妊娠期高血壓疾病病因?qū)W說(shuō)和處理方法

1、簡(jiǎn)介 定義-妊娠期高血壓疾病 是妊娠期特有的疾病，妊娠期間出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系。 本病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。簡(jiǎn)介命名 國(guó)內(nèi)外不一-妊高征、子癇前期子癇、孕毒癥等，目前 “妊娠期高血壓疾病”來(lái)代替“妊娠高血壓綜合征” 。 發(fā)病率 全國(guó)約9.4%病因至今尚未徹底闡明 1. 高危因素 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽(yáng)性 （7）

2、營(yíng)養(yǎng)不良 （8） 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況病因?qū)W說(shuō)發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷1 免疫學(xué)說(shuō)：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥 反應(yīng)。 同種異體抗原，影響血管重鑄 母胎免疫失衡，封閉抗體 蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用 夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率2 胎盤(pán)淺著床：妊娠期高血壓疾病常見(jiàn)于子宮張力過(guò)高及合 并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤(pán)淺著床”有關(guān)。病因?qū)W說(shuō)3 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過(guò)氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。胎盤(pán)血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。4 遺傳因素：妊娠期

3、高血壓疾病呈家族多發(fā)性，目前遺傳模式尚無(wú)定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有認(rèn)為單基因隱性遺傳，線(xiàn)粒體遺傳。5 營(yíng)養(yǎng)缺乏：多種營(yíng)養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。6胰島素抵抗：高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。發(fā)病機(jī)制胎盤(pán)形成障礙 滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn) 螺旋動(dòng)脈重鑄 粥樣硬化 胎盤(pán)灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞功能損害全身系統(tǒng) 損害病理生理變化基本病變?nèi)硇?dòng)脈痙攣小 管腔狹窄-周?chē)枇?血壓動(dòng)脈 血管內(nèi)皮 - 通透性 - 體液蛋白 蛋白尿痙 細(xì)胞損傷 增加 質(zhì)外滲 水腫攣 血液濃縮 由于血管壁對(duì)血管張素和去甲腎

4、上腺素及有關(guān)因子的敏感性增強(qiáng)，直接作用于血管使其收縮，管腔縮窄，血管內(nèi)皮損傷；血液中的血小板、纖維蛋白等通過(guò)損傷的血管內(nèi)皮而沉積，使管腔進(jìn)一步狹小，導(dǎo)致周身外周血管阻力增加；由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白質(zhì)滲漏，故臨床表現(xiàn)血壓升高、蛋白尿、水腫。 主要臟器的病理生理變化1.腦-小動(dòng)脈痙攣 腦組織缺血 腦水腫、血栓形成、腦出血 缺氧表現(xiàn)：頭痛 嘔吐 鼾聲、唾液外流抽搐昏迷，腦溢血占80%.感覺(jué)遲鈍，腦疝，視物模糊失明，2.腎 臟-腎小動(dòng)脈痙攣缺血、缺氧腎小球腫脹 血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿標(biāo)志妊高征的嚴(yán)重程度(2)腎血流量,腎小球?yàn)V過(guò)量下降血尿酸,肌酐,濃度升高少尿和腎功衰竭腎缺血

5、 主要臟器的病理生理變化3.肝-肝小動(dòng)脈痙攣時(shí) 肝功能異常,各種轉(zhuǎn)氨酶升高；肝動(dòng)脈周?chē)枇υ黾?門(mén)靜脈周?chē)鷫乃?肝包膜下血腫形成,肝破裂.4.心-冠狀小動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈痙攣，血管阻力增加，血壓升高，心臟前負(fù)荷和心臟輸出量降低，左心室后負(fù)荷升高。心肌缺血,間質(zhì)水腫，嚴(yán)重致心衰。5.血液-全身小動(dòng)脈痙攣（1）容量：血管壁滲透性增加，血液濃縮，紅細(xì)胞比容升。（2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。反映了凝血功能的嚴(yán)重?fù)p害及疾病的嚴(yán)重程度。 主要臟器的病理生理變化6. 胎 盤(pán) 絨毛淺著床及血管痙攣，胎盤(pán)血流灌注減少，由于血管窄,內(nèi)皮損害,血漿成分及

6、脂質(zhì)沉積，胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，出血壞死，胎盤(pán)功能低下，致胎兒窘迫、死亡、胎兒生長(zhǎng)受限或胎盤(pán)早期剝離。7. 內(nèi)分泌及代謝 妊娠晚期鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高，出現(xiàn)鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系不大。分類(lèi)妊娠期高血壓 gestational hypertension子癇前期 preeclampsia（輕度、重度）子癇 eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension Gestational h

7、ypertension（妊娠期高壓）BP140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類(lèi)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Pre-eclampsia （子癇前期） Mild（輕度） Severe （重度） 子癇分類(lèi)孕20周后出現(xiàn)， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙； 持續(xù)性上腹部

8、不適。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐臨床表現(xiàn)Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血壓)高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h； 高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分類(lèi)重度子癇前期的表現(xiàn)收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg24小時(shí)尿蛋白 5g血清肌

9、酐升高少尿，24小時(shí)尿+，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有無(wú)紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。診斷Diagnosis3 輔助檢查3）眼底檢查： 有否動(dòng)脈痙攣（A/V2:3），視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血。檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。4）心電圖： 心肌損害，傳導(dǎo)異常，血鉀情況診斷Diagnosis3 輔助檢查5）B超檢查：一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤(pán)功能情況，對(duì)妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值，妊高征B超檢查的特征是胎盤(pán)提前成熟、老化，羊水過(guò)多者多見(jiàn)。6）其它檢查：如腦

10、血流圖、CT檢查，對(duì)重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，通過(guò)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)護(hù)，胎兒成熟度及胎盤(pán)功能測(cè)定，了解對(duì)胎兒的影響和判斷預(yù)鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎；2.子癇與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致酮中酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖昏迷。 對(duì)母兒的影響1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： 胎盤(pán)早剝， 肺水腫， 凝血功能障礙， 腦溢血， 急性腎功能衰竭， 心衰 HELLP綜合征 （溶血，肝酶升高，血小板減少）， 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。對(duì)母兒的影響2對(duì)胎兒的影響： 子宮血管痙攣所引起的胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。預(yù)防建立健全三級(jí)婦幼保

11、健網(wǎng)，開(kāi)展圍妊娠期及圍生保健工作；加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識(shí)，自覺(jué)產(chǎn)檢；指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和愉快心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位增加胎盤(pán)絨毛的血供。補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補(bǔ)鈣1-2g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)=（收縮壓+2舒張壓）/3，MAP 85mmHg有發(fā)生子癇前期傾向， MAP 140mmHg易發(fā)生腦血管以外翻身試驗(yàn)(ROT) 仰臥舒張壓較左側(cè) 20 mmHg治療Management治療目的和原則爭(zhēng)取母體完

12、全恢復(fù)健康，胎兒生后存活，采取對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化妊娠期高血壓妊娠期高血壓 （1） 休息：取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤(pán)的血供。 （2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定5mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤(pán)功能。 （4）間斷吸氧：改善全身主要臟器和胎盤(pán)的氧供。 （5）飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足

13、鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。子癇前期應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 ：安定 解痙 ：硫酸鎂 降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油 合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿 必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)子癇前期1 休息：同妊娠期高血壓2 鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤(pán)血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、

14、異戊巴比妥、嗎啡等子癇前期3 解 痙：首選硫酸鎂1）硫酸鎂作用機(jī)制2）硫酸鎂用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3）硫酸鎂用藥方案4）硫酸鎂毒性反應(yīng)5）注意事項(xiàng) 1）硫酸鎂作用機(jī)制抑制運(yùn)動(dòng)神徑末稍,釋放乙先膽堿，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨絡(luò)肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。 鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加，血管擴(kuò)張,痙攣解除，血壓下降。Mg+使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；Mg+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。3）硫酸鎂用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥： 25%MgSO420ml+1

15、0%葡萄糖20ml靜脈注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml靜脈滴注1g/h,25-30g/日 肌內(nèi)給藥：25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射 4）毒性反應(yīng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 治療濃度 中毒癥狀 中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。5）硫酸鎂注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時(shí)不少于25ml，600ml/24h。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度；產(chǎn)后24小

16、時(shí)停藥。治療4 降壓目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓160/110 mmHg，或舒張壓110 mmHg或平均動(dòng)脈壓 140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低為宜。1）肼屈嗪： 周?chē)軘U(kuò)張劑 ，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈外周阻力 血壓 心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤(pán)血流量 降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快。可以口服、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。2）拉貝洛爾： 、能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量，并可對(duì)抗血小板凝集

17、，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓 。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。5）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。6）硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?，由于藥物能迅速透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過(guò)高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。7）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑： 導(dǎo)致新生兒少尿和無(wú)尿，引起死亡，已禁用。治療利尿

18、劑 指征：心力衰竭，全身水腫，血容量過(guò)高，伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。 用藥：速尿，甘露醇等擴(kuò)容劑（不主張使用） 指征：血液濃縮 用藥：以膠體為主，如白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。終止妊娠的指征子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn)子癇前期患者孕周超過(guò)34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒未成熟者，用地塞米松促肺成熟后子癇控制后2小時(shí)的孕婦終止妊娠的方式引產(chǎn) 適用于病情控制后，宮頸條件成熟破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者；宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤(pán)功能減退或有胎兒窘迫者子癇的處理子癇的處理原則：控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化子癇的處理控制抽搐首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv，5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時(shí)，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓；降壓糾正缺氧和酸中毒間斷面罩吸氧