貧血和白血病課件

1、血液系統(tǒng)疾病的藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科 張海英血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)疾病【血細(xì)胞的生成】【血液系統(tǒng)疾病的分類】紅細(xì)胞疾病白細(xì)胞疾病出血性疾病【血液系統(tǒng)疾病的分類】紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病1.數(shù)量改變 貧血、紅細(xì)胞增多癥2.質(zhì)量改變，常伴數(shù)量而變化 尤其是在各類貧血時【血液系統(tǒng)疾病的分類】白細(xì)胞系統(tǒng)疾病 1.量的減少 先天性或藥物、 感染、免疫等因素2.量的增多 多是感染、炎癥、 過敏、腫瘤 等引起;3.質(zhì)的改變 血液惡性腫瘤，如白血病、 淋巴瘤、 骨髓瘤等【血液系統(tǒng)疾病的分類】出 血 性 疾 病1.血小板量和質(zhì)的異常2.凝血（因子）功能異常3.血管壁異?！狙合到y(tǒng)疾病的診斷】病史不容忽視體格檢查很重要實

2、驗室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)血象骨髓像/骨髓細(xì)胞生化（M） 細(xì)胞遺傳學(xué)（C）細(xì)胞免疫學(xué)（I ）貧 血 Anemia 貧血（Anemia）的定義 Hb g/L RBCs 1012/L Hct % 男性 120 4.5 42 女性 110 4.0 37Hb: hemoglobinRBC: red blood cellHct: hematocrit1.依據(jù)RBC的形態(tài)類型(貧血) MCV(fl) MCHC(%) 常 見 病大細(xì)胞性 100 3235 巨幼(紅)細(xì)胞正細(xì)胞性 80-100 3235 AA、HA小細(xì)胞-低色素性 80 32 IDA、鐵粒幼 貧血的分類MCV: mean cell volume

3、MCHC: mean cell hemoglobin concentration2.依據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制分類RBCs生成減少 * HSC生成異常:AA, MDS, 甲減, 腎性貧血 * 骨髓遭受浸潤:A/CL, MM, 轉(zhuǎn)移癌*細(xì)胞成熟障礙:1)DNA合成障礙-巨幼貧 2)Hb合成障礙-IDA貧血的分類 RBCs 破壞過多* RBCs內(nèi)缺陷: G-6-PT缺陷*RBCs外因素:AIHA, 脾功亢進(jìn) 失血 急/慢性失血后貧血貧血的分類臨床表現(xiàn) (貧血程度/速度/代償/體力活動) 1. 一般表現(xiàn):乏力、蒼白（“黃”）2. 心血管表現(xiàn):心悸,心率加快,心臟擴(kuò)大3. CNS:頭暈,耳鳴,肢體麻木/感覺障

4、礙(VB12)4. 消化S:食欲,舌光滑(乳頭萎縮),黃疸,脾大5. 其它:月經(jīng)紊亂，皮膚/黏膜干枯診斷1.病史:出血/黑便/尿色;月經(jīng),營養(yǎng)情況,用藥 肝/腎疾患,感染,腫瘤2.體檢:皮膚/黏膜,肝/脾/LD,舌乳頭,NS(深感覺)3.化驗: *血常規(guī)-RBC-MCV,MCHC,Hct *血涂片-RBC大小,幼紅細(xì)胞,幼稚細(xì)胞*Rc計數(shù)-AA/IDA/PNH/AIHA*骨髓象/活檢- A/CL, AA, MDS, MM, IDA, PNH, AIHA 骨髓纖維化,轉(zhuǎn)移癌*病因檢查-治療1.病因治療2.藥物治療:IDA-Fe MA-FA/VB12 腎性貧血-EPO, AA-CsA+雄性激素3.

5、輸血療法:基本原則, 安全輸血4.脾切除:5.造血干細(xì)胞移植:貧血的藥物治療（1）鐵劑 治療目的： 用于治療缺鐵性貧血，補鐵 補充儲存鐵，糾正貧血癥狀 治療原則： 以口服鐵劑為首選?？诜F劑使用方 便、安全、ADR少、有效、價格廉。 常用亞鐵制劑。 使用時一般先試小劑量，漸達(dá)足量。 在貧血癥狀糾正后，應(yīng)繼續(xù)服用23 個月，有人主張6個月。 飯后服用可減輕胃腸道刺激反應(yīng)，但鐵劑與 食物同用時吸收量較空腹時減少1/31/2。 口服鐵劑無效或不能耐受其胃腸道反應(yīng)者或 需迅速糾正貧血者，可采用注射鐵劑治療。 但治療時ADR較多且較嚴(yán)重者，一般不主張 應(yīng)用。ADR：胃腸道刺激反應(yīng)，胃部不適、惡心 嘔吐、

6、腹瀉、便秘、黑便。禁忌癥：對鐵過敏者，非缺鐵性貧血，嚴(yán) 重肝腎功能損害，胃、十二指腸 潰瘍，潰瘍性腸炎。給藥說明： 飯后服用可減輕胃腸道刺激，但食物可 妨礙鐵的吸收。 胃酸缺乏不利于Fe2+ 的形成，影響鐵劑 吸收。因此胃酸缺乏者，宜與稀鹽并用。 抗酸藥如NaHCO3 、Al(OH)3 等能與鐵劑形成 難溶性復(fù)合物而沉淀，妨礙吸收，故不宜同用。 鞣酸（茶葉中含量大）與鐵形成絡(luò)合物而妨礙 鐵吸收。 四環(huán)素、喹諾酮類藥物與鐵劑可形成絡(luò)合物， 相互影響吸收。維生素C與鐵劑鐵劑過量會發(fā)生中毒療效評價： 網(wǎng)織紅細(xì)胞 血紅蛋白常用藥物： 硫酸亞鐵 含鐵量20%，易被十二指腸吸收、 價廉、安全、有效。 治療

7、：成人常用量 0.3g/次，23次/天。 富馬酸亞鐵 為二價鐵的有機(jī)酸鹽，含鐵量 33%。胃腸道 刺激比無機(jī)酸鹽小，較難被氧 化為三價鐵，較穩(wěn)定，吸收好，惡心嘔吐等 ADR較輕。 治療：0.20.4g/次，3次/天。 琥珀酸亞鐵（速力菲） 為一種結(jié)合鐵蛋白的有機(jī)絡(luò)合物，含鐵量高達(dá)35%。主要吸收部位在十二指腸和空腸，吸收平穩(wěn)、吸收率高，生物利用度高。治療：12片/次，3次/天 硫酸亞鐵維生素復(fù)合物（維鐵控釋片 福乃得）每片含F(xiàn)eSO4 525mg，維生素C 500mg和B族維生素。本藥為控釋制劑，穩(wěn)定恒量釋放藥物，可有效克服 FeSO4 對胃腸道的刺激。在補鐵同時又可補充復(fù)合維生B和維生素C。

8、治療：1片/天，飯后服用，應(yīng)整片吞服。 多糖鐵復(fù)合物膠囊（力蜚能-150 ） 為多糖鐵的有機(jī)復(fù)合物，鐵元素含量高達(dá)46%，1粒力蜚能含鐵150mg，以完整分子形式存在， 具有穩(wěn)定的高水溶性。在消化道中能以分子形式被吸收，對胃腸黏膜無刺激和腐蝕作用，ADR較少，耐受性好，可長期服用。治療：成人口服12粒（膠囊）/天。 右旋糖酐鐵注射劑（右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物 科莫非） 注射鐵劑可應(yīng)用于以下情況：a. 口服鐵劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受者；b.口服鐵劑療效不佳者；c.需要迅速糾正缺鐵癥狀；d.嚴(yán)重消化道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎或局限性結(jié)腸炎，胃、十二指腸潰瘍；e.不易控制的慢性出血，失鐵量超過腸道所能吸

9、收的鐵量。給藥：深部肌肉注射，成人50100mg/次，1次/13天。一般不作靜脈注射用。 注射鐵劑時ADR多且嚴(yán)重，尤其是靜脈給藥，可引起栓塞性靜脈炎和靜脈痙攣，肌注可引起局部疼痛。ADR：輕者面部潮紅、頭痛、頭昏；較重者肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；嚴(yán)重者氣促、心動過速、大量出汗。個別有過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。注意事項： 為避免過敏反應(yīng)，靜脈注射時可先注射本藥12滴，觀察5min，如無反應(yīng)則給予其他劑量。 注射給藥時應(yīng)停止口服鐵劑，以免加重ADR和發(fā)生中毒反應(yīng)。 早期妊娠、有哮喘史者、嚴(yán)重肝腎功能損害者、尿道感染或無尿者禁用。 蔗糖鐵注射劑（維樂福） 只能與0.9的NaCl

10、混合使用，應(yīng)以滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥 ADR：偶有金屬味、頭痛、惡心、嘔吐、低血 壓等 極少胃腸功能障礙、肌肉痛、面部潮紅等 罕見過敏反應(yīng) 注射用鐵劑需要根據(jù)患者實際的血紅蛋白含量和體重計算實際給藥劑量補鐵總劑量（mg)目標(biāo)血紅蛋白實際患者血紅蛋白（g/L)體重（Kg)0.24500mg（2）葉酸和VB12 治療原則： 巨幼細(xì)胞貧血是由于葉酸和 VB12 缺乏，治療主要是同時補充這二種成分。 巨幼細(xì)胞貧血恢復(fù)到一定程度，血紅蛋白合成所需鐵量增加，應(yīng)注意同時給予鐵劑以補充貯存鐵。 嚴(yán)重巨幼紅細(xì)胞貧血患者，應(yīng)注意同時補充鉀。 維生素C可使葉酸還原酶維持于活性的還原狀態(tài)，宜將維生素C和葉酸合用

11、。常用藥物： 葉酸 葉酸在體內(nèi)經(jīng)葉酸還原酶最終還原成 四氫葉酸，具有供給“一碳基團(tuán)”的作用，使尿 嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶脫氧核苷酸， 促進(jìn)DNA合成。 治療： 510 mg/次，3次/天 po. VB12 VB12 作為輔酶參與體內(nèi)許多生化代謝反應(yīng)， VB12 缺乏可使葉酸代謝發(fā)生障礙。四氫葉酸的不斷再生必須有VB12 參與，同時VB12 缺乏可阻礙葉酸摻入細(xì)胞或改變?nèi)~酸通過細(xì)胞膜的途徑，導(dǎo)致DNA合成障礙。治療：100g im. qd.療效評價： 網(wǎng)織紅細(xì)胞 骨髓細(xì)胞巨幼變 血紅蛋白（3）激素 治療目的：用于AA的治療。（AA是由于BM 造血功能衰竭而引起的一組綜合 征，以全血細(xì)胞減少

12、及BM有核細(xì) 胞增生低下為特征的疾病。） 治療藥物： 雄激素 是一類具有生物活性的甾體化合物， 具有雄性化和蛋白同化作用。適用于慢性再障。丙酸睪丸酮、十一酸睪丸素（安雄）以雄性化為主。司坦唑（康力龍）， 美雄酮（大力補）和苯丙酸諾龍以蛋白同化作用為主。雄激素具有刺激造血作用作用機(jī)制： 刺激腎臟釋放促紅細(xì)胞生成素（EPO）； 直接作用于BM，使骨髓中定向造血細(xì)胞生成增加； 促進(jìn)BM休止期紅系干細(xì)胞轉(zhuǎn)入增殖期和分化期； 作用于RNA、DNA、蛋白質(zhì)合成。ADR：男性化作用，肝臟毒性，由于水鈉滯留而 發(fā)生水腫、肺水腫及心衰。 應(yīng)定期檢查肝功能。常用劑量：丙酸睪丸酮 50100mg，im，qd or

13、qod. 司坦唑 24mg/次，3次/d，po. 美雄酮 510mg/次，23次/d，po. 苯丙酸諾龍 2550mg/次，1次/d，im. 糖皮質(zhì)激素 可抑制BM內(nèi)毛細(xì)血管和血竇通 透性，使?jié)B出性病變減輕，從而可改變BM微 環(huán)境。用于出血嚴(yán)重，有溶血證據(jù)的病人。對 自身免疫性溶血性貧血有較好療效，也可用于 重癥AA。 常用藥物：急性再障可采用ivgtt氫化考的松， 地塞米松，甲基強的松龍（甲潑尼龍），慢性 AA可口服強的松。 （4）免疫抑制劑 如能證實患者發(fā)病與免疫機(jī)能有關(guān)，可 應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG），抗淋巴細(xì)胞 球蛋白（ALG），環(huán)孢菌素A（CsA ）。 ATG和ALG是目前治療重

14、癥AA的主要藥物， 可單用也可與CsA聯(lián)用。 CsA是治療急性AA的 新治療對策。 ATG和ALG 本藥為強免疫抑制劑，可對抗人T淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫。其特點是對BM沒有毒性作用，其免疫抑制作用主要在補體協(xié)助下對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞溶解作用，其次是使淋巴細(xì)胞“障盲”，封閉了抗原識別部，從而阻止了淋巴細(xì)胞發(fā)現(xiàn)靶細(xì)胞而產(chǎn)生作用。 用藥前或停用12周，均需做皮試。皮試陽性者禁用。（5）促紅細(xì)胞生成素（EPO） EPO是由腎臟分泌的一種含165個氨基酸的活性糖蛋白，作用于BM中紅系造血祖細(xì)胞，能促進(jìn)其增殖、分化?？蓱?yīng)用于腎性貧血和重癥AA。 ADR：較輕微。頭痛、低熱、肌痛，過敏反應(yīng)-皮疹，蕁麻疹，

15、極少數(shù)會出現(xiàn)血壓升高，血液S-紅細(xì)胞壓積增高，血黏度增高，注意血栓形成。 禁忌：高血壓未能控制者，對本品和人血清白蛋白過敏者。 貧血的藥物治療:缺鐵性貧血IDA-Fe劑,如硫酸亞鐵等，并去除病因 （如月經(jīng)過多和/或消化道失血等）巨幼細(xì)胞性貧血MA-葉酸FA，5mg-10mg，tid /有時需加用VB12,腎性貧血-促紅細(xì)胞生成素EPO再生障礙性貧血AA ，CAA -可試用雄性激素，如丙酸/甲基睪丸酮/康力龍/安雄，可加用CsA，有時需用更強的免疫抑制劑，如ALG/ATG白 血 病LEUKEMIA概 述LEUKEMIA發(fā)病率：2.76/10萬病因及發(fā)病機(jī)制：病毒 HTLV-1放射化學(xué)因素遺傳因素

16、細(xì)胞遺傳學(xué)其它血液病 急性白血病 ACUTELEUKEMIA【分類】1.FAB分類ALANLLALLM1M2M3M4M5M6M7L1L2L3 急性白血病 ACUTELEUKEMIA【分類】2.MIC分類形態(tài)學(xué)的 Morphologic免疫學(xué)的 Immunologic細(xì)胞遺傳學(xué)的 Cytogenetic分類 classification ACUTELEUKEMIA急性白血病【臨床表現(xiàn)】1.貧血 ACUTELEUKEMIA急性白血病【臨床表現(xiàn)】2.發(fā)熱3.出血 ACUTELEUKEMIA急性白血病【臨床表現(xiàn)】4.浸潤 淋巴結(jié)、肝脾骨骼、關(guān)節(jié)眼部皮膚、粘膜 ACUTELEUKEMIA急性白血病【實驗

17、室檢查】1.血象 ACUTELEUKEMIA急性白血病【實驗室檢查】2.骨髓象 ACUTELEUKEMIA急性白血病【實驗室檢查】3.細(xì)胞化學(xué)過氧化物酶染色蘇丹黑染色非特異性酯酶染色糖原反應(yīng)堿性磷酸酶反應(yīng) ACUTELEUKEMIA急性白血病【實驗室檢查】4.免疫學(xué)檢查+-+B-L+-/+CD7-+HLA-DR+-T-L-+-ANLLTdTCD13CD33CD19 ACUTELEUKEMIA急性白血病【實驗室檢查】5.染色體改變 M3：t（15；17）等6.粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)7.血液生化改變 ACUTELEUKEMIA急性白血病【診斷和鑒別診斷】骨髓增生異常綜合征感染巨幼細(xì)胞

18、貧血再障及ITP急性粒缺恢復(fù)期傳染性單核細(xì)胞增多癥 ACUTELEUKEMIA急性白血病【治療】1. 支持治療 2. 化學(xué)治療 3. CNS-L的防治 鞘內(nèi)注射:地塞米松、MTX、Ara-C頭顱+脊髓 : 放療4.睪丸白血病的治療:放療5.造血干細(xì)胞移植 ACUTELEUKEMIA急性白血病【治療】1.支持療法防治感染糾正貧血 控制出血尿酸性腎病的防治止吐營養(yǎng)維持細(xì)胞因子的應(yīng)用白血病的化學(xué)治療目標(biāo)：迅速并盡可能地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造 血，達(dá)到CR并為長期存活創(chuàng)造條件。 白血病化療的常用藥物： 1.烷化劑 2.抗代謝藥物 3.抗腫瘤抗生素 4.植物類 5.酶類 6.維甲酸類 7.腎上腺皮質(zhì)

19、激素 8.其它 砷劑1. 烷化劑:這類藥物通過與腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA雙鏈發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，阻止DNA復(fù)制而發(fā)揮作用，屬于CCNS。 環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CY） 異環(huán)磷酰胺(Isophosphamide，Z-2942) 硝卡芥 (消瘤芥，AT1258) 卡莫司汀 (卡氮芥，BCNU)環(huán)磷酰胺 (Cyclophosphamide，CY，Cytoxan，CTX) 屬CCNS，但對G2期作用顯著在體外無活性，進(jìn)入體內(nèi)被肝臟或腫瘤內(nèi)存在的過量的磷酰胺酶或磷酸酶水解，活化為磷酰胺氮芥而起作用。靜脈給藥或口服，口服后75%被吸收;環(huán)磷酰胺水溶液僅能穩(wěn)定23小時，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。骨髓抑制：白細(xì)胞

20、減少最常見，最低值在用藥后12周，多在23周后恢復(fù)。胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥13天即可消失。泌尿道反應(yīng)：可致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿，系其代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱所致，但環(huán)磷酰胺常規(guī)劑量應(yīng)用時，其發(fā)生率較低。其他反應(yīng)：尚包括脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著、月經(jīng)紊亂、無精子或精子減少及肺纖維化等。ADR：附：巰乙磺酸鈉 (美斯鈉， Mesna）是一種有效的尿道保護(hù)劑，可與丙烯醛形成相對穩(wěn)定的、對膀胱無毒的縮合物，特別適用于CY/ICY所致的出血性膀胱炎.出血性膀胱炎：系由CY的代謝產(chǎn)物丙烯醛引致，可采用水化法(大量飲水/iv充分補液)；也可

21、使用美斯鈉(Mesna，巰乙磺酸鈉)滅活膀胱中的丙烯醛。 2. 抗代謝藥:本類藥物多數(shù)為細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于S期 巰嘌呤(6-MP) 6-硫代鳥嘌呤（6-TG） 氨甲蝶呤(MTX) 阿糖胞苷(Ara-C) 環(huán)胞苷巰嘌呤(Mercaptpurine，6-MP) 屬CCS-S期屬于抑制嘌呤合成的細(xì)胞周期特異性藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與次黃嘌呤相似，因而能競爭性地抑制次黃嘌呤的轉(zhuǎn)變過程本品進(jìn)入體內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)必須由磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)為6-巰基嘌呤核糖核苷酸后，方具有活性。 ADR為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)及高尿酸血癥（多見于白血病治療初期，嚴(yán)重的可發(fā)生尿酸性腎病）硫鳥嘌呤(Thiogynine，6-T

22、G) 屬CCS-S期本藥在體內(nèi)被轉(zhuǎn)化為6-硫代鳥嘌呤核苷酸，摻入瘤細(xì)胞DNA而發(fā)揮其細(xì)胞毒作用主要副作用同6-MP，但惡心、嘔吐較輕。（別嘌呤醇，對本品的代謝并無明顯的抑制作用）與巰嘌呤有交叉耐藥，而與阿糖胞苷等藥物合用，可提高療效 氨甲蝶呤（Methotreate,MTX）屬CCS-S期 MTX是葉酸還原酶抑制劑，它主要抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸。進(jìn)而體內(nèi)四氫葉酸耗竭，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸合成受抑制，影響DNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制細(xì)胞的增殖。常用于ALL的維持治療及鞘內(nèi)注射防治CNS白血病，大劑量MTX對復(fù)發(fā)和難治性ALL有較好療效 副作用主要是骨髓造血抑制，口

23、腔和胃腸道黏膜炎， 肝腎損害等常用甲酰四氫葉酸(CF)解救其對正常細(xì)胞的毒性，并于大劑量使用MTX前堿化尿液、水化，監(jiān)測血藥濃度。 阿糖胞苷( Ara-C ) 屬CCS-S期是治療ANLL最有效/常用藥物之一Ara-C進(jìn)入細(xì)胞后，在脫氧胞苷激酶的作用下磷酸化為阿糖胞苷三磷酸，抑制DNA多聚酶的合成和活性，也可摻入DNA，因而抑制DNA合成Ara-C口服吸收不良，易在消化道內(nèi)脫氨而滅活；靜注后又快速失活，T1/2短（5-15分），故應(yīng)采用每日多次（Q12h）靜脈給藥或連續(xù)靜脈滴注 主要毒副作用是骨髓抑制，消化道反應(yīng)，口腔潰瘍和脫發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高尿酸血癥 環(huán)胞苷（Cyclocytidine,

24、Ancitabine 安西他濱）本藥是Ara-C的衍生物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為Ara-C而發(fā)揮作用。其特點是不直接被胞苷脫氨酶脫氨而滅活，且對其它代謝酶也較穩(wěn)定。 不良反應(yīng)同Ara-C。3.抗腫瘤抗生素用于治療白血病的只有蒽環(huán)類抗生素，多為CCNS，作用機(jī)理為嵌入DNA的雙螺旋鏈，改變DNA模板的性質(zhì)，抑制DNA聚合酶，從而抑制DNA和RNA的合成。 柔紅霉素(Daunorubicin)和阿霉素(Doxorubicin) 阿柔比星（阿克拉霉素 Aclarubicin） 依達(dá)吡星 (去甲氧基柔紅霉素 Idarubicin） 米托蒽醌（Mitoxantrone） 柔紅霉素(Daunorubicin，DNR

25、） 和阿霉素(Adriamycin，ADM)：均為CCNS藥物，抑制DNA和RNA合成，對S期早期細(xì)胞作用更明顯。主要用于ANLL。兩藥毒性均較大：骨髓抑制、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、皮疹和脫發(fā) ，并可致畸、致突變和免疫抑制作用阿柔比星（阿克拉霉素 Aclarubicin）： 本藥無致突變作用，心臟毒性也較輕 。與柔紅霉素?zé)o交叉耐藥性依達(dá)吡星 (去甲氧柔紅霉素 Idarubicin) ： 抗瘤活性是柔紅霉素的4-8倍，劑量限制性毒 性為骨髓抑制，心臟毒性較輕，對ANLL和 ALL皆有效。口服生物利用度好。米托蒽醌（Mitoxantrone） 于1979年合成，可抑制DNA和RNA合成，同時也可抑制

26、RNA聚合酶，從而產(chǎn)生強大的抗腫瘤活性用于ANLL和惡性淋巴瘤的治療與其它蒽環(huán)類抗生素?zé)o完全交叉耐藥心臟毒性小，劑量限制性毒性為骨髓抑制，可有輕度惡心、嘔吐、黏膜炎及脫發(fā)4. 植物類： 長春新堿(Vincristine,VCR) 長春地新(Vindesine,VDS,長春酰胺) 三尖杉酯堿(Harringtanine,Harr)和 高三尖杉酯堿(Homoharringtanine,HHarr) 依托泊甙(Etoposide,鬼臼乙甙,VP16) 替尼泊甙(Teniposide,VM26)長春新堿(Vincristine,VCR)VCR 是CCS，作用在M期 ，對G1期也有作用通過抑制微管蛋白的

27、聚合而抑制有絲分裂，使細(xì)胞停滯在分裂中期它對正常骨髓細(xì)胞毒性較小，適宜于與骨髓抑制劑聯(lián)合應(yīng)用 VCR對ALL療效明顯. 主要副作用是神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為肢體麻木或刺痛感，出現(xiàn)反射消失、運動失調(diào)、肌無力以及梗阻性便秘 長春地新(Vindesine, VDS, 長春酰胺)VDS是半合成衍生物,其藥代動力學(xué)及作用機(jī)理與其它長春花堿相似 VDS不只對ALL有效,對直腸癌,非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和乳腺癌等也有效ADR：骨髓抑制和神經(jīng)系統(tǒng)毒性為主三尖杉酯堿(Harringtanine, Harr)和高三尖杉酯堿(Homoharringtanine, HHarr)皆由三尖杉屬植物粗榧樹皮中提取抑制蛋白質(zhì)合成

28、和DNA合成，誘導(dǎo)細(xì)胞分化成熟，促使白血病細(xì)胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，對G1和G0期細(xì)胞殺傷作用最強主要用于ANLL的HA方案中毒副反應(yīng)為骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)及心臟毒性依托泊甙(Etoposide, 鬼臼乙甙, VP16)是CCS藥物, 對S期和G2期有較大殺傷作用本藥的作用靶點是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II，干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶II 對斷裂DNA的重新連接反應(yīng)用于AML，尤其是單核細(xì)胞性白血病毒副作用是骨髓抑制，白細(xì)胞減少和血小板減少，惡心嘔吐及脫發(fā)替尼泊甙(Teniposide, VM26) VM26與VP16同為鬼臼毒素的半合成衍生物，作用 機(jī)理及毒性與VP16相似。但抗腫瘤活性為VP16的510倍。5. 酶

29、類L-門冬酰胺酶(L-asparaginase, ASP)發(fā)現(xiàn)于1956年,主要用于ALL的治療,尤其適用于難治和復(fù)發(fā)的病例L-ASP可水解門冬酰胺，使瘤細(xì)胞缺乏門冬酰胺，抑制蛋白質(zhì)的合成腫瘤細(xì)胞缺乏門冬酰胺合成酶，不能合成門冬酰胺，而正常細(xì)胞可自身合成門冬酰胺，L-ASP選擇性地抑制腫瘤細(xì)胞的生長主要毒副作用是過敏反應(yīng)及消化道反應(yīng)，少數(shù)病人可能出現(xiàn)出血性胰腺炎和可逆性肝損害L-門冬酰胺酶(L-asparaginase, L-ASP)急性白血病化療原則早期足量聯(lián)合間歇個體化化療階段：誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解-用強烈聯(lián)合化療，大量殺滅白血病細(xì)胞,使之?dāng)?shù)量減少2個指數(shù)級以上, 盡快達(dá)到完全緩解

30、(CR) 鞏固/強化治療-常采用誘導(dǎo)緩解的有效方案4-6療程以強化/鞏固維持治療-可用大/中劑量Ara-C、6-TG/MP等維持AL化療方案急性白血病的化療完全緩解（CR）：臨床癥狀和體征消失血象基本正常，分類無白血病細(xì)胞骨髓基本正常，原始細(xì)胞5%ALL的化療方案誘導(dǎo)緩解：VP方案VCR：11.5mg iv. d1、d8、d15、d22Pred：4060mg p.o. d128CR可達(dá)50，如病情未改善，需調(diào)整方案VCR：d1、d8、d15、d22DNR：d13，d1517L-ASP：d1628Pred：d128誘導(dǎo)緩解ALL的化療方案VDP方案CR為74；VLP方案CR為72；VDLP方案小

31、兒CR為92%，成人CR為77.8DNR： d13 Ara-c：d17誘導(dǎo)緩解：DA37方案CR為3585ANLL化療方案（全反式維甲酸AT-RA for M3）ANLL化療方案DA方案 DNR 30-45mg/m2.d d1d3 iv. Ara-C100-200/m2.d d1d7 q12h iv gtt. DAT方案 DATP方案 HA方案 HHar2-4mg/m2.d d1d3 iv. Ara-C100-200/m2.d d1d7 q12h iv gtt HAT方案 HATP方案 ANLL-M3(APL) APL是一種特殊類型的AL，APL占AL6.5-32.4%(國內(nèi))/6.2-40.

32、2%(國外)；CR/治愈高，用ATRA為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)緩解， 蒽環(huán)類為主的鞏固/維持治療，5年無病生存率是70-80%；M3特征： 1).早幼粒細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿異常的粗大顆粒; 2).早期常合并嚴(yán)重的凝血障礙，易發(fā)生DIC; 3).有特征性融合基因PML-RAR和 t(15,17) 4).對化療敏感，但早期病死率高; 5).可被AT-RA誘導(dǎo)分化成熟，但難以由它治愈.ANLL-M3(APL)誘導(dǎo)緩解化療方案 全反式維甲酸(All Trans-Retinoic Acid, AT-RA) 全反式維甲酸(AT-RA) AT-RA 45mg/m2.d (或60-80mg/d) 4-6w 優(yōu)點：不誘發(fā)DIC，也不發(fā)生骨髓抑制PML-RAR融合蛋白是AT-RA直接作用的靶分子，是腫瘤細(xì)胞的誘導(dǎo)分化劑，且可抑制白血病細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)其分化、成熟，對M3的誘導(dǎo)緩解率可達(dá)90%。AT-RA的作用機(jī)制：AT-RA的副作用： 發(fā)熱、皮膚黏膜干燥、皮疹、黏膜潰瘍、高甘油三脂血癥、高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高及骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛。也可致較嚴(yán)重的合并癥： *RA綜合癥-發(fā)熱、呼吸困難、體重增加、下肢水腫、胸腔積液，胸片提示肺間質(zhì)侵潤，也可致腎功能減退、低