健康史的采集課件

1、第二章 健康史的采集第1頁，共24頁。 第二章 健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內(nèi)容熟悉問診注意事項了解健康史評估的臨床意義及目的 評估技巧既是本章學習的重點又是難點第2頁，共24頁。第二節(jié) 健康史內(nèi)容主訴一般資料系統(tǒng)回顧家族史成長發(fā)展史用藥史既往史現(xiàn)病史健康史第3頁，共24頁。一般資料 包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、宗教信仰、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。若資料來源不是患者本人應注明與患者的關系，年齡應按實際年齡計算。 第4頁，共24頁。主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征和

2、持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：1.簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。2.癥狀在前，持續(xù)的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。3.主訴的表達不能用醫(yī)療診斷用語,如”糖尿病5年”應描述為”多飲、多尿、多食伴消瘦5年” “尿路感染2天”應記為“尿急、尿頻、尿痛2天”。4、對當前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確的，可用診斷用語。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天” “發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石3年，入院接受治療”第5頁，共24頁?，F(xiàn)病史概念：是健康史中的主體部分，是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)

3、先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。內(nèi)容 起病情況； 主要癥狀或體征； 伴隨癥狀； 診療及護理經(jīng)過； 發(fā)病起來的一般情況； 疾病對病人生活的影響 第6頁，共24頁。起病情況 起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)生。腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔多急驟起??；肺結(jié)核、腫瘤等則起病緩慢。 不同的疾病，其起病也都有各自的特點，如腦血栓形成多發(fā)生于睡眠時，腦出血則常見于情緒激動時?；疾r間是指從起病到就診或入院的時間。第7頁，共24頁。主要癥狀或體征包括主要癥狀出現(xiàn)的部位（心前區(qū)痛：心絞痛 上腹痛：胃、十二指腸、胰腺疾患）性質(zhì)（灼痛：胃炎，絞痛：腎結(jié)石 ，鈍痛：炎癥或

4、淤血）持續(xù)時間的程度（陣發(fā)：心絞痛、腸痙攣，持續(xù)：肝炎、肝膿腫）加重或緩解的因素（胃潰瘍：進食疼痛，十二指腸潰瘍：進食后緩解）了解這些特點有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質(zhì)。包括患病過程中主要癥狀的變化及有無新癥狀出現(xiàn)。如咳、痰、喘患者出現(xiàn)呼吸困難：哮喘伴發(fā)氣胸第8頁，共24頁。伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎上同時出現(xiàn)的其他癥狀，對確定病因和判斷有無并發(fā)癥具有重要意義。腹痛患者伴黏液膿血便：細菌性痢疾腹痛伴惡心、嘔吐、稀水樣便：急性胃腸炎第9頁，共24頁。診療及護理經(jīng)過 包括曾接受過的診斷措施及結(jié)果，已進行治療、護理者則應問明治療的方法，所用藥物名稱、劑量、時間和療效，已采取的護理措施及其效果等

5、。是否用過激素，用過洋地黃（劑量）。第10頁，共24頁。病后一般情況 患病后的精神狀況、自理能力、體重變化、睡眠、食欲與食量、大小便等情況有無改變。第11頁，共24頁。既往史 既往史是指評估對象本次發(fā)病以前的健康和疾病情況及其對過去健康問題反應的了解及評價，特別是與現(xiàn)病史有密切關系的疾病，按時間先后記錄，如肝硬化患者有無肝炎病史等。與現(xiàn)病史有關的兒童或成人期所患疾病外傷、手術(shù)史 預防接種史 過敏史 （過敏物用紅筆標記）既往住院病史第12頁，共24頁。用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應記錄過敏時間、過敏反應情況

6、等。了解用藥史有助于正確適時指導用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應及因使用不當或過量而致的毒性反應。第13頁，共24頁。成長發(fā)展史生長發(fā)育史月經(jīng)史 記錄格式：婚姻史 生育史 G2P1，即孕2產(chǎn)1個人史 社會經(jīng)歷（出生地、居住地和留居時間尤其是地方流行病區(qū)） 職業(yè)及工作條件 （四氯化碳、噪聲、鉛汞中毒、塵肺） 生活習慣及嗜好（吸煙、飲酒） 冶游史（不潔性交史） 第14頁，共24頁。家族史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況（糖尿病、高血壓等），特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第15頁，共24頁。系統(tǒng)回顧一般健康狀態(tài)

7、皮膚、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)精神狀態(tài)第16頁，共24頁。第一節(jié) 健康史評估方法與注意事項健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項第17頁，共24頁。會談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進行，選擇開放性問題“您哪兒不舒服？”“您病了多長時間？”注意主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的時間順序提問中應避免套問或誘問如“您是下午發(fā)熱嗎？”幫助患者回到原來的主題護士應對病人的回答顯示出感興趣和關心的態(tài)度，對病人的陳述應表示理解、認可和同情護士應注意非語言的溝通第18頁，共24頁。 健康史采集方法 開放式交談“您一般在

8、什么時候發(fā)熱？”“您最近的睡眠情況如何？” 閉合式交談“您吸煙嗎？” 年齡第19頁，共24頁。 健康史采集方法 會談的時間會談的環(huán)境會談內(nèi)容的準備會談技巧第20頁，共24頁。會談的注意事項除危重患者外，一般評估者應在入院24小時內(nèi)完成不要隨意打斷患者的談話，一次提問只問一個問題選擇適宜的人際溝通方式，注意環(huán)境文化的差異應盡量詢問病人不要有不良的刺激尊重護理對象的隱私權(quán)對心理、社會方面的評估資料，坦誠接受護理對象所有信息第21頁，共24頁。測試題 1.正確的問診方法是( ) A.你頭痛伴有嘔吐嗎 B.你上腹痛向左肩放射嗎 C.你頭痛時還有別的不好嗎 D.你是不是下午熱 E.你夜間盜汗嗎 2.下列

9、哪項不屬于遺傳性疾??？( ) A.血友病 B.白化病 C.糖尿病 D.慢性支氣管炎 3.病史中最重要的部分是( ) A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史 4.關于主訴的敘述，下列哪項是正確的 ( ) A.咽痛.發(fā)熱 B.畏寒.發(fā)熱.右胸痛.咳嗽.食欲不振.頭昏.乏力3天 C.活動后心悸.氣促10天，下肢水腫2天 D.患糖尿病1年 E.頭昏頭痛數(shù)年 5.現(xiàn)病史是指( ) A.起病時間原因及誘因 B.主要癥狀特點 C.病人患病后的全過程 D.病情演變的全過程 E.癥狀體征的主要特點第22頁，共24頁。6.問診時，下列哪句話欠妥（ ） A.你感到哪里不舒服 B.你頭痛時是否伴有嘔吐 C.你腹痛的部位在何處 D.你發(fā)熱在什么時候出現(xiàn) 7.關于問診，下列哪項是錯誤的 ( ) A.問診是采集病史的重要手段 B.問診一般從主訴開始 C.問診要全面，重危病人更應詳細詢問后再處理 D.問診中應注意與病人的非語言溝通 E.問診應有目的.有序的進行8.下列哪項是屬于暗示性提問或誘問( ) A.您哪兒不舒服 B.您腹痛有多久 C.您什么時間開始起病的 D.您的大便是黑色的嗎 E.您曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎 9.下列哪項屬現(xiàn)病史內(nèi)容 (