十反十九畏精品課件

1、第八章 十八反、十九畏十八反、十九畏在近代及現(xiàn)代主要作為配伍禁忌，是一個(gè)具有中醫(yī)藥理論體系特色的問題，分外引人注意，也是近年來爭(zhēng)議最多的問題。第1頁，共95頁。 第一節(jié) 十八反十八反是現(xiàn)代藥性理論研討最多的問題。建國以來，圍繞十八反的論文已發(fā)表的近四百篇，涉及文獻(xiàn)、社會(huì)調(diào)查、臨床、實(shí)驗(yàn)研究各個(gè)方面。第2頁，共95頁。 一、文獻(xiàn)研究古代文獻(xiàn)研究主要涉及下列內(nèi)容: (一)藥物相反的原始出處問題在于神農(nóng)本草經(jīng)序例雖有七情之說，傳本(證類本草白文、散在其它古代文獻(xiàn)中的神農(nóng)本草經(jīng)引文)正文中，卻沒有七情內(nèi)容。宋向元認(rèn)為，神農(nóng)本草經(jīng)序例中原無“七情合和”之說，是后人補(bǔ)充進(jìn)去的。但大多數(shù)文獻(xiàn)都認(rèn)為神農(nóng)本草經(jīng)

2、最先記載。第3頁，共95頁。至于記載具體的相反藥物，有人相信，是本草經(jīng)集注。因?yàn)橛鞋F(xiàn)存文字可查，但本草經(jīng)集注實(shí)際是前代本草的輯錄，有人認(rèn)為當(dāng)是古本藥對(duì)或雷公藥對(duì) 有人認(rèn)定即是神農(nóng)本草經(jīng)，有人循本草綱目之說，以為出徐之才藥對(duì);或謂出自蜀本草、出自太平圣惠方，出自儒門事親或珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦，也有人認(rèn)為系出自本草綱目。第4頁，共95頁。(二)相反藥物歌訣.早出處十八反或相反藥物歌訣有多種，有人認(rèn)為最早的十八反歌訣始自儒門事親或珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦，王緒前則認(rèn)為，在上二書之前，另有一部本草著作載有相反藥物的歌訣，高曉山認(rèn)為，有準(zhǔn)確年代可考的，最早當(dāng)推南宋時(shí)陳衍寶慶本草折衷(1248)引經(jīng)驗(yàn)方的十九反歌。第

3、5頁，共95頁。 (三)八反藥效根據(jù)古文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，或認(rèn)為相反藥數(shù)原只18種，或認(rèn)為原是19種。贊同18種者，除據(jù)蜀本草“相反者十八種”之說外，認(rèn)為現(xiàn)今十八反的各種歌訣，在原始階段或缺白及，或無括樓，或少丹參，或脫苦參，從而將相反藥正好集為18種，贊同19種者，除據(jù)部分歌訣、本草經(jīng)集注序錄統(tǒng)計(jì)外，還有人認(rèn)為，十八反最初便是虛數(shù)，實(shí)為19種，是為了體現(xiàn)“天地相應(yīng)”、“天人合一”思想第6頁，共95頁。后世發(fā)展，稱為十八反的歌訣包含的藥數(shù)常不只18種或19種，“十八反”的名稱實(shí)際已失去數(shù)量涵義，成為藥物相反的同義語，高曉山等統(tǒng)計(jì)24部文獻(xiàn)，至少有118對(duì)相反配伍，涉及167種中草藥，包含的數(shù)量不斷增加。

4、有人認(rèn)為:由于以往醫(yī)家不可能完全領(lǐng)悟十八反的本質(zhì)，增補(bǔ)的藥物給現(xiàn)代臨床和實(shí)驗(yàn)帶來了不便，建議十八反不應(yīng)再擴(kuò)大。 第7頁，共95頁。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，相反藥種類的逐漸增多，恐非行政命.令所能制止或限定。林娜指出:反菜蘆的諸參，從最早的5種，到了現(xiàn)代已增至15種，范圍雖有變化，但在文獻(xiàn)中最多提到的，集中在人參、沙參、玄參、苦參、丹參5種，似應(yīng)作為十八反研究的重點(diǎn)，其余參藥在條件許可時(shí)也可進(jìn)行研究。至于究竟哪些參與葬蘆相反，還得看臨床、實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。這種態(tài)度似可作為對(duì)待十八反發(fā)展態(tài)度的參考。第8頁，共95頁。(四)十八反(相反)的涵義和愈義傳統(tǒng)上，十八反主要是配伍禁忌，至今中國藥典一直沿襲著這一觀點(diǎn)

5、。但大量的文獻(xiàn)顯示，幾乎全部十八反組對(duì)都有臨床應(yīng)用的記錄。高曉山提出:十八反或相反配伍并不是絕對(duì)的配伍禁忌，相反并不意味著配合后肯定會(huì)對(duì)人或動(dòng)物的機(jī)體發(fā)生劇烈的毒害。按照前人經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用得宜，十八反有可能產(chǎn)生更理想的療效，意味著異乎尋?；蚍闯！５?頁，共95頁。這一觀點(diǎn)已被較廣泛地接受。但是也有人認(rèn)為:將十八反定為配伍禁忌，是古人限于歷史條件未能正確認(rèn)識(shí)、以偏概全的表現(xiàn)十八反不但不反，而且會(huì)取得顯著療效。也有人認(rèn)為:在兩千多年的歷史發(fā)展中，相反藥性沒有被淘汰，一延續(xù)至今，就在于它真正揭示了藥物配伍禁忌這一客觀規(guī)律。第10頁，共95頁。現(xiàn)代文獻(xiàn)研究集中在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索十八反現(xiàn)代研究的方法和出路方面

6、。十八反實(shí)驗(yàn)研究的重要性方面，沒有人懷疑，但是近三十幾年來一直沒有取得重大突破的緣由，卻有必要深入探索。因?yàn)橹饕婕皩?shí)驗(yàn)研究，將在實(shí)驗(yàn)研究部分討論。第11頁，共95頁。 二、社會(huì)調(diào)查研究考慮到社會(huì)背景，可以相信，前人臨床失敗經(jīng)驗(yàn)和發(fā)生毒害的經(jīng)驗(yàn)不可能詳盡地在文獻(xiàn)中得到反映，其中，相當(dāng)一部分不會(huì)見諸文字。十八反的問題也會(huì)是這樣。因此，憑借文獻(xiàn)研究難于全面了解十八反的利弊和意義。第12頁，共95頁。劉源就十八反的臨床應(yīng)用在十個(gè)省市20個(gè)醫(yī)療單位進(jìn)行了社會(huì)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明:十八反各組對(duì)在現(xiàn)代臨床上均有應(yīng)用，可知十八反不是絕對(duì)配伍禁忌，其中甘草配半夏、附子配半夏、烏頭配半夏、甘草配甘遂應(yīng)用最多，推側(cè)

7、這些組對(duì)可能禁忌的范圍最少第13頁，共95頁。從治療病種看，十八反組對(duì)多用于某些疑難病癥，提示某些臨床難治病證有可能從十八反組對(duì)的應(yīng)用中尋求出路，只要運(yùn)用適當(dāng)，有可能得到好療效，個(gè)別單方或加大藥物量或比例，有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。在沒有進(jìn)行全面研究之前，似乎不宜廣泛應(yīng)用。第14頁，共95頁。進(jìn)行類似的社會(huì)調(diào)查雖有一定難度，但確實(shí)可以補(bǔ)文獻(xiàn)之不足。如:28名被訪者雖然都有率用十八反配伍的經(jīng)驗(yàn)，但多數(shù)持慎重態(tài)度，有人認(rèn)為，應(yīng)用十八反不可草率，凡可用可不用者，盡量不用，有人主張，應(yīng)用十八反，荊里應(yīng)從小到大，逐漸增加，以知為度，中病即止，不必盡劑，以防中毒或耗散正氣，應(yīng)白天服藥，以防萬一和延誤搶救時(shí)機(jī)這一

8、類的經(jīng)驗(yàn)在以往的十八反臨床報(bào)道中，就沒有反映。第15頁，共95頁。 三、臨床研究劉源收集建國以來臨床應(yīng)用十八反的報(bào)道192篇，其中人醫(yī)臨床觀察175篇，累粉病例22542(內(nèi)治43;49，外治18193)，獸醫(yī)臨床觀察1,7篇，累積病例692(內(nèi)治571,.外治121)。十八反各組對(duì)在人醫(yī)臨床都有應(yīng)用，可知十八反不是絕對(duì)禁忌，其中，烏頭配半夏、甘草配海藻應(yīng)用最多，推測(cè)這些反藥組對(duì)的禁忌范圍最少。第16頁，共95頁。從主治病癥分析，各對(duì)反藥治療最多的病證多不相同，在某些復(fù)雜的病證中，可見到多對(duì)反藥共方，說明十八反各組對(duì)除具有自己獨(dú)特的功效和適應(yīng)證外，還可能相互間存在著不同類別的配伍關(guān)系，十八反藥

9、物組對(duì)多用于某些滴疾、急癥、險(xiǎn)癥，只要辨證恰當(dāng)，?？墒盏捷^好療效。第17頁，共95頁。16篇臨床應(yīng)用相反藥組對(duì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的報(bào)道，幾乎涉及十八反各組對(duì)，其中7篇單純應(yīng)用相反藥組對(duì)的，中毒癥狀較重，進(jìn)一步說明，相反藥配伍并非全無意義。獸醫(yī)臨床情況與人醫(yī)基本相同，但人醫(yī)臨床較多用的烏頭配半夏、甘草配海藻，.在獸醫(yī)臨床中均未出現(xiàn)，獸醫(yī)臨床較多應(yīng)用的甘草配甘遂、葬蘆配黨參，人醫(yī)臨床則少應(yīng)用。第18頁，共95頁。 林通國等臨床應(yīng)用十八反、十九畏組方洽療腫瘤，先后發(fā)表多篇論文，在這一基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了中醫(yī)拮抗學(xué)說，出版專著中醫(yī)拮拭療法。林通國稱:“內(nèi)經(jīng)里亢則害，承乃治的觀點(diǎn)，是中醫(yī)拮抗學(xué)說的總綱，甚者從之，的

10、反治法就是總的治療原則。相反、相畏、相惡間不僅普遍存在拮抗作用這一重要原理，而且利用這一原理組成湯、散、丸等方劑，無毒副作用，可用于臨床。除腫瘤外，拮抗療法還用于痰飲、胸痹、鼓脹、痰痹、凜窈等多種病癥。第19頁，共95頁。盡管十八反臨床應(yīng)用時(shí)有報(bào)道，十八反配伍引起的毒副作用也時(shí)有所聞。直到最近，還有報(bào)道，涉及可能由于甘草石海藻配伍引起的不良反應(yīng)，可能由于烏頭、半夏配;伍引起的毒性反應(yīng)。第20頁，共95頁。十八反用于臨床，古已有之，現(xiàn)代臨床更提供了較為系統(tǒng)、精確的資料，印證古人經(jīng)驗(yàn)，足以讓人相信，十八反不是絕對(duì)的配伍禁忌，辨證允恰，十八反可用于臨床。但是，十八反的不良反應(yīng)記錄說明，十八反并非絕對(duì)

11、安全，尤其現(xiàn)在還沒有掌握十八反治病和毒副反應(yīng)全部規(guī)律的情況下，尤其不宜貿(mào)然應(yīng)用。十八反各個(gè)組對(duì)的適應(yīng)證、劑量、劑型、用法等還有許多有待進(jìn)一步研究。第21頁，共95頁。 四、實(shí)驗(yàn)研究從五十年代末起，續(xù)有關(guān)于十八反的實(shí)驗(yàn)報(bào)道，至八十年代來，發(fā)表文章近六十篇，通常所說的十八反都有實(shí)驗(yàn)。此外如蔡蘆配黨參、菜蘆酒浸、蔥和蜜等相反，也有實(shí)驗(yàn)報(bào)道。除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外，還有研究者自身服用的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)主要是毒效或毒理方面，間有少數(shù)化學(xué)方面的工作。第22頁，共95頁。近三十年來，數(shù)十篇的十八反實(shí)驗(yàn)研究論文有以下幾個(gè)特點(diǎn):1.對(duì)于“相反”，缺乏一個(gè)共同的理解，“毒性增強(qiáng)”沒有共同的指標(biāo)。如果說，相反意味著毒性增強(qiáng)，那么毒

12、性增強(qiáng)是否一定是死亡率增加或半數(shù)致死量減少?相加(盛加)或協(xié)同作用的判斷標(biāo)準(zhǔn)，是否只有協(xié)同作用的毒效才算是毒性增強(qiáng)?這些都沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。第23頁，共95頁。曾經(jīng)有人根據(jù)現(xiàn)有的化學(xué)知識(shí)，推斷十八反之間混合應(yīng)用，不至于產(chǎn)生有毒物質(zhì);也有人根據(jù)化學(xué)和藥理知識(shí)，推論十八反、十九畏原則上均不宜調(diào)配。金恩波等將甘草、芫花、海藻分煎后，給小鼠分別腹腔注射芫花或海藻煎濃，皮下注射甘草煎液，發(fā)現(xiàn)合并用藥的毒性仍然增加，芫花與甘草尤其顯著，證明甘草增強(qiáng)芫花毒性，可能不是由于煎液混合后的物理或化學(xué)變化，而是藥物進(jìn)入機(jī)體后的藥效學(xué)影響。第24頁，共95頁。陳希垛則發(fā)現(xiàn)，甘草酸可與甘遂中的苗菇類化合物形成較易溶于50

13、%乙醇的分子復(fù)合物。甘草酸與甘遂同在50%乙醇中回流，甘草酸越多，由生成的復(fù)合物中解離出的街菇成分也越多。認(rèn)為兩藥共浸毒性增加與復(fù)合物的易溶性，甘草酸對(duì)甘遂苗菇的溶出作用有關(guān)。每位學(xué)者所尋求的“相反”基礎(chǔ)也各不相同。第25頁，共95頁。2.在方法學(xué)上沒有一致的認(rèn)識(shí)除了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物甩藥劑量計(jì)算方法不一致，制劑和劑型各異以外，最重要的是給藥途徑不統(tǒng)一，在不同文獻(xiàn)中，經(jīng)口給藥(喂飼、灌胃)、腹腔注射、皮下注射、肌肉注射都有應(yīng)用。第26頁，共95頁。以海藻與甘草配伍為例，經(jīng)口給藥的實(shí)驗(yàn)幾乎都沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒性增強(qiáng)，腹腔注射給藥，幾乎都能見到毒性增強(qiáng)。這里，固然也有判定指標(biāo)的問題，如同是經(jīng)口給藥:李居林等注

14、意到，海藻有使部分小鼠活動(dòng)增強(qiáng)或使之處于十分活躍狀態(tài)的作用;海藻與甘草共煎劑可使活躍狀態(tài)增加五倍，持續(xù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，認(rèn)為這是毒性增強(qiáng)第27頁，共95頁。劉慰生等注意到，海藻與甘草共煎液，可使小鼠胸腺系數(shù)、，脾系數(shù)較甘草煎液、生理鹽水或芫花、甘草共煎液顯著增大，認(rèn)為不但未見任何毒性反應(yīng)，相反卻使免疫機(jī)能明顯增強(qiáng)第28頁，共95頁。楊致禮等注意到，單味甘草煎液可使家兔胃和小腸粘膜充血、粘液分泌增加，腎髓質(zhì)、皮質(zhì)、腎小管充血，肝細(xì)胞顆粒變性和輕度脂肪變性，脾充血，單味海藻煎液服后5小時(shí)除小腸內(nèi)膜充血外，未見明顯變化，24小時(shí)、48小時(shí)，則胃、小腸、脾、腎等組織均有輕度充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)尚有出血多海藻

15、、甘草同煎液，則被檢器官幾乎均有充血，個(gè)別肝、腎輕度顆粒變性，腎、脾充血、出血明顯，小腸內(nèi)容物除混有粘液外，尚夾雜染紅細(xì)胞。第29頁，共95頁。讀者可以看出，這三篇文獻(xiàn)報(bào)道的毒性是否增強(qiáng)，判斷標(biāo)準(zhǔn)不同。但以半數(shù)致死量或死亡率為指標(biāo)，則兩類給藥途徑的毒性反應(yīng)明顯不同，這是沒有疑問的。第30頁，共95頁。楊致禮等觀察小鼠經(jīng)口給藥，大戟、芫花、甘遂、海藻、半夏、白蔽、細(xì)辛、葬蘆、烏頭、黨參單獨(dú)給藥，72小時(shí)內(nèi)均無死亡，腹腔注射，24小時(shí)內(nèi)也無死亡。大戟配甘草、芫花配甘草、海藻配甘草、菜蘆配細(xì)辛、烏頭配半夏經(jīng)口給藥，72小時(shí)內(nèi)均無死亡，甘遂配甘草、烏頭配白蔽，只在部分制劑有2/16死亡，但經(jīng)腹腔注射給

16、藥，24小時(shí)內(nèi)，除葬蘆配黨參組無死亡，烏頭配白蔽組1/3死亡外，其余各組均全部死亡，可知不同給藥途徑的毒性反應(yīng)明顯不同，較為普遍。第31頁，共95頁。實(shí)際上，不同給藥途徑的實(shí)驗(yàn)結(jié)果是不可比的。不考慮到這些不同，泛泛地講，某藥配某藥毒性增強(qiáng)或不強(qiáng)擴(kuò)都是不夠準(zhǔn)確的。第32頁，共95頁。 3.實(shí)驗(yàn)對(duì)象都是健康的正常動(dòng)物，作者自服時(shí)，也多是無病時(shí)試服的。由于上述共同點(diǎn)，幾十篇的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果實(shí)際很難作簡(jiǎn)單地分析統(tǒng)計(jì)，二十幾個(gè)相反組對(duì)藥除了少數(shù)研究較少的組對(duì)以外，幾乎沒有一個(gè)組對(duì)沒有互相矛盾的結(jié)果。同一組對(duì)，有的作者聲稱觀察到明顯的毒性增強(qiáng)效果，另外的作者則可能完全見不到毒性增強(qiáng)的跡象，甚至?xí)腥艘姷降氖?/p>

17、毒性減弱。以致至今很難肯定在毒效或毒理學(xué)上十八反(相反)的準(zhǔn)確涵義。第33頁，共95頁。根據(jù)自己的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，李居林等認(rèn)為中藥:十八反的基本含義可能有二:一是相反藥物的配伍可使某藥的毒性呈現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，一是相反藥物的配伍可使某藥的中毒作用有不同程度的降低。這一觀點(diǎn)似乎反映了上述矛盾現(xiàn)象。中國藥典1963年版曾經(jīng)列海藻與甘草相反，不宜同用，1977年版一度取消禁忌、限制，1985年版不僅恢復(fù)不宜同用的限制，而且增加昆布與甘草不宜同用。這一反復(fù)變動(dòng)，也是上述矛盾的反映。第34頁，共95頁。認(rèn)真分析三十多年來的經(jīng)驗(yàn)可以得出下面的認(rèn)識(shí)。十八反的實(shí)驗(yàn)研究如果繼續(xù)目前這種做法，基本是在同一水平上的重復(fù)，

18、不會(huì)得出比較肯定的結(jié)論，不能擺脫目前這種矛盾局面。健康動(dòng)物或者是健康人的實(shí)驗(yàn)總歸同中醫(yī)臨床在病人身上所觀察到的現(xiàn)象有較大的距離，特別是健康機(jī)體對(duì)外來因素的抵御或平衡機(jī)制，對(duì)一般劑量的藥物較難出現(xiàn)生理的失衡狀態(tài)。因此，選擇一定的病理生理?xiàng)l件進(jìn)行十八反實(shí)驗(yàn)觀察，或者可以導(dǎo)致對(duì)十八反新的認(rèn)識(shí)。第35頁，共95頁。在病理生理?xiàng)l件下進(jìn)行十八反實(shí)驗(yàn)研究，很早就有人嘗試，金恩波等曾經(jīng)觀察芫花.甘遂、海藻、一大戟與甘草配伍時(shí)對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍的影響。在健康小鼠腹腔注射已經(jīng)證明三種藥與甘草配伍后，毒性成倍增加，但皮下注射芫花配甘草后對(duì)結(jié)扎胃幽門引起的胃潰瘍有極顯著的防治作用。說明在不同的生理?xiàng)l件下，十八反不一定

19、都表現(xiàn)為毒害。但系統(tǒng)觀察病理生理?xiàng)l件下的十八反配伍生物效應(yīng)還是近年來才開始的。第36頁，共95頁。這一課題由中國中醫(yī)研究院中藥研究所、云南中醫(yī)學(xué)院、長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院、中國藥科大學(xué)中藥學(xué)院、陜西省衛(wèi)生干部進(jìn)修學(xué)院、四川農(nóng)業(yè)大學(xué)、甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)、云南大學(xué)生物系、武漢財(cái)貿(mào)醫(yī)院九個(gè)單位共同完成，直接參加工作的逾百人。綜合報(bào)道的要點(diǎn)包括以下方面。第37頁，共95頁。(1)健康動(dòng)物對(duì)藥物的反應(yīng)，質(zhì)或量上，往往與病理生理狀態(tài)動(dòng)物的反應(yīng)不同，不同病理生理狀態(tài)動(dòng)物，一特別是寒與熱、虛與實(shí)之類互相對(duì)立的病理模型，可能顯示完全不同的藥物反應(yīng)。小鼠烏頭煎液按生藥5g/kg體重灌胃，測(cè)定其電刺激痛閉值，給藥前與給藥后1小時(shí)自

20、身對(duì)照，未處理的健康動(dòng)物沒有顯著差異，甲狀腺粉灌胃，每天0.49/kg體重，連續(xù)4天，則痛閉值極顯著地增加，P0. 01第38頁，共95頁。說明較小劑量的烏頭煎液對(duì)于代謝機(jī)能亢盛的動(dòng)物具鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)代謝機(jī)能低下的動(dòng)物則使痛覺敏感。可見，選擇適當(dāng)?shù)牟±砟Ｐ褪种匾５?9頁，共95頁。(2)對(duì)于健康或病理生理?xiàng)l件下的動(dòng)物，十八反各個(gè)組對(duì)不一定都顯示不良影響，對(duì)于特定的病理模型，特定的臨床病種，有的十八反組對(duì)可能有較好的療效。實(shí)驗(yàn)室中，甘遂配甘草、紅大戟配甘草或芫花配甘草對(duì)于小鼠實(shí)驗(yàn)性炎癥、大鼠實(shí)驗(yàn)性胸腔滲液都有良好的效果，臨床上也觀察到附片紀(jì)白及對(duì)消化性潰瘍有較好的、療效。就此而言，十八反當(dāng)然不

21、是配伍禁忌。第40頁，共95頁。但也存在另外的情況分十棗湯(大戟、芫花、甘遂及大棗)加甘草對(duì)家兔實(shí)驗(yàn)性腹水有較好療效，也不增加死亡率，但進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，其逐水效果不僅不如十棗湯，肝、腎、腎上腺的損害也較十棗湯明顯、嚴(yán)重。實(shí)際只要進(jìn)行較多指標(biāo)的觀察，綜合分析，幾乎沒有一個(gè)十八反組對(duì)可以認(rèn)為是介絕對(duì)安全”的。因此，說某些十八反配伍“完全無害”或“沒有任何毒副作用”必須十分慎重。第41頁，共95頁。(3)十八反雖然在配伍理論上屬于同一類別，但并不都具有相同的藥性，對(duì)健康動(dòng)物或病理生理狀態(tài)下的動(dòng)物，可以見到不同程度、不同類型的毒性反應(yīng):有的組對(duì)，如人參配葬蘆、蔥配蜜，即使對(duì)健康動(dòng)物也可見到曰定程度的毒

22、性增強(qiáng)，不但半數(shù)致死量顯著減少，在臟器組織學(xué)檢查中也會(huì)見到嚴(yán)重的病理學(xué)改變，但畢竟這樣的十八反組對(duì)是少數(shù)，這類情況似不能作為十八反的代表。第42頁，共95頁。 只在特定的病理生理?xiàng)l件下，某些十八反組對(duì)經(jīng)口給藥可以見到毒性增強(qiáng)，或發(fā)現(xiàn)不利于治療的癥狀第43頁，共95頁。將預(yù)給甲狀腺粉N 4g/kg體重3天的小銀于第四天分別灌胃給水、91111.烏煎液、姜半夏煎液、以所含生藥最2&1混合的制川烏與姜半夏煎液，除水外，生藥總量均等，30分鐘左右，放入5090環(huán)境中，觀察生存時(shí)間，混合液組生存時(shí)間較前3組均縮短，P值依次為0.05. 0.025. 0. 10，較姜半夏組P0.10?？梢娭拼跖c姜半夏這

23、一相反組對(duì)于似陽盛的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物耐高溫能力顯示較明顯的抑制，或者說，在高溫環(huán)境中，顯示較明顯的毒性增強(qiáng)。昆明系小鼠是這樣，NLH系小鼠也是這樣，混合液中制川烏與姜半夏生藥量為3s1時(shí)，高溫生存時(shí)間較制川烏、姜半夏組均縮短，P值依次0.001、0. 0050第45頁，共95頁。利用腹腔注射腎上腺素誘導(dǎo)小鼠心律失常，觀察一定時(shí)間內(nèi)灌胃給藥前、后心律失常輕重程度的變化:飲食失節(jié)而致脾虛的小鼠，單味制川烏組40%減輕，50%加重;單味珠半夏組46%減輕，20%加重，兩藥3:1合煎組。寫減輕，90%加重。健康小鼠，單味制川烏組30%減輕，50%加重，單味珠半夏組60%減輕，30%加重，混煎組42%減輕，50

24、%加重。顯示兩藥配伍應(yīng)用對(duì)飲食失節(jié)所致脾虛鼠有較明顯的毒性增強(qiáng)效果，而對(duì)正常動(dòng)物則不明顯。第46頁，共95頁。類似情況在甘草配海藻、甘草配芫花、甘草配甘遂、黑附片配珠半夏、制川烏配白蔽、制川烏配白及、黑附片配白及、制川烏配浙貝母、黑附片配浙貝母、葬蘆配北沙參等都可見到。提示;只在特定的病理生理?xiàng)l件下顯示毒性增強(qiáng)，可能是十八反的主流”。第47頁，共95頁。部分十八反組對(duì)沒有見到明確的不良反應(yīng)，只能限定在所觀察的少數(shù)指標(biāo)、病理模型范圍內(nèi)，很難肯定在更多的指標(biāo)、其它類型病理模型是否同樣沒有不良反應(yīng)。第48頁，共95頁。存在以影響療效為主的不良反應(yīng)。本草衍義補(bǔ)遺稱:“(人參)與藜蘆相反，若服一兩參，入

25、藜蘆一錢，其一兩參虛費(fèi)矣!戒之”提出影響療效的相反類型。這種情況未見方書、醫(yī)案記載。第49頁，共95頁。實(shí)驗(yàn)以暑熱傷氣的“老年，昆明鼠耐疲勞試驗(yàn)為指標(biāo)。紅參煎液按生藥5. 46g/kg體重灌胃，可延長(zhǎng)其游泳時(shí)間，黑藜蘆按生藥 0. 54g/kg體重灌胃，可縮短其游泳時(shí)間;如果同上量一的紅參與黑藜蘆同用石則游休時(shí)間顯著低于單給紅參組(P 0.10)。第50頁，共95頁。同樣操作，對(duì)氣陰兩虛的初成年小鼠，生曬參煎液按生藥7. 2g/kg體重，黑藜蘆按生藥0. 8g/kg體重，情況相同:生曬參與黑藜蘆同用，游泳時(shí)間顯著低于單一給生曬參組(P0.50)。以上結(jié)果證實(shí)了本草衍義補(bǔ)遺的說法。第51頁，共9

26、5頁。對(duì)于金黃色葡萄球菌的生長(zhǎng)，白蔽有很好的抑制能力，加入沒有抑制能力的烏頭，白蔽抑菌作用成倍減弱，藏邊大黃也有抑菌作用，加入烏頭后，抑菌作用并無明顯影響，說明烏頭影響白蔽抑菌能力的作用，有很好的專一性。以大黃、黃等、赤芍組成的小復(fù)方也有很好的抑菌能力，加入白蔽或加入烏頭，都沒有明顯影響，但同時(shí)加入白蔽、烏頭，則此小復(fù)方的抑菌作用相應(yīng)降低。第52頁，共95頁?？梢娫谑朔唇M對(duì)中，某些組對(duì)有可能在特定指標(biāo)上表現(xiàn)為療效降低。療效降低雖然未必增加毒性，但在臨床上對(duì)患者的危害有時(shí)同樣是嚴(yán)重的，與毒性增強(qiáng)的效果無異，有時(shí)危害可能更甚。因此，妨害療效可能也是十八反作用的一個(gè)重要方面。第53頁，共95頁。（

27、4）十八反包括許多組對(duì)，各組對(duì)有其專有藥性，獨(dú)具特點(diǎn)，并不是一個(gè)整體，并不具共同藥性，因此，沒有任何一個(gè)組對(duì)可以作為全部十八反的代表。根據(jù)一個(gè)或幾個(gè)組對(duì)的研究、實(shí)踐結(jié)果對(duì)其余的組對(duì)或全部十八反肯定或否定的推論都是欠妥的。第54頁，共95頁。(5)十八反不是絕對(duì)的配伍禁忌，但也不是絕對(duì)安全的配伍，在特定的病理生理狀態(tài)時(shí)，有的組對(duì)也許是必須禁忌使用的，臨床應(yīng)用必須十分謹(jǐn)慎，一切適應(yīng)證必須嚴(yán)格挑選。未經(jīng)系線周密研究，取消某些十八反組對(duì)配伍禁忌，似乎不妥。某些十八反組對(duì)的特殊療效，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)或臨床周密觀察后應(yīng)予肯定，但推廣應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格規(guī)訂其適應(yīng)證，并應(yīng)密切注意可能潛在的毒副作用。第55頁，共95頁。

28、第二節(jié) 十九畏十九畏的性質(zhì)與十八反接近，中國藥典收載的十九畏組對(duì)，1963年版與相畏混稱，自1977年版起，與相當(dāng)十八反的組對(duì)同稱“不宜同用”，不再稱畏，則是同作配伍禁忌對(duì)待。第56頁，共95頁。 一、文獻(xiàn)研究 主要集中在起源、涵義與意義及部分內(nèi)容三個(gè)方面。 (一)十九畏起派十九畏一詞出現(xiàn)較晚，對(duì)起源卻有不同意見:高曉山認(rèn)為“十九畏并不是據(jù)七情中的相畏編成的歌訣”，“形成不早于公元12世紀(jì)，是一種晚出的配伍禁忌”。第57頁，共95頁。葛勝利認(rèn)為.“十九畏歌它從宋以前許多相畏藥物中損益歸納而來，以歌訣形式相傳至今”。心。常敏毅則稱“從狼毒最忌密陀僧之句來看，十九畏歌訣的形成是在本草綱目公開出版(

29、1590)之后，因?yàn)槊芡由拿Q為李時(shí)珍首先提出的”。第58頁，共95頁。密陀僧或作蜜陀僧，此名稱首見于新修本草(即唐本草)，本草綱目、重修和經(jīng)史證類備用本草均載明，有文字可稽。中藥大辭典以為密、蜜不通用，將密陀僧名訂為本草綱目首出欠妥。第59頁，共95頁。實(shí)際獸醫(yī)文獻(xiàn)中最早記載十九畏的元亨療馬集成書于1608年，按照先人醫(yī)后獸醫(yī)的順序考慮，人醫(yī)著作初成十九畏歌，又流傳至獸醫(yī)，大約不會(huì)遲于(本草綱目刊行(1593)之后。人醫(yī)首先記載十九畏歌訣的當(dāng)推珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦)，只是此書成書時(shí)間不詳，托名李杲，李時(shí)珍所指東垣珍珠囊疑即此書前身，應(yīng)在本草綱目之前。第60頁，共95頁。(二)九畏涵義與愈義高曉

30、山認(rèn)為十九畏形成之初，其藥性意義原不同于七情中的相畏。明代中葉以后，采用十九畏的本草漸多，而且開始出現(xiàn)將十九畏內(nèi)容增入相畏藥性的本草。我國藥典中雖不稱十九畏，但就其內(nèi)容及不宜同用的規(guī)定來講，完全采用的是十九畏的概念，七情中的相畏巳不再稱道。第61頁，共95頁。在這種情況下，畏與十九畏實(shí)際是一個(gè)涵義，查考9部重要方書，“無論十九畏形成之前或形成以后，都可見到內(nèi)服含十九畏的方劑，而且各個(gè)配伍都有”。“從古代文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床報(bào)道看，并不是所有的十九畏內(nèi)容都是絕對(duì)的配伍禁忌”。但也不是說肯定沒有問題，有許多問題還須進(jìn)一步研究，目前還以慎重為是”。第62頁，共95頁。常敏毅認(rèn)為，文獻(xiàn)中的十九畏包含三

31、種含義:1.毒性或劣性反應(yīng)，2.降低各自療效，3.抑制對(duì)方毒性而增強(qiáng)療效。“其本質(zhì)為第三種含義:畏藥合用可抑制對(duì)方毒性(或偏性)而增強(qiáng)或發(fā)揮臨床療效，即受彼之制之義。第63頁，共95頁。 劉雪松認(rèn)為:“十九畏即是九對(duì)包含多種配伍形式(相畏、相惡、相反)和炮制宜忌內(nèi)容的藥物關(guān)系的總稱。在由這九組藥物構(gòu)成的這個(gè)綜合體中，它包含了多方面的內(nèi)容，這些內(nèi)容，可能集中反映在某些組藥物中，也可部分或單一地反映在某些組藥物中。第64頁，共95頁。這些綜合內(nèi)容不能用七情配伍中任何一個(gè)含義來概括，加之十九畏形成處于相畏與相惡和相反名稱含義混淆的歷史背景，故用畏這個(gè)特別名稱來代替，這也人為造成了概念名稱的混亂。雖然

32、冠以十九畏，但它的主要內(nèi)容，卻沒有脫離本經(jīng)七情，的范圍”。第65頁，共95頁。葛勝利認(rèn)為，十九畏歌來源于相畏，“相畏藥物古人并不是說忌用或相反，而是說，一種藥物對(duì)另一種藥物的制約，這種制約也許包括兩方面的內(nèi)容，1.對(duì)有效成份的制約，也就是說能降低有效成份，如李時(shí)珍在本草綱目中說:巴豆與大黃同用瀉人反緩，為其性相畏也。2.對(duì)毒性成份的制約，這就是減低毒性。如生姜能解半夏毒是眾所周知也”。第66頁，共95頁。雖然各家見解不盡相同，但有一點(diǎn)是一致的:十九畏不是單純的配伍禁忌。由于對(duì)十九畏的研究還很不夠，更全面的科學(xué)認(rèn)識(shí)尚不成熟。第67頁，共95頁。 (三)十九畏內(nèi)容討論與十八反不同，十九畏歌訣只有一

33、種，不同文獻(xiàn)中的歌訣雖然個(gè)別文字有出入，但藥物種類無變化。只是具體種類仍有爭(zhēng)議:第68頁，共95頁。 1.人參種類。除人參即今日市售人參的意見外，四川省江油縣農(nóng)林局畜牧獸醫(yī)股等關(guān)于十九畏的實(shí)驗(yàn)即用黨參，文中談到:古方療月閉，用四物湯加人參、五靈脂，四川民間獸醫(yī)亦有用此方去人參而易黨參治牛胎衣不下者。第69頁，共95頁。蔣瑞峰亦引醫(yī)學(xué)衷中參西錄說:“古所用之人參，方書皆謂出于上黨，即今之黨參是也。考神農(nóng)本草經(jīng)載，人參味甘，未嘗言苦，今黨參味甘，遼人參則甘而微苦，古之人參實(shí)為今之黨參無疑也”之說，論十九畏時(shí)，以黨參配五靈脂臨床試用為據(jù)。第70頁，共95頁。張?jiān)傻葎t認(rèn)為:人參、黨參來源不同，所含化

34、學(xué)成分各異，功用有別，不能認(rèn)為黨參在某些方面可代人參應(yīng)用而擴(kuò)大其“相畏”范圍。一是說黨參可代人參，黨參是否也畏五靈脂，一是說黨參本來就是古人參，當(dāng)然畏五靈脂。第71頁，共95頁。雖然人參的品種問題早已澄清，但古人參的學(xué)術(shù)爭(zhēng)論并未停止，黨參是清以后的新藥，還是從古人參中分離出來的，古藥新名，也未作定論。十九畏中的人參是否就是黨參，是否包括黨參，恐怕還要待這些學(xué)術(shù)爭(zhēng)議有定論后，才能最后解決。第72頁，共95頁。2.樸硝、牙硝問題 郭健秋在歷數(shù)古文獻(xiàn)中消石、芒硝、樸硝、玄明粉、牙硝的混亂后，指出.硫黃所畏樸硝即含硫酸鈉的芒硝，而非火硝”，“歌中的牙硝與樸硝均應(yīng)為芒硝。主天益等實(shí)驗(yàn)所用牙硝、樸硝均為芒

35、硝。陳馥馨總結(jié)古代成藥方劑時(shí)，認(rèn)為牙硝、樸硝亦沐分;統(tǒng)稱為硝，實(shí)際未區(qū)別牙硝、樸硝、硝石、芒硝和元明粉。第73頁，共95頁。 四川省江油縣農(nóng)林局畜牧獸醫(yī)股實(shí)驗(yàn)所用牙硝則為火硝。張德昌等認(rèn)為:本經(jīng)中的樸消即現(xiàn)代所稱之硝石(KN03)l本經(jīng)中的硝石即為現(xiàn)代所稱的樸消(NasS0410H,O)。十九畏中的樸消，即為本經(jīng)中的樸消，實(shí)際就是現(xiàn)代所稱之硝石。第74頁，共95頁。3.其它。郭健秋還指出，郁金與姜黃、載術(shù)間亦有混亂。四川省江油縣農(nóng)林局畜牧獸醫(yī)股等的實(shí)驗(yàn)中，除前述黨參代人參、牙硝用火硝外，還以10倍量的水牛角代犀角，以天南星科海芋屬廣東狼毒(Alocaaia odora (Roxb. )C. K

36、och)鮮品為狼毒，也與一般認(rèn)識(shí)不同。第75頁，共95頁。 其實(shí)中藥品種混亂并非僅見于十九畏的藥物，十九畏藥物有混亂品種或偽置品者也不只前列幾種，比如黨參、草烏就都是多品種藥物，如果川烏、草烏不順犀”，人們當(dāng)然要問:與川烏同基源的附子、常與草烏混稱的雪上一枝篙、鐵棒錘之類是否也不順犀?有些問題可能不能單憑文獻(xiàn)研究所能解決。澄清混亂品種問題已經(jīng)是學(xué)術(shù)上的系統(tǒng)工程問題，需要進(jìn)行大量工作，由于十九畏牽涉毒性和配伍禁忌問題，尤應(yīng)引起更多注意。第76頁，共95頁。 二、臨床研究 以十九畏為中心的臨床研究，人醫(yī)方面以人參配五靈脂最多。九藥化癥回生丹中人參與五靈脂同伍，蒲輔周用以治痛痕、周復(fù)生用以治子宮瘤、

37、路永用以治卵巢囊腫(腸覃、石疲);泰安縣中醫(yī)院同時(shí)報(bào)道以之治療子宮肌瘤、卵巢囊腫各一例時(shí)、人參、五靈脂同用于方劑中，姜春華用于痕癖之病(肝脾腫大者)未見不良反應(yīng)。第77頁，共95頁。高樂眾稱王子孝常用以治療血虛有癖之婦科病七林森榮用以治療冠心病、府積、胃潰瘍，認(rèn)為兩藥同用，相輔相成，攻補(bǔ)兼施，氣血兩治，療效較好。兩藥同用會(huì)產(chǎn)生毒性(相反)或互抵藥效(相畏)的說法，恐系古代個(gè)別人用藥經(jīng)驗(yàn)之偶合，將個(gè)別人的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)了普遍規(guī)律、常敏毅在臨床上對(duì)于肝硬化、肝癌及腹腔腫瘤，常于抗瘤草藥中加紅參3g、五靈脂15g，應(yīng)用多年，未見有一例毒副反應(yīng)，而且均有癥狀改善的近期療效。第78頁，共95頁。中國藥典1963

38、年版記載有人參畏五靈脂、五靈脂惡人參; 1977年版、1985年版均取消類似內(nèi)容，亦未再稱“不宜同用”，可能與這些臨床研究有關(guān)。第79頁，共95頁。 此外，如:姜國峰以丁香、郁金同用，加理氣、健脾等品，抬療呢逆、噎隔18例，嘔吐返胃25例，均獲較好療效。上海第一醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科及內(nèi)科教研組治療門靜脈性肝硬化腹水所用逐水方牽江丸即以巴豆霜、黑牽牛為主婪藥，輔以理氣、健脾之品?？芍盼方M對(duì)不僅古人用以治病，今人亦用于臨床觀察研究。第80頁，共95頁。中獸醫(yī)方面，主天益調(diào)查近二十個(gè)省市自治區(qū)，共得52個(gè)十九畏配伍方例，包括人參配五靈脂治馬胎衣不下，水銀配砒霜外用治家畜疥癬，含巴豆、牽牛的古

39、方大戟散，巴價(jià)丸臨床驗(yàn)證分別治療耕牛積食、瘤胃弛緩，馬、騾結(jié)癥，官桂赤石脂散治療馬拉稀癥等，說明臨床應(yīng)用十九畏的情況獸醫(yī)與人醫(yī)相同。第81頁，共95頁。 然而也有報(bào)道指出，十九畏并非絕對(duì)安全。劉樟栓報(bào)道，20匹馬誤服半斤巴豆、四兩牽牛，折合每匹服巴豆12. 5g、牽牛12g, 15匹馬死亡，很可能與十九畏有關(guān)。第82頁，共95頁。 三、實(shí)驗(yàn)研究較系統(tǒng)地進(jìn)行十九畏實(shí)驗(yàn)研究的，先后有:四川省江油縣農(nóng)林局畜牧獸醫(yī)股等，共用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物78頭(其中象兔54只)，其中相畏配伍組26頭，對(duì)照組各26頭。相畏配伍組無反應(yīng)者(正常)14頭(53.84%)，輕度反應(yīng)者10頭(38. 46%)1、死亡2頭(8.7%)

40、.對(duì)照I組無反應(yīng)19頭(73. 07 % )，輕度反應(yīng)7頭(26.93%)，無死亡，對(duì)照n組無反應(yīng)17頭(65. 38% )，輕度反應(yīng)6頭(23. 07 % )，死亡3頭(11.54%)，其中1只家兔可能由于操作失誤，給藥1小時(shí)后死亡，剖檢發(fā)現(xiàn)胃破裂。第83頁，共95頁。認(rèn)為“在常用劑量范圍內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)不可配伍現(xiàn)象。一般反應(yīng)在相畏配伍組與對(duì)照組之間，未發(fā)現(xiàn)明顯差異，屬無反應(yīng)(正常)者，相畏配伍組比對(duì)照組偏少，而輕反應(yīng)者對(duì)照組比相畏配伍組多，這就說明其抑制藥效或毒性作用上兩組均無明顯作用，更無必要把它作為配伍禁忌的范疇”。部分計(jì)算有誤把十九畏作為整體對(duì)待。第84頁，共95頁。王天益等，共用家兔81只，試驗(yàn)前后自身對(duì)照。檢查體溫、呼吸、脈搏、糞隱血、尿蛋白、血紅蛋白含量、血沉、紅細(xì)胞壓積、血清蛋白區(qū)帶含量測(cè)定，服藥后24小時(shí)至7天，觀察其臨床表現(xiàn)與病理解剖等項(xiàng)目。認(rèn)為:人參配五靈脂、官桂配赤石脂、丁香配郁金，用大劑量對(duì)家兔無明顯的不良反應(yīng)，巴豆配牽牛對(duì)馬屬動(dòng)物應(yīng)慎重，對(duì)草食動(dòng)物是安全的。硫黃配樸硝、三棱配樸硝，大劑量對(duì)家兔是危險(xiǎn)的，對(duì)牛、羊等反應(yīng)如何值得進(jìn)一步探討。(缺水銀配砒霜、川烏、草烏配犀角組對(duì))第85頁，共95頁。常敏毅先后報(bào)道(85,103,104)，以小鼠灌胃、腹腔注射給藥，觀察人參配五靈脂對(duì)耐疲勞試驗(yàn)的影響，以及十九畏八個(gè)組