妊娠期糖尿病診療指南和處理要求

1、妊娠 期糖尿病目錄1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念2、妊娠期糖尿病篩查和診斷3、妊娠期治療原則（五駕馬車） 妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM) 妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM） 糖尿病患者妊娠妊娠期糖尿病診療指南和處理要求 縮略語GDM：妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus）DM:糖尿?。╠iabetes mellitus）GCT：葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucose challenge test）OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tol

2、erance test）BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（body mass index）FPG：空腹血糖（fasting plasma glucose）GHbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin alc）妊娠期糖尿病診療指南和處理要求 縮略語NGSP：美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃（national glycohemoglobin standardization program）DCCT糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetes control and complications trial）PCOS：多囊卵巢綜合癥（polycystic ovarian syndrom

3、e）妊娠期糖尿病診療指南和處理要求葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn) GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9點(diǎn)）。實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測量服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。妊娠期糖尿病診療指南和處

4、理要求體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù) BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)，計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）。中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型：低體重；理想體重；超重；肥胖- BMI28kg/m2。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前12周內(nèi)血糖的平均（總）水平；糖化Hb A1和HbA1c則反映采血前812周內(nèi)血糖的平均（總）水平，非糖尿病者的Hb A1水平約為4，糖尿病患者可高達(dá)20 HbA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制。 妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷一、GDM的篩查（一）評(píng)估D

5、M的風(fēng)險(xiǎn) 1：DM的高危因素：具有DM高危因素者，需在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查。高危因素包括： a）肥胖（尤其是重度肥胖） b）一級(jí)親屬患2型糖尿病。 c）有GDM史或大于胎齡兒分娩史， d）PCOS e）反復(fù)尿糖陽性妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷2：糖尿病合并妊娠的診斷：妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查孕婦尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行空腹血糖或者隨機(jī)血糖檢查，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一者應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM。a）GHbA1c=6.5%（126mg/dl）c）OGTT2小時(shí)（200mmol/dl)d）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血

6、糖。注：如果沒有明確的高血糖癥狀，a）c）需要在另一天進(jìn)行復(fù)測。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷（二）GDM的篩查時(shí)間孕2428周進(jìn)行妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷（三）結(jié)果判定50gGCT血糖=7.8mmol/L(140mg/dl）為異常妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷（四）GDM高危因素孕婦因素：年齡=35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、PCOS。家族史：有糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。妊

7、娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷二：GDM的診斷： GDM以往是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，目前建議，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為糖尿病合并妊娠而非（GDM）。 妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷（一） GDM的診斷步驟的診斷一步法：不必行50gGCT，而妊娠24-28周直接行75gOGTT。一步法適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。GDM的診斷兩步法：第一步：進(jìn)行FPG，則診斷GDM；如，但者進(jìn)行第二步：75gOGTT結(jié)果異常者則診斷GDM?；蛘叩谝徊剑哼M(jìn)行50gGCT，結(jié)果異常

8、者，進(jìn)行第二步；如果，即測FPG，F(xiàn)PG異常則診斷GDM；如果FPG結(jié)果正常，盡早行75gOGTT。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠糖尿病篩查和診斷2.孕婦具有DM高危因素或醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG，若，直接診斷GDM， ，而 ，及早做OGTT。3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)做OGTT。4.未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行OGTT或FPG。5.目前不推薦孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求GDM的診斷OGTT標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)陽性就診斷GDM空腹血糖5.1 mmol/L 1h血糖10.

9、0 mmol/L2h血糖妊娠期糖尿病診療指南和處理要求GDM的診斷（二）GDM的分類GDM分為以下兩級(jí)：a）A1級(jí)：GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍。b）A2級(jí)：需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢一般建議： 建議所有計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢，尤其是已經(jīng)患有糖尿病或糖尿病前期及曾患過GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠發(fā)生GDM的可能是30-50%。如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后1年以上，最好在計(jì)劃懷孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕2628周再做評(píng)價(jià)。妊娠期糖尿病診療

10、指南和處理要求糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢孕全面體格檢查（血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c）確定糖尿病的分級(jí)，決定能否妊娠糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量1g，腎功能正常者。或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至以下，如應(yīng)用胰島素，則 30 5-9 0.22 11-19妊娠期糖尿病診療指南和處理要求GDM的運(yùn)動(dòng)療法 1運(yùn)動(dòng)治療的作用：運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后3

11、0分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影響。 2運(yùn)動(dòng)治療方法：選擇一種低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)，常用的一些簡單可用的有氧運(yùn)動(dòng)包括：步行、原地跑或登樓梯等。 3運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 4GDM運(yùn)動(dòng)的頻率：一般認(rèn)為適宜的運(yùn)動(dòng)的次數(shù)為34次周。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求GDM的運(yùn)動(dòng)療法 5GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng) (1)運(yùn)動(dòng)前EKG檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。 (2)有以下合并癥者視為GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、

12、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在3040分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于L或高于L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求GDM的運(yùn)動(dòng)療法 (4)運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。 (5)應(yīng)用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肢體，運(yùn)動(dòng)前檢測血糖。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療胰島素使用原則避

13、免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并妊娠應(yīng)用同內(nèi)科孕28周前胰島素用量易小。孕期不宜用長效胰島素妊娠期最好用人胰島素分娩當(dāng)天，為避免產(chǎn)時(shí)能量消耗或飲食改變引起低血糖，可停用胰島素皮下注射，每2小時(shí)監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否需靜滴胰島素。分娩后胰島素用量應(yīng)減少1/2-1/3，GDM患者產(chǎn)后一般可停用胰島素，糖尿病患者待正常飲食后再調(diào)整胰島素用量。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療 1常用的胰島素制劑及其特點(diǎn) (1)超短效人胰島素：其特點(diǎn)是起效迅速，皮下注射后1020 min起效，作用高峰在注射后4060min，藥效維持時(shí)間短，大約35h。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于

14、控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。 (2)短效胰島素其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后23h，藥效持續(xù)時(shí)間78h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為56 min，故可用于搶救DKA。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療 (3)中效胰島素(neutral protamine Hagedorn，NPH)是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其

15、特點(diǎn)是起效慢，注射后24h起效，作用高峰在注射后6lOh，藥效持續(xù)時(shí)間長達(dá)1418h，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素，主要控制第二餐后高血糖。 (4)預(yù)混型胰島素，基于GDM主要以餐后血糖升高為主，預(yù)混型胰島素不太適于孕期應(yīng)用。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療2、胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療35d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖5.3 mmolL，或餐后2h血糖6. 7mmolL，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。妊娠期糖尿病診療指南和處理

16、要求胰島素治療3胰島素治療方案 最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效短效胰島素。基礎(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)1224h，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。 (1)基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素(NPH)睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者（每日兩次）。 (2)餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，餐時(shí)或三餐前注射超短效或短效人胰島素（每日三次）。(3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注

17、射短效胰島素，睡前注射NPH（每日四次）。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療劑量早期妊娠：24-31周：32-35周：36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療計(jì)量分配：早餐前：胰島素總量2/3或1/2.午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2.如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射。2/3妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療 4妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項(xiàng) (1)胰島素初始劑量及調(diào)整：初用胰島素一律用短效胰島素，待

18、血糖穩(wěn)定后再改用其他類型胰島素，同時(shí)必須飲食和運(yùn)動(dòng)保持相對(duì)恒定。用量從小劑量開始，0. 8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，每次調(diào)整后觀察23天判斷療效，每次以增減24U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。 (2)胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理：高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象（即在黎明前曾有發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖） 。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。 (3)妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰島素用量達(dá)高峰，3

19、6周后稍下降，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。 （4）低血糖反應(yīng)：早期癥狀：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、出汗等。定義：意識(shí)模糊，行為失常伴隨低血糖癥狀，血糖低于。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求胰島素治療5酮癥的治療：尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低 ，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食 物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖139mmolL(250 mldl)， 0.9%NaCL500mlRI10-20U，以每小時(shí) 46 U 的速度持續(xù)靜脈滴注，每 12 h檢查一次血糖及酮體；血糖低于139 mmolL (250

20、mgdl)時(shí) ， 5的葡萄糖或糖鹽500mlRI8-10U持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無酮癥酸中毒。 妊娠期糖尿病診療指南和處理要求口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用 大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。由于口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實(shí)，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可以用于部分GDM患者。 尤其，在無法應(yīng)用或拒絕應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)

21、小于未控制孕婦高血糖本身對(duì)胎兒的危害，但基于這兩種口服降糖藥均未獲得孕期治療GDM的注冊適應(yīng)癥，我國缺乏相關(guān)研究，孕期應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求 孕期監(jiān)測 一、孕婦血糖監(jiān)測 1血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測；血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h，夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段。 2孕期血糖控制目標(biāo)：空腹餐前血糖L(95mg/dl)；餐后1小時(shí)血糖L(140mg/

22、dl)；餐后2小時(shí)血糖L(120mg/dl)；夜間血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl)，孕期糖化血紅蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間?？崭寡牵?0-99mg/dl）餐后峰值血糖（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白6.0%。，。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求 孕期監(jiān)測3HbAlc測定：反映取血前23個(gè)月的平均血糖水平，可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)，用于CDM的初次評(píng)估時(shí)，在胰島素治療期間推薦每12個(gè)月檢查一次。 4尿糖、尿酮檢測：妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖結(jié)果僅供參考。檢測尿酮體有助予及時(shí)

23、發(fā)現(xiàn)孕婦攝取碳水化合物或熱量不足，也是早期DKA的一個(gè)敏感指標(biāo)，血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求 孕期監(jiān)測 二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測 1.妊娠期高血壓的監(jiān)測：每次孕期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓及尿蛋白，一旦并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。 2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意患者的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。 癥狀的監(jiān)測：孕期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。 4.感染的監(jiān)測：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛及腰痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。 5.甲狀腺功

24、能監(jiān)測：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測，了解患者的甲狀腺功能。 6.糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚三個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。 者在確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求 孕期監(jiān)測三、胎兒監(jiān)測 1胎兒發(fā)育異常的檢查：在孕中期應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查，尤其要注意檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育（有條件者推薦做胎兒超聲心動(dòng)圖檢查）。 2胎兒生長速度的監(jiān)測：孕中、后期應(yīng)每月一次超聲波檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育、了解羊水量以及胎兒血流情況等。 3胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物的糖尿病者，孕32周起，自數(shù)胎動(dòng)，每周1次NST,必要時(shí)超

25、聲多普勒檢查了解臍動(dòng)脈血流情況。 4羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松lOmg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求分娩時(shí)機(jī)及方式：（1）分娩時(shí)機(jī)：無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級(jí)以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級(jí)者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠；有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后

26、及時(shí)終止妊娠；糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求分娩時(shí)機(jī)及方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒生長受限( FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則1.使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素,改用胰島素靜脈滴注

27、，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。 2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須測定血糖、尿酮體。選擇性手術(shù)還要行電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能檢查。3.胰島素使用方法：每12h監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。孕期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前一日睡前中效胰島素正常使用；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水，一旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3.9 mmolI以下時(shí)，靜脈滴注從生理鹽水改為5%葡萄糖液并以100150ml,/h的速度輸注，以維持

28、血糖水平大約在。lL左右；若血糖水平超妊娠期糖尿病診療指南和處理要求分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則過5. 6mmolL，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按14Uh的速度靜脈輸注；血糖水平采用快速血糖儀每小時(shí)監(jiān)測1次，調(diào)整胰島素或葡萄糖輸注的速度。也可按照下表的方法調(diào)控血糖。 表4 小劑量胰島素持續(xù)點(diǎn)滴的臨床應(yīng)用血糖( mrnol/L) 胰島素u/h 點(diǎn)滴液體(125ml,/h) 配伍12.2 2.5 0.9% NS 500ml+lOu妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠合并DKA的處理1妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼

29、氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖(13. 9rnmolL)、尿酮體陽性、血PH7. 35、CO。CP5mmolL、電解質(zhì)紊亂。 2發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷、治療糖尿??；妊娠期間胰島素治療不規(guī)范；妊娠期間飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。 3治療原則：立即給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠合并DKA的處理 4具體措施:（一）、輸液：恢復(fù)血容量，重建器官有效灌注，利于胰島素發(fā)揮作用，降低血糖，降低血酮，降低胰島素對(duì)抗激素的濃度。量應(yīng)足，一般第一個(gè)24小時(shí)3000

30、-5000ml，第1-2小時(shí)內(nèi)1000-2000ml，以后4-6小時(shí)500-1000ml。（二）胰島素應(yīng)用：短效胰島素，小劑量。 (1)血糖過高者(16. 6mmoJI-)，胰島素o2o4U/kg -次性靜脈注射。 (2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：o9%NS+RI，按胰島素olU/kg/h或46Uh的速度輸入。妊娠期糖尿病診療指南和處理要求妊娠合并DKA的處理(3)監(jiān)測血糖，從使用胰島素開始每h監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降5. 6mm/L或超過靜脈滴注前水平的30%，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將RI加倍。(4)當(dāng)血糖降至13. 9mmolI時(shí)，將o9%NS改為5%的葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每24g葡萄糖加入1U胰島素直至血糖降至11. ImmolL以下、尿酮體陰性