以，臨床藥師

12、應該及時地掌握EBM的思想和方法，并在臨床藥學中積極地實踐，使我國的臨床藥學服務上升到一個新水平。11第五節(jié)、臨床藥學與藥學服務 重點應學習的內容 1.臨床藥學是一門以患者為中心,以提供安全.有效.價格合理的藥物治療為目的藥學學科,是醫(yī)院藥學的重要內容,也是醫(yī)院藥學發(fā)展的方向. 2.藥學服務是以患者為中心的主動服務,不僅僅是關心患者,更重要的是提供高質量的專業(yè)服務,藥學服務要貫穿于整個醫(yī)療過程,關注患者用藥的藥物治療結果.12 第二章 處方的調配與管理一、了解本章的學習要求，明確學習目標： (一)、掌握：處方的格式和內容；處方制度；特殊藥品處方調配和管理要求 (二)、熟悉：處方的意義；處方調配

13、的基本程序 (三)、了解:處方的類型二、重點掌握下列基本概念： 1處方：是進行藥物治療的一項重要的書面文件。是由醫(yī)師（注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術人員（包括醫(yī)療、預防、保健機構和藥品零售企業(yè)的、具有相應藥學專業(yè)技術職務任職資格和資質的人員）審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 2麻醉藥品：指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。 3精神藥品：指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥。 4醫(yī)療用毒性藥品：指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當會致人中毒或死亡的藥品。13本章重點學習的內容一、處方所具有的

14、意義處方是進行藥物治療的一項重要的書面文件。醫(yī)師處方直接關系到患者的醫(yī)療效果，它也具有法律、技術和經(jīng)濟多方面的重要意義。 處方的法律意義：醫(yī)師書寫處方或藥學專業(yè)人員調配處方如出現(xiàn)差錯造成醫(yī)療事故時，醫(yī)師或藥學專業(yè)技術人員負有法律上的責任。 處方的技術意義：它寫明了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量用法等。 處方的經(jīng)濟意義：它是統(tǒng)計調劑工作量、藥品消耗數(shù)量及經(jīng)濟金額等的原始資料，可作為報銷、預算和采購的依據(jù)。 處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用 14二、處方格式由三部分組成1）前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具

15、日期等，并可添列專科要求的項目。 2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 3）后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。三、特殊藥品處方包括麻醉、精神藥品和醫(yī)療毒性藥品的調配與使用151麻醉、精神藥品的調配和使用 醫(yī)療機構可根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設置麻醉、精神藥品周轉庫（柜），庫存不得超過本機構規(guī)定的數(shù)量。周轉庫（柜）應每天結算。門診藥房應固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，并由專人負責麻醉、精神藥品調配。 麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超

16、過十五日用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過七日用量；第一類精神藥品注射劑處方一次不超過七日用量，其它類型的第一類精神藥品處方一次不超過十五日用量。 處方的調配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方的調配人、核對人員應當拒絕發(fā)藥。醫(yī)療單位對使用的麻醉藥品專用處方應當專冊登記。16為方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，中、重度慢性疼痛患者可以申請辦理麻醉藥品專用卡。患者可委托其親屬或監(jiān)護人持取藥人身份證及麻醉藥品專用卡到指定醫(yī)療機構開方取藥。發(fā)藥部門應在麻醉藥品專用卡上按要求填寫發(fā)藥記錄。憑麻醉藥品專用卡開具的處方不得在急診藥房配藥。

17、 醫(yī)療機構應對麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨存放，按月匯總。醫(yī)療機構購買的麻醉、精神藥品只限于在本單位臨床使用。應積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導原則，提倡無創(chuàng)給藥。172醫(yī)療毒性藥品的調配與使用醫(yī)療用毒性藥品分為西藥和中藥兩大類，祥見教科書。 醫(yī)療機構供應和調配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。社會藥店供應和調配毒性藥品，憑蓋有醫(yī)生所在的醫(yī)療單位公章的正式處方。每次處方劑量不得超過二日極量。 調配處方時，必須認真負責，計量準確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術職稱的復核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調配。處方一次有效，取藥后

18、處方存二年備查。此類藥應有專人負責、專柜加鎖保管。18四、處方制度經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。醫(yī)師開具處方必須本人親自簽字、蓋章，不準他人代簽代蓋。不準事先在空白處方上簽字、蓋章后交他人代開處方。 處方調劑管理 調配處方的程序是：審方計價調配核對發(fā)藥。具體內容請大家看教科書。19第三章 藥物相互作用 一、了解本章的學習要求，明確學習目標： (一)、掌握：藥物相互作用的基本概念；藥物代謝性相互作用中的酶抑作用、酶促作用等基本概念(二)、熟悉:藥動學和藥效學相互作用的發(fā)生機制;不良藥物相互作用的預防措施(三)、了解：藥物相互作用的認識與處置20二、重點掌握下列基本概念：1藥物相互作

19、用：同時或相繼使用兩種或兩種以上藥物時，其中一種藥物作用的大小、持續(xù)時間甚至性質因為受到另一種藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。2藥劑學相互作用：是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學反應，導致藥物作用改變。3藥動學相互作用：指兩種藥物合用時，一種藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程受到另一種藥物的影響，最終使其在作用部位的濃度藥物增加或減少從而引起藥效相應改變或產(chǎn)生不良反應。4藥效學相互作用：指兩種合用的藥物作用于同一受體或不同受體上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗效應。215酶誘導劑：能夠誘導藥酶活性增強（酶促作用）、使其它藥物或本身代謝加速、導致藥效減弱或增強的藥物，稱為藥酶誘導劑。6酶抑制劑：能夠抑制

20、或減弱藥酶活性（酶抑作用）、減慢其它藥物代謝、導致藥效增強或不良反應增多的藥物，稱為藥酶抑制劑。22第一節(jié) 藥物相互作用概述 重點學習的內容一、藥物相互作用的基本內容和形式 (一)、概念 藥物相互作用可定義為同時或相繼使用兩種或兩種以上藥物時,其中一種藥物的大小、持續(xù)時間甚至性質因為受到另一種藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象. 一個典型的藥物相互作用由兩種藥物組成：目標藥和促發(fā)藥。目標藥是指藥效發(fā)生變化的藥物，引起這種變化的藥物稱為相互作用藥或促發(fā)藥。(二)、藥物相互作用的形式主要包括兩種：1兩藥或多藥的協(xié)同作用：藥物合用的協(xié)同作用常用于達到治療目標而減輕不良反應，一種藥物單獨使用時即使其作用達

21、峰也不能達到治療目的，這時需要合并用藥。常見的例子如：器官移植后多種免疫抑制劑合用、對惡性腫瘤的聯(lián)合化療、對某些感染性疾病對某些感染性疾病多種抗微生物藥的聯(lián)合使用、對原發(fā)性高血壓和哮喘的治療等。232兩藥或多藥的拮抗作用：兩藥相互拮抗，可使其中的一種藥物藥效減弱。拮抗作用也可能是有益的，如：阿片拮抗劑納洛酮可用于阿片類鎮(zhèn)痛藥過量引起的呼吸抑制；抗膽堿藥苯海索（安坦）可用于治療止吐藥和抗精神病藥引起的錐體外系反應。(三)、藥物相互作用對臨床治療的影響藥物相互作用，根據(jù)對治療的影響，可分為有益的和有害的，還有一些屬爭議性的。有益的相互作用：聯(lián)合用藥時，若得到治療作用適度增強或不良反應減輕的效果，則

22、此種相互作用是有益的。例如：多巴脫羧酶抑制劑（卡比多巴或芐絲肼）可抑制左旋多巴在外周循環(huán)的脫羧。兩者合用可增加左旋多巴進入中樞而提高療效，并減少外周部位的不良反應。 實際上在藥物相互作用中，有益的相互作用是很少的，而不良的相互作用和有爭議性的相互作用是較普遍的，即大多數(shù)的藥物相互作用中包含了不安全因素，可能引起不良反應和意外。因此，不良的相互作用和有爭議性的相互作用是應該重點注意的問題。 24有害的相互作用，又稱為不良的藥物相互作用。主要分為下面幾種類型：藥物治療作用的減弱，可導致治療失?。凰幬锒拘栽鰪?，可引起不良反應；治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害患者

23、等。有爭議性的相互作用：有一些相互作用在一定條件下是有益的，可為醫(yī)療所利用，但在其他時候也可以是有害的，常引起爭議。如鈣鹽可增強洋地黃類的作用，一般認為應禁止聯(lián)用。25二、藥物相互作用的分類（一）按發(fā)生機制分類 1藥劑學相互作用 2藥動學相互作用 3藥效學相互作用（二）按嚴重程度分類 1輕度藥物相互作用 2中度藥物相互作用 3重度藥物相互作用26第二節(jié)、藥動學和藥動學的相互作用機制 重點應學習的內容 一、藥動學的相互作用 （一）、影響藥物吸收的相互作用1改變胃腸道pH的影響我們在藥理學中學過，解離型藥物不易吸收。而藥物解離的多少與藥物所在溶液的pH值有關：弱酸性藥物在pH高的堿性環(huán)境中，易解離

24、，而在pH低的酸性環(huán)境中不易解離，易于通過生物膜。弱堿性藥物在pH低的酸性環(huán)境中易解離，而在pH高的堿性環(huán)境中不易解離，易于通過生物膜。 堿性藥物在酸性胃腸內容物中更容易解離，而酸性藥物則更易在堿性體液中解離。解離性藥物，其脂溶性下降，吸收速率也會減慢。 例如氫氧化鎂是目前最常見的抗酸劑之一，可以提高一些弱酸性藥物的吸收速率和吸收利用度。這類的弱酸性藥物包括布洛芬、格列苯脲和格列吡嗪。氫氧化鎂如與后兩種口服降糖藥（格列苯脲和格列吡嗪）合用，如果患者未能及時進食，則有發(fā)生低血糖的危險。272影響胃腸運動功能的藥物相互作用 藥物在小腸內的吸收速度比在胃內快，因此一種藥物如改變胃的排空速度，則能影響

25、其它同時服用藥物的吸收速率。3藥物的結合或螯合 不同的藥物在胃腸道內也有可能直接發(fā)生反應，形成難溶性的螯合物而影響其吸收，如鐵和喹諾酮類藥環(huán)丙沙星。如果藥物間隔兩小時或更長的時間使用，許多可能發(fā)生的螯合或吸收方面的相互作用可得到避免。4競爭主動吸收的影響 有些藥物（如巰嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是機體內天然物質如嘌呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等的類似物，它們通過小腸的特殊主動轉運系統(tǒng)吸收入體內，這些藥物的吸收容易產(chǎn)生競爭性抑制作用。285產(chǎn)生胃腸道毒性的影響 一些藥物如使用新霉素、秋水仙堿的患者能產(chǎn)生吸收不良綜合征，這時胃腸道對其他藥物的吸收也易受到影響。7腸道菌群改變的影響 有些藥物如柳氮磺吡啶

26、大部分能被腸道菌群代謝，左旋多巴至少能部分被腸道菌群代謝。如果兩者與抗菌藥物合用，則其代謝會受到影響。（二）、影響藥物分布的相互作用1血漿蛋白結合的置換 許多藥物或藥物代謝產(chǎn)物易與血漿蛋白結合。在用藥過程中，新加入一種藥物，有時能將原藥從結合位點中置換出來，導致藥動學甚至藥物的作用發(fā)生改變。 2組織結合的置換 一種藥物將另一種藥物從組織結合位點（不是受體）上置換出來，也是一種藥物相互作用。29（三）、影響藥物代謝的相互作用吸收后的藥物在體內代謝主要是通過在肝臟進行一系列生物轉化過程，而這一過程則依賴于肝微粒體中的多種酶系，其中最重要的是細胞色素P450混合功能氧化酶系統(tǒng)（又稱藥酶）。目前P45

27、0酶系已知有14個家族、30多個類型，涉及大多數(shù)藥物代謝的酶系主要有CYP1、CYP2、CYP3三大家族，最常見的是1A2、3A4、2C9、2C19、2D6、和2E1的亞族。臨床治療中應當避免和防范同一個細胞色素P450酶的底物與其誘導劑或抑制劑的合用。1對酶的誘導作用酶誘導劑對酶的誘導作用促使藥物代謝增加，但并不一定導致藥物作用下降和作用維持時間的降低。這主要取決于藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理活性和毒性。教科書表3-2-4列舉了酶誘導劑所引起的藥物相互作用實例。請大家閱讀。302對酶的抑制作用酶抑制劑能夠對肝臟細胞色素P450藥物代謝酶產(chǎn)生抑制作用，而使藥物代謝減慢、藥物作用時間延長、作用增強，同

28、時也增加了引起毒性反應的危險。這種類型的藥物相互作用，按酶與抑制劑結合的情況，分為3類：競爭性抑制、非競爭性抑制和反競爭性抑制。 影響酶抑制作用強度和持續(xù)時間的主要因素有：藥酶抑制劑的半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很長）、藥酶抑制劑達到穩(wěn)態(tài)濃度的時間、以及被抑制藥物的濃度達到新穩(wěn)態(tài)的時間 對下列藥物代謝酶抑制劑應引起足夠的重視：西咪替丁、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）、保泰松、磺胺類藥物、大環(huán)內酯類抗生素、氯霉素、氮唑類抗真菌藥、異煙肼、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、甲硝唑、別嘌醇、葡萄柚汁。31 下列是因為藥酶抑制而產(chǎn)生的具有重要臨床意義的藥物相互作用：酮康唑、伊曲康唑、紅霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的

29、代謝（CYP3A4），增加特非那丁的血藥濃度，從而引起嚴重的心律失常；地爾硫卓、維拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓類和咪達唑侖的代謝，延長其作用時間，增強其鎮(zhèn)靜強度；地爾硫卓、維拉帕米、氮唑類抗真菌藥、紅霉素能抑制環(huán)孢素的代謝（CYP3A4），增強后者對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。 藥酶抑制引起藥物相互也可產(chǎn)生有利的影響。例如：環(huán)孢素是一種價格較貴的免疫抑制劑，將地爾硫卓與環(huán)孢素聯(lián)用已成為降低環(huán)孢素劑量從而節(jié)省藥費開支的一種有效方法。治療人免疫缺陷病毒（HIV）感染的蛋白酶抑制劑沙奎那韋生物利用度很低，而同類藥利托那韋是CYP3A4抑制劑，兩藥合用可使沙奎那韋的生物利用度增加20倍，可在保持療

30、效的同時減少該藥劑量降低治療成本。32（四）、影響藥物排泄的相互作用包括肝臟血流量的改變、影響膽汁排泄和肝腸循環(huán)、 損害腎臟功能，影響藥物的經(jīng)腎排泄、競爭性腎小管主動分泌的影響、改變尿液pH的影響。 弱有機堿性藥物，在酸性尿中，能加速其經(jīng)腎臟清除，而在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟清除。相反，弱有機酸性藥物經(jīng)腎臟清除率在堿性尿液中比在酸性尿中高。強酸或強堿藥物在尿液的生理pH值范圍內幾乎全部解離，因此它們的清除率不受尿液pH值的影響。除少數(shù)藥物外，多數(shù)弱酸或弱堿性藥物主要在肝臟內被代謝滅活，影響這些藥物的與尿pH有關的腎臟排泄，不會產(chǎn)生明顯的臨床意義。33二、藥效學相互作用藥效學基礎上的藥物相互作用

31、是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物，在合并應用時其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。這部分內容大家簡單了解。第三節(jié) 藥物相互作用的認識 重點應學習的內容 一、藥物相互作用的正確認識 1藥物相互作用是影響藥物療效和引發(fā)藥物不良反應和毒性反應的重要原因 2藥物不良反應發(fā)生率隨合并用藥數(shù)量的增加而升高34 3藥物相互作用具有個體差異性，通常當藥物相互作用影響到藥物的療效和用藥安全性時才有臨床意義二、藥物不良相互作用的預防和管理1充分了解患者用藥史，預測藥物相互作用，制定和調整治療方案. 對于患者個體的藥物相互作用預測和治療方案選擇可考慮給藥次序、療程、劑量、患者的當前狀態(tài)等方面。 2關注高風險人群，避

32、免藥物不良相互作用和不良反應的發(fā)生。 發(fā)生藥物相互作用的高風險人群：患各種慢性疾病的老年人；需長期應用藥物維持治療的患者；多臟器功能障礙者；接受多個醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的患者。35 下列疾病狀態(tài)更易發(fā)生藥物相互作用：貧血；哮喘；心律失常；糖尿?。话d癇；肝臟疾?。患谞钕俟δ軠p退者。 3關注治療指數(shù)低的藥物的使用，謹慎合并用藥，避免不良反應的發(fā)生。 4在保證療效情況下，盡量減少合用藥物數(shù)量，盡量選擇藥物相互作用可能性小的藥物，采用替代藥物，避免藥物不良相互作用的發(fā)生。 5可借助計算機化的藥物相互作用警示系統(tǒng)，對患者的藥物治療方案進行檢查。預防藥物不良相互作用的和藥物不良反應的發(fā)生。36第四章 藥

33、物不良反應一、了解本章的學習要求，明確學習目標： (一)、掌握： 藥物不良反應的基本概念(二)、熟悉： 1、藥物不良反應的分類及其發(fā)生原因 2、藥物不良反應報告表的填寫方法(三)、了解： 1、藥物不良反應的識別和防治原則 2、藥物不良反應監(jiān)測工作的重要性37 二、重點掌握下列基本概念：1.藥品不良反應: 指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。2藥品嚴重不良反應：因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導致住院或住院時間延長。3非預期不良反應：不良反應的性質和嚴重程度

34、與藥品說明書或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無法預料的不良反應。這類不良反應在藥品上市前的臨床試驗中未被認識，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應監(jiān)測和學術研究的重要內容。384藥源性疾?。寒斔幬镆鸬牟涣挤磻掷m(xù)時間比較長，或者發(fā)生的程度比較嚴重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，則稱為藥源性疾病。5藥物不良事件：藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關系。6.繼發(fā)反應：指繼發(fā)于藥物治療作用之后的、對機體有損害的作用，例如應用廣譜抗生素后可引起正常菌群失調而致的真菌感染等。 397.停藥綜合征：由于藥物較長

35、期應用，致使機體對藥物的作用已適應，而一旦停用該藥物，就會使機體處于不適應狀態(tài)，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。8特異質反應：特異質反應是由于個體生化機制異常所致，與遺傳因素有關,故又稱為特異性遺傳藥理學不良反應9三致作用：致癌、致畸和致突變作用。40 第一節(jié) 藥物不良反應的基本概念 重點應學習的內容 一、 藥物不良反應相關基本概念1藥品不良反應 這個概念強調的藥品不良反應是在在“正常用量，正常用法”下發(fā)生的，是伴隨正常藥物治療的一種風險，排除了有意的或意外的過量用藥或用藥不當所造成的反應。2藥品嚴重不良反應 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠導致人

36、體永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導致住院或住院時間延長。413預期不良反應 這類不良反應在藥品上市前的臨床試驗中未被認識，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應監(jiān)測和學術研究的重要內容。4藥源性疾病 與藥物不良反應不同的是，引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量，它還包括過量和誤用藥物所造成的損害。例如：我國大約有2000萬聾啞人，其中60%一80%與不合理使用抗生素有關，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以兒童使用者居多。425藥物不良事件 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關系。例如在使用某種藥物期間出現(xiàn)的病情惡化，并發(fā)癥，實驗室檢驗結果異常

37、，各種原因的死亡，各種事故如骨折、車禍等。二、藥物不良反應的臨床表現(xiàn) 藥物不良反應的臨床表現(xiàn)，包括：副作用、毒性反應、過度作用、繼發(fā)反應、首劑效應、后效應、停藥綜合征、藥物依賴性、變態(tài)反應、特異質反應、三致作用。這些概念，我們在藥理學課程中已有接觸，希望大家自己總結。43第二節(jié)、藥物不良反應的類型和原因 重點應學習的內容一、藥物不良反應的類型A型藥物不良反應：劑量相關型不良反應 B型藥物不良反應：劑量不相關的不良反應1A型藥物不良反應 A型藥物不良反應又稱為劑量相關型不良反應（量變型異常）。藥物的副作用、毒性作用、過度作用，以及繼發(fā)反應、首劑效應、停藥綜合征和后遺作用等均屬于A型藥物不良反應。

38、2B型藥物不良反應 B型藥物不良反應又稱為劑量不相關的不良反應（質變型異常）。藥物的變態(tài)反應、特異質反應、三致作用和某些發(fā)病機制尚不清楚的不良反應均屬于B型藥物不良反應。如青霉素所致的過敏性休克 44二、藥物不良反應發(fā)生的原因 (一)、A藥物不良反應發(fā)生的原因 1、藥代動力學方面的原因 1)藥物的吸收 2)藥物的分布 局部血液量和藥物穿透細胞膜的難易 藥物與血漿蛋白的結合能力 藥物與組織結合能力 3)藥物的排泄 4)藥物的代謝 2、藥效動力學方面的原因 (二)、B型藥物不良反應發(fā)生的原因 1、藥物的因素 2、患者的因素 1)、特異質因素：主要與患者的特異性遺傳素質有關。 2)、免疫學因素：患者

39、的特異體質和免疫機制。包括型、型、型以及型過敏反應。45第三節(jié)、藥物不良反應的識別和防治 重點應學習的內容 一、藥物不良反應的識別 1從時間上判斷：藥物不良反應的出現(xiàn)在時間上與藥物治療有無合理的先后關系。從用藥開始到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時間稱為藥物不良反應的潛伏期，不同藥物的不良反應潛伏期差異較大。 A型藥物不良反應的潛伏期取決于藥物的藥代動力學和藥效動力學過程。例如，單劑量或短期給藥時，藥物不良反應表現(xiàn)最突出的時間可能與體內藥物峰濃度一致。 B型藥物不良反應的潛伏期，如果屬于變態(tài)反應則取決于變態(tài)反應的類型。例如，藥物引起的過敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應，能在給藥后立刻發(fā)生。有些藥物不良反應可延遲

40、發(fā)生，如藥物致癌往往有較長的潛伏期。462判斷是否符合藥物的藥理作用特征，是否可排除藥物以外因素造成的可能性。A型藥物不良反應是藥物原有作用的過度延伸與增強，因而可以從其藥理作用來預測。B型藥物不良反應因與其本身的藥理作用無關，也需要與非藥物因素鑒別。3查詢是否有相關文獻報道。臨床醫(yī)藥工作者應掌握已出版的文獻及藥品說明書列入的藥物不良反應資料，同時應進行獨立取證與分析。4去激發(fā)反應。撤藥的過程即為去激發(fā)。如果藥物不良事件隨之消失或減輕，則有利于因果關系的判斷。475再激發(fā)反應。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應是否再現(xiàn)，從而驗證藥物與藥物不良反應間是否存在因果關系。對與那些可能對患者造成

41、嚴重損害的藥物不良反應，再激發(fā)應絕對禁止。完整地記錄與保存患者的用藥史及藥物不良反應史（包括個人和家庭成員）對藥物不良反應的診斷具有非常重要的意義。 藥物引起人體產(chǎn)生藥物不良反應是一個復雜的過程，影響這種過程的因素同樣是復雜多樣的，這就給藥物不良反應的識別帶來許多困難，表現(xiàn)為對藥物不良反應因果關系的判斷常常具有某種程度的不確定性。我國藥品不良反應監(jiān)測管理辦法將藥物與藥物不良反應間的相關性分為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能”5個等級，藥物不良反應的發(fā)生率一般是指前3個級別的不良反應的發(fā)生頻率。具體的分級方法可參考表4-3-1。48 二、藥物不良反應的防治 (一)、藥物不良反應

42、的預防原則 1、患者本身注意. 2、詳細了解患者的病史、藥物過敏史、用藥史. 3、掌握藥物用法、劑量、禁忌癥. 4、聯(lián)合用藥. 5、嚴密觀察患者. (二)、藥物不良反應的治療原則 49第四節(jié)、藥物不良反應的監(jiān)測和報告 重點應學習的內容 一、藥物不良反應的監(jiān)測 1自發(fā)呈報系統(tǒng)概念：指由國家或地區(qū)設立專門的藥物不良反應監(jiān)察中心，負責收集、整理、分析由醫(yī)療機構和藥品的生產(chǎn)與經(jīng)營企業(yè)自發(fā)呈報的藥物不良反應資料并反饋相關信息。2集中監(jiān)察系統(tǒng)概念：指在一定時間、一定范圍（某一地區(qū)，幾個醫(yī)院，或幾個病房）內根據(jù)研究目的詳細記錄特定藥物的使用和藥物不良反應的發(fā)生情況。503病例對照研究概念：是通過調查一組發(fā)生

43、了某種藥物不良事件的人群（病例）和一組未發(fā)生該藥物不良事件的人群（對照），了解過去有無使用過（或稱暴露于）某一可疑藥物的歷史，然后比較兩組暴露于該藥物的百分比（暴露比），以驗證該藥物與這種藥物不良事件間的因果關系。如果病例組的藥物暴露比顯著高于對照組，則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發(fā)生間有很強的因果聯(lián)系。4定群研究概念：將人群按是否使用某藥物分為暴露組與非暴露組，然后對兩組人群都同樣地追蹤隨訪一定時期，觀察在這一時期內兩組藥物不良事件的發(fā)生率，從而驗證因果關系的假設。如果暴露組的某藥物不良事件的發(fā)生率顯著高于非暴露組，則說明該藥物與這一藥物不良事件的發(fā)生有關。515記錄聯(lián)結系統(tǒng)概念：指

44、通過一種獨特方式把各種分散的信息（如出生、婚姻、住院史、處方、家族史等等）聯(lián)結起來，可能會發(fā)現(xiàn)與藥物有關的不良事件的方法。 二、藥物不良反應的報告（一）我國藥物不良反應監(jiān)測和報告體系（見教材中表）（二）藥物不良反應報告范圍 1新藥監(jiān)測期內的藥品、新藥監(jiān)測期已滿的藥品。 2進口藥品自首次獲準進口之日起5年內、滿5年的，報告該進口藥品發(fā)生的新的和嚴重的不良反應。 3藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)群體不良反應。52第五章 藥物經(jīng)濟學基本知識本章學習目標：一、掌握1、藥物經(jīng)濟學的有關成本和收益的基本概念2、藥物經(jīng)濟學評價的四種常用方法的特點二、熟悉1、藥物經(jīng)濟學的基本概念和研究內容2、各種方法的

45、成本效益指標以及各種方法的適用范圍三、了解1、藥物經(jīng)濟學評價的實施步驟和應用范圍2、藥物經(jīng)濟學產(chǎn)生的背景53本章應重點掌握的基本概念1直接成本：指提供醫(yī)療服務所花的代價或資源的消耗，由直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分組成。2間接成本：指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失，3隱性成本：指難以用貨幣單位確切表達的成本。4效益：是以貨幣計量的收益，如某方案收益多少人民幣、美元等。5效果：是以臨床指標、生命質量指標或健康指標計量的收益，如搶救患者數(shù)量、延長生命年限、治愈率等。6效用：是以人們對實施預防、診斷或治療措施所產(chǎn)生結果的滿意程度來計量的指標，是患者對自身生活質量的主觀判斷和意愿付出。547

46、最小成本分析：是指對預防、診治或干預的收益相同的兩個或多個備選方案的成本進行比較，選擇成本最小方案的一種分析方法。8成本-效益分析：是對備選方案的成本和收益均以貨幣單位計量和描述，并對貨幣化了的成本和收益進行比較評價的一種方法。9成本-效果分析：是對備選方案的成本以貨幣單位計量，收益或效果以臨床指標、生命質量指標或健康指標表示，進而對兩個或多個備選方案的成本和效果進行比較評價的一種方法。10成本-效用分析：是將預防、診治或干預項目的成本以貨幣單位計量，收益則以效用指標進行描述，并對備選方案的成本和收益進行比較評價的一種方法。55第一節(jié) 概述本章應重點學習的內容 藥物經(jīng)濟學的基本內容利用經(jīng)濟學的

47、評價方法，對醫(yī)療服務項目或干預措施進行評價，比較不同項目或方案之間的成本)和收益，并進行相關的決策分析。成本分析和收益評價是藥物經(jīng)濟學研究的兩大要素。在學習這一章的內容前，大家應熟悉藥物經(jīng)濟學的基本概念。1成本成本用貨幣單位表示。從整個社會的觀點看,藥物經(jīng)濟學研究中的成本通常包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本：包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分。直接醫(yī)療成本是指實施某方案或項目所消耗的醫(yī)藥資源，如醫(yī)療費、藥費、檢驗費、醫(yī)生的時間、工資、和其它保健成本；直接非醫(yī)療成本是指患者尋求醫(yī)療服務而導致的個人消耗，如旅差費、食宿費、營養(yǎng)食品費等。56間接成本：包括休學、休工、早亡所造成的工資損

48、失等。間接成本有時比直接成本高得多。隱性成本：一般是指疾病、預防或診斷措施等引起的疼痛、恐懼、擔憂等肉體和精神上的痛苦和不適，以及生活與行動的不便等。2收益：指實施預防、診斷或治療措施所產(chǎn)生的有利或有益的結果，包括直接收益和間接收益。直接收益：是指實施預防、診斷或治療措施直接產(chǎn)生的有利或有益的結果，如患者的健康恢復和促進等；間接收益：是指實施預防、診斷或治療措施間接產(chǎn)生的有利或有益的結果。如疾病療程縮短而減少的工資損失和家人陪護損失等。3在藥物經(jīng)濟學研究中，根據(jù)計量指標的不同，收益又可分為效益、效果和效用。57第二節(jié) 藥物經(jīng)濟學的評價方法本章應重點學習的內容常用的藥物經(jīng)濟學評價方法主要有四種：

49、:最小成本分析、成本-效益分析、成本-效果分析和成本-效用分析。最小成本分析一般認為是其它3種方法的特例。成本-效用分析是近年來較受推崇的藥物經(jīng)濟學評價方法，是未來藥物經(jīng)濟學研究的熱點。1最小成本分析特點：收益計量簡單，評價結果易于理解。在符合應用條件的情況下，該法是進行藥物經(jīng)濟學評價的首選方法。2成本-效益分析是衛(wèi)生經(jīng)濟學中的一種投入(成本)和產(chǎn)出(效益)的分析方法。成本-效益分析實施方案的全部收益中，對于用貨幣表示的收益可直接計量和測定，如節(jié)約的藥品費用、減少的住院費用等；對于沒有直接用貨幣計量的收益，如方案實施導致減少的誤工損失、身體痛苦減輕或生命延長所帶來的收益等，常采用人力資本法或支

50、付意愿法進行測定。58成本-效益分析的常用評價指標有3種：時間性指標、價值型指標、效率型指標。成本-效益分析的常用評價方法有4種：凈效益法、投資回收率法、效益-成本比值法、增量分析法。效益-成本比值法：以效益-成本比（B/C)為評價結果的指標，是成本-效益分析中最常用的一種評價方法。B/C是指單位成本所能獲得的效益的多少，直觀地反映了單位資源的使用效率，與藥物經(jīng)濟學分析的目的相一致。若方案B/C比值越大，說明該方案投入單位成本所取得的收益越大，實施該方案就越有意義。593成本-效果分析是對備選方案的成本以貨幣單位計量，收益或效果以臨床指標、生命質量指標或健康指標表示，進而對兩個或多個備選方案的

51、成本和效果進行比較評價的一種方法。-常用評價方法：成本-效果比值法、凈成本-效果比值法、增量成本-效果比值法、凈增量成本-效果比值法。4成本-效用分析成本-效用分析是成本-效果分析的發(fā)展，兩者有許多相似之處。均用貨幣來衡量成本，并且也都采用臨床或健康指標作為最終結果的衡量參數(shù)。不同的是效果指標為一種單純的生物指標，如延長壽命時間、增加的體重量、降低的血壓數(shù)等。而效用指標是綜合性的，注重患者對生活質量的要求，采用的是效用函數(shù)變化，即常用單位是生活質量調整年 (QALY)，而非單純的生物指標。60成本-效用分析主要用于對慢性病和腫瘤診療方案的評價，是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟學研究方法。常用評價方法

52、：成本-效用比值法、增量成本-效果比值法。 第三節(jié) 藥物經(jīng)濟學評價的應用本章應重點學習的內容1藥物經(jīng)濟學評價步驟：明確研究的問題、確定藥物經(jīng)濟學評價的角度、確定比較方案、選用恰當?shù)乃幬锝?jīng)濟學評價方法、治療成本的估算、治療結果的測量、確定貼現(xiàn)率和時間偏好、計算經(jīng)濟學評價指標、敏感性分析、做出合理結論與解釋612、藥物經(jīng)濟學評價的應用范圍1為衛(wèi)生資源的宏觀決策提供科學依據(jù)2為臨床醫(yī)療決策提供指導3藥學服務質量評價4為新藥開發(fā)提供決策依據(jù)5為藥品生產(chǎn)和經(jīng)營提供參考依據(jù)62第六章 個體化給藥的理論與方法本章的學習目標一、掌握：治療藥物監(jiān)測的適用范圍和常規(guī)需要監(jiān)測的藥物二、熟悉：血藥濃度監(jiān)測的工作程序和

53、注意事項本章應掌握的概念1藥物動力學：是應用動力學原理，研究藥物體內動態(tài)變化規(guī)律，并根據(jù)速度理論運用數(shù)學方程式定量地描述藥物體內過程的科學。2單室模型：藥物進入體內后，能夠迅速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后通過排泄或結構轉化消除。這種把整個機體看成藥物轉運動態(tài)平衡的一個“隔室”的模型稱為單室模型。633中央室：在雙室模型中，一般將血液以及血流豐富的組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個“室”，稱為“中央室”。4房室：是由具有相近的藥物轉運速率的器官、組織組合而成，同一房室內各部分的藥物處于動態(tài)平衡。這完全是從藥物分布的速度與完成分布所需要的時間來劃分的，不具有解剖學的實際意義

54、。5K：是指藥物在體內代謝、排泄的速度與體內藥量之間的比例常數(shù)。K值的大小可用來衡量藥物從體內消除速度的快慢。6Vd：是指當藥物在體內各房室的分布達到動態(tài)平衡時，體內藥物按血漿中同樣濃度分布所需的體液總容積，即血藥濃度與體內藥量間的比值。7TDM：運用現(xiàn)代分析技術，定量分析生物樣品中藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度，以探討患者體內血藥濃度與療效及毒性反應的關系，從而確定有效及毒性血藥濃度范圍。同時以藥動學原理和計算方法擬訂最佳的給藥方案，以實現(xiàn)給藥方案個體化，提高藥物療效和減少不良反應的發(fā)生。648Css：以一定的時間間隔，相同劑量多次給藥，則血藥濃度逐次疊加，直至維持在一定水平或在一定水平內上下波動，

55、這時藥物進入體內的速度等于排出的速度，此時的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度。9F：指藥物從某一制劑吸收進入全身血循環(huán)中的速率和相對數(shù)量。10CL：在單位時間內機體能夠清除血藥量的能力，以血漿容積表示，單位是mL/min。第一節(jié) 個體化給藥的藥動學基礎本章應重點學習的內容一、藥物動力學基本內容65藥物在人體內從給藥到發(fā)揮治療作用必須經(jīng)過藥劑學、藥動學和藥效學三個過程。藥物的治療效應和毒性強度直接取決于藥物在作用部位的濃度或血藥濃度，而影響作用部位藥物濃度或血藥濃度的一些生理因素，均使藥物在機體的吸收、分布、代謝和排泄的速率上出現(xiàn)差異。因此藥動學研究血藥濃度隨時間改變的動態(tài)變化過程，定量的描述藥物的體內

56、過程和變化規(guī)律，可以為臨床制定合理給藥方案提供科學依據(jù)。藥物動力學主要用于建立監(jiān)測個體的體內藥量或藥物濃度隨時間變化的數(shù)學表達式，并求算出有關藥動學參數(shù)；應用藥物動力學模型、表達式和藥動學參數(shù)，制定和調整個體化的用藥方案，保證藥物治療的有效性和安全性。661房室模型藥物動力學中用房室模型來模擬機體系統(tǒng)，根據(jù)藥物的體內過程和分布速度的差異，將機體劃分為若干“房室”或稱“隔室”。單室模型和雙室模型在數(shù)學處理上較為簡單，應用較廣。單室模型把整個機體看成藥物轉運動態(tài)平衡的“均一單元”即一個“隔室”，藥物進入體內后，能夠迅速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后通過排泄或結構轉化消除。其血藥濃度將只

57、受吸收和消除的影響。雙室模型在雙室模型中，一般將血液以及血流豐富的能瞬時分布的組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個“室”，稱為“中央室”；將血液供應較少，藥物分布緩慢的組織、器官，如骨骼、脂肪、肌肉等劃分為“周邊室”或稱“外室”。屬于雙室模型的藥物，其首先在中央室范圍內達到快速分布平衡，然后再和周邊室間達到分布平衡，因此其血藥濃度除受吸收和消除的影響外，在室間未達分布平衡前，還受分布的影響。672藥物轉運的速度過程藥物通過各種給藥途徑進入體內后，體內藥量或血藥濃度始終處于變化狀態(tài)。在動力學研究中，通常將藥物體內轉運的速度過程分為如下三種類型。一級速度過程，特點：藥物濃度按恒定的比值減少

58、，即恒比消除。半衰期與劑量無關；一次給藥的血藥濃度-時間曲線下面積與劑量成正比；一次給藥情況下，尿排泄量與劑量成正比。零級速度過程，特點：藥物濃度按恒量衰減，即恒量消除。臨床上恒速靜脈滴注的給藥速率以及控釋制劑中藥物的釋放速度均為零級速度過程，亦稱零級動力學過程。68二、藥物動力學的重要參數(shù)1血藥濃度時間曲線：簡稱藥時曲線，為給藥后定時采血測定血藥濃度作出血藥濃度隨時間變化的動態(tài)曲線，可用于判斷藥物的療效與毒性。包括：峰濃度（Cmax）、達峰時間（Tmax）、藥時曲線下面積（AUC）是藥時曲線的三個重要參數(shù)，常用Cmax和Tmax作為藥物吸收快慢的具體指標；AUC表示藥物的吸收總量。2速率常數(shù)

59、速率常數(shù)是描述速度過程的重要參數(shù)。以h-1為單位，速率常數(shù)越大，過程進行也越快。3半衰期（t1/2）半衰期的變化可以反映消除器官的功能狀態(tài)，故當主要經(jīng)腎臟消除的藥物用于嚴重腎功能不全患者，或主要經(jīng)肝臟代謝的藥物用于肝病患者時，必須根據(jù)藥物的消除率或半衰期而隨時調整劑量。694表觀分布容積（Vd）表觀分布容積為描述藥物在體內分布的藥動學參數(shù)。它是指當藥物在體內各房室的分布達到動態(tài)平衡時，體內藥物按血漿中同樣濃度分布所需的體液總容積，即血藥濃度與體內藥量間的比值。表觀分布容積小，表明藥物主要分布于血漿中，而在組織和器官中的分布有限；表觀分布容積大，則表明藥物分布廣泛，血藥濃度很低時，藥物大多與組織

60、和器官有特異性結合或發(fā)生了蓄積。5清除率（CL）它是臨床藥動學中十分重要的參數(shù)，常用于設計長期給藥方案。6生物利用度（F）70是指藥物從某一制劑吸收進入全身血循環(huán)中的速率和相對數(shù)量，即藥物制劑在給藥后產(chǎn)生的藥時曲線下面積的比值。F的大小與藥物的理化特性和制劑特性有關。在多次給藥時，F(xiàn)是決定藥物平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度高低的重要因素之一。7穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css)：從臨床用藥的角度，通常認為給藥5個半衰期后，可視為達到穩(wěn)態(tài)濃度。71第二節(jié) 治療藥物監(jiān)測 本章應重點學習的內容一、 治療藥物監(jiān)測的臨床意義1增強藥物治療作用，降低藥物毒性2根據(jù)血藥濃度調整給藥方法3解決患者個體差異所造成的用藥個體化的困難二、合