臨床醫(yī)學(xué)概要：小兒腹瀉病

1、小 兒 腹 瀉 臨床醫(yī)學(xué)概要 兒科疾病之三學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握腹瀉病的定義、病因、治療原則、補(bǔ)液原則2.掌握脫水的癥狀和體征、生理性腹瀉3.熟悉腹瀉病的并發(fā)癥、鑒別診斷4.熟悉腹瀉病的分類概 念由多種病原、多種因素引起.大便次數(shù)增多、性狀改變.嚴(yán)重：脫水和電解質(zhì)紊亂.四季發(fā)病,夏秋季高發(fā).以6個(gè)月2歲多見.病因：感染因素腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。 病毒性腹瀉：輪狀病毒； 細(xì)菌性腹瀉：致瀉性大腸桿菌腸道外感染：繼發(fā)性感染。呼吸道感染、 中耳炎等繼發(fā)。 病因：非感染因素喂養(yǎng)不當(dāng)，食餌性腹瀉蛋白質(zhì)過敏，過敏性腹瀉病因：內(nèi)在的易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化功能不健全機(jī)體防御功能差生長發(fā)育快，所

2、需營養(yǎng)物質(zhì)較多胃腸道負(fù)擔(dān)重生理性腹瀉分 類 多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，生后不久腹瀉，除大便次數(shù)增多外無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育，添加輔食后大便正常。分 類按病程分：急性（2周以內(nèi)） 遷延性（2周2個(gè)月） 慢性（2個(gè)月）按病因分：感染性（病毒性、細(xì)菌性） 非感染性 按病情分：輕型 重型 病理性腹瀉臨床表現(xiàn) 輕型腹瀉多由飲食因素或腸道外感染引起以胃腸道癥狀為主無脫水及全身中毒癥狀臨床表現(xiàn) 重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染引起胃腸道癥狀水-電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀全身中毒癥狀不同程度脫水的臨床表現(xiàn)體重精神前囟眼窩眼淚皮膚粘膜周圍循環(huán)尿量酸中毒輕度10昏迷昏睡深凹陷無極干燥或干裂極差無尿嚴(yán)重不同性質(zhì)脫水的臨

3、床表現(xiàn)（一） 低滲性脫水：失鈉失水 血鈉: 130mmol/L組織脫水：前囟、眼眶凹陷，皮膚彈性下降外周循環(huán)衰竭：脈搏細(xì)速、心率加快、四肢厥冷、血壓下降、尿量減少，口渴感不明顯不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)（二） 等滲性脫水：失鈉失水 血鈉:130150mmol/L一般脫水征：皮膚彈性下降，前囟、眼眶凹陷，口腔黏膜干燥，口渴感明顯不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)（三） 高滲性脫水：失鈉失水 血鈉: 150mmol/L口渴感極明顯高熱煩躁、抽搐、昏迷4 月齡男孩患胃腸炎，嚴(yán)重脫水狀態(tài)皮膚充盈度明顯喪失，捏起不回復(fù)粘膜和嘴唇顯著脫水呼吸深酸中毒呼吸意識明顯受限代謝性酸中毒 病因：H+ 或 HCO3-原因： 腹瀉、丟

4、失堿性物質(zhì) 進(jìn)食少、吸收不良、攝入酮體 血容量 組織灌注 乳酸 腎血流量 尿量 酸性產(chǎn)物表現(xiàn)： 分度： 血HCO3-濃度 輕度 18-13 mmol/L 中度 13-9 mmol/L 重度 9 mmol/L癥狀:輕度：不明顯，僅R、血?dú)?較重：R、HR、厭食、乏力、惡心、 嘔吐、神萎、煩躁、嗜睡、昏睡、昏迷嚴(yán)重：( pH7.20 ) HR 、 周圍血管阻力 心肌收縮力 心輸出量 Bp 心力衰竭 低鉀血癥表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉興奮性 ： 神萎、乏力、弛緩性癱瘓腸麻痹、呼吸肌麻痹 心肌興奮性：房早、室早、室顫、 房室傳導(dǎo)阻滯腎小管上皮細(xì)胞空泡變性： 濃縮、尿量、泌H+回吸收HCO3-、Cl- 低鈣和低鎂

5、血癥 進(jìn)食少、丟失多 一般不重 久瀉、佝僂病兒 脫水酸中毒糾正后 極少數(shù)有缺鎂輔助檢查血常規(guī)：wbc 提示細(xì)菌感染 wbc淋巴細(xì)胞 提示病毒感染糞常規(guī)：有無白細(xì)胞 紅細(xì)胞 吞噬細(xì)胞 及脂肪球病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) 病毒學(xué)檢查 大便鏡檢真菌孢子及假菌絲血生化檢查：血Na Cl K pH等以了解電 解質(zhì)及酸堿平衡情況 臨床診斷診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷 感染性 非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂治療原則調(diào)整飲食，減少腸道負(fù)擔(dān)控制腸道內(nèi)、外感染糾正水電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥治療措施飲食療法液體療法藥物治療遷延性和慢性腹瀉的治療微生態(tài)治療腸粘膜保護(hù)劑生

6、態(tài)治療糾正水電解質(zhì)平衡輕度：口服補(bǔ)液（失水不重、無嘔吐）輕度50-80mkl/kg,中度80-100mkl/kg。注意觀察有無眼瞼水腫重度：靜脈補(bǔ)液 (中、重度脫水、不易口服 ) 注意尿量液體療法-口服補(bǔ)液鹽ORS（oral rehydration salts）氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g 加水至500ml，成為2/3張液體 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）兒童可稀釋靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液原則:先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀 抽搐補(bǔ)鈣靜脈總量:累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量補(bǔ)液速度:累積損失量在812h內(nèi)補(bǔ)完

7、 繼續(xù)損失量和生理需要量在后1216h內(nèi)補(bǔ)完 合并營養(yǎng)不良，心肺疾病，應(yīng)適當(dāng)控制滴速 （8-10滴/分）液體療法-步驟累積損失量 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)繼續(xù)損失量 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)生理需要量 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)糾正酸中毒累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量 1確定補(bǔ)液成分等滲脫水：2/31/2張低滲脫水：等張2/3張高滲脫水：1/31/8張確定補(bǔ)液速度原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg 301h內(nèi)其余：812h內(nèi)完成補(bǔ)充累積損失量

8、2累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后 1416h內(nèi)均勻滴入約為1040ml/kg.d確定補(bǔ)液成分補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般按1/21/3張補(bǔ)給生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/5張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在 1416h內(nèi)均勻滴入約為6080ml/kg.d（包括口服）確定補(bǔ)液成分補(bǔ)充生理需要量輕癥：病因處理中、重癥：所需堿性溶液mmol = (40 - 所測CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所測CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg通常先使用半量每提高10 VOL% CO2CP 需補(bǔ)

9、充堿性溶液3mmol/kg： 即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg糾正酸中毒35液體療法-補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)見尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度46小時(shí)36 護(hù)理措施(一)體溫過高:與腸道感染有關(guān)1.密切觀察體溫變化2.擦干汗液,及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?.多飲水,頭枕冰袋等物理降溫 護(hù)理措施（二）大便次數(shù)增多：與疾病有關(guān)1.調(diào)整飲食2.按醫(yī)囑合理用藥3.控制感染4.觀察大便護(hù)理措施(三)體液不足：與腹瀉、嘔吐致體液丟失過 多，攝入不足有關(guān) 1.正確評估脫水狀態(tài)2.按醫(yī)囑要求全面安排24小時(shí)的液體總量3.密切觀察病情,注意觀察輸液效果及尿量情況4.記錄24小時(shí)出入量護(hù)理措施（四）皮膚粘膜受損的危險(xiǎn)：與大便次數(shù)增多， 刺激臀部皮膚有關(guān)。1.選用柔軟布類尿布，及時(shí)更換2.每次便后用溫水將臀部洗凈并擦干，涂鞣酸軟膏保護(hù)紅臀三度分類及處理I。 皮膚紅,未破損,可涂清魚肝油II。 表皮破損，可涂紅汞魚肝油III。表皮破損面積較大，而且伴滲液, 可適當(dāng)暴露臀部或用烤燈或太陽曬烤燈照射注意事項(xiàng)燈泡4060瓦距離臀部3040cm時(shí)間1015分鐘，注意保暖防止?fàn)C傷經(jīng)常涂一些滋潤創(chuàng)面的清魚肝油，以免過度干燥引起創(chuàng)面再度出血護(hù)理措施(五)水電解質(zhì)及酸堿平衡失衡:與疾病有關(guān)1.發(fā)現(xiàn)異常