腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)實(shí)踐和探討

1、腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)實(shí)踐和探討溫故而知新 可以為師矣LCR發(fā)展的大致步驟探索階段（91-94）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計(jì)比較階段（94-97）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，側(cè)重于近期效果積極開展階段（98-02）：對(duì)適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式和原則、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行全面的評(píng)估總結(jié)提高階段（02- ）：對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行思考、研究，提出了一系列的改進(jìn)措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得到健康的發(fā)展關(guān)鍵詞1:TME_近10年最熱的話題1982年 英國(guó)學(xué)者Bill Heald提出1998年 TME成為歐洲臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)2000年確

2、定TME這一名稱Total mesorectal exsicion (TME)Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 關(guān)鍵詞2_直腸系膜 直腸系膜 包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織 直腸系膜腹腔鏡直腸癌手術(shù)禁忌癥心肺功能不全肥胖腫瘤巨大腹部及盆腔手術(shù)史急性梗阻患者疝適應(yīng)證腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展。禁忌證腫瘤直徑6 cm 和( 或) 與周圍組織廣泛浸潤(rùn); 腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)( 如

3、急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者為相對(duì)手術(shù)禁忌。全身情況不良手術(shù)的基本原則手術(shù)操作的無瘤技術(shù)：探查的離心原則，切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、擠壓腫瘤足夠的切緣：腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度：直腸癌要求近切緣距瘤體15cm以上，遠(yuǎn)切緣距瘤體以上手術(shù)的基本原則整塊切除及徹底的淋巴結(jié)清掃：廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織保護(hù)、隔離技術(shù)：切口與腸管的隔離、預(yù)防切口種植TME術(shù)前評(píng)估CT：自問世起就被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前明確侵及深度的非常有效的方法。遺憾的是，這尚未經(jīng)證實(shí)。然而有一點(diǎn)是肯定的，在認(rèn)定轉(zhuǎn)移性病變，特別是肝內(nèi)以及腹膜轉(zhuǎn)移方面有巨大的價(jià)值。TME術(shù)前評(píng)估高空間分辨率MR

4、I在分辨腫瘤和直腸周圍筋膜被證明是有用的，它代表了直腸切除術(shù)中四周切除的邊緣。MRI中特別相控陣表面線圈在直腸癌治療中起著至關(guān)重要的作用。目前相控陣MRI在直腸癌術(shù)前分期最好的方法。但是術(shù)前評(píng)估受到其他因素的影響，淋巴結(jié)的情況值得懷疑，需要更多地研究來說明在這方面MRI的作用 TME術(shù)前評(píng)估直腸腔內(nèi)超聲檢查（TRUS)： TRUS已發(fā)展成為直腸癌患者術(shù)前評(píng)估的非常有用的工具。許多研究提示腔內(nèi)超聲檢查直腸壁受累情況的敏感性和特異性大于90%。TME術(shù)前評(píng)估直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)：Arnaud及其同事對(duì)已知患直腸癌的病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估以尋找淋巴擴(kuò)散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)的敏感性為85%,特異性為68%

5、,總的準(zhǔn)確率為76%，正預(yù)測(cè)值為71%，負(fù)預(yù)測(cè)值為71%。作者總結(jié)說直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)是目前評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)擴(kuò)散的唯一可用的方法。TME術(shù)前評(píng)估術(shù)中超聲：對(duì)于惡性腫瘤患者，評(píng)價(jià)其肝臟顯然是很重要的。此外，使用多普勒信號(hào)有助于在多脂肪的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內(nèi)搜尋淋巴結(jié)。Cleveland建議腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲來評(píng)價(jià)病人。 TME Grade Grade 1-good resection (complete)Grade 2-nearly completeGrade 3-incomplete 手術(shù)方法介紹腹腔鏡輔助的結(jié)直腸切除術(shù)手輔助的腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡下結(jié)

6、直腸切除術(shù)手術(shù)步驟建立氣腹建立操作通道腹腔全面探查游離結(jié)（直）腸切斷供應(yīng)血管切斷腸管腸吻合建立氣腹應(yīng)考慮的因素仔細(xì)檢查患者有無手術(shù)史，腹腔粘連以及腸梗阻的可能向腹腔內(nèi)充氣 充氣參數(shù)設(shè)為最大腹內(nèi)壓15mmHg,在8-12mmHg的壓力下進(jìn)行手術(shù)。套管置入 建議使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一個(gè)套管，放入腹腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。建立氣腹應(yīng)考慮的因素漏氣 突然看不到手術(shù)野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內(nèi)壓力顯示數(shù)值加以確定排氣 手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口部位滑出誘

7、發(fā)疝的可能腹部傷口圖片腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫高碳酸血癥戳孔癌種植轉(zhuǎn)移疝靜脈血栓形成手術(shù)并發(fā)癥結(jié)直腸手術(shù)的共有并發(fā)癥術(shù)中出血術(shù)中輸尿管、自主神經(jīng)損傷術(shù)后腸瘺切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率：1%腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移率早期：2%-4%5年前：1%-2%現(xiàn)在： 0.10 *p0.05*切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目腹腔鏡組腫瘤下切緣長(zhǎng)度與對(duì)照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切緣長(zhǎng)度大于對(duì)照組(p0.05)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)衛(wèi)生成本：直接成本，間接成本，成本/效果，增殖分析從單個(gè)治療費(fèi)用整體分析：LCR的費(fèi)用比常規(guī)手術(shù)高，尤其在開始階段衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)從單個(gè)治療費(fèi)用細(xì)分：藥品費(fèi)用比例低，

8、住院費(fèi)用比例低，手術(shù)、操作、檢查等費(fèi)用比例高綜合分析的結(jié)果：LCR的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果好，符合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體制改革的大方向，醫(yī)院、患者都能從中受益人員配備在LCR手術(shù)中的意義腹腔鏡TME的手術(shù)涉及二方面的知識(shí)和技能熟練的腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能結(jié)直腸外科手術(shù)的專業(yè)知識(shí)普遍存在的問題肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生做LCR手術(shù)胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術(shù)不全面的醫(yī)生做LCR手術(shù)合理的配備應(yīng)是二者的有機(jī)結(jié)合胃腸?？漆t(yī)生：掌控手術(shù)的基本原則，包括適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)入路、局部解剖分離、吻合技術(shù)、無瘤技術(shù)等腹腔鏡專科醫(yī)生：鏡下精細(xì)操作，保證手術(shù)計(jì)劃的準(zhǔn)確落實(shí)，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生小結(jié)(一)腹腔鏡TME手術(shù)目前在全世界范圍內(nèi)獲得了較廣泛開展，最近一項(xiàng)包括個(gè)研究中心（例）的薈萃分析結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比開腹多枚，平均遠(yuǎn)切緣距離為，符合腫瘤根治原則。提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不管是在術(shù)中操作還是在患者長(zhǎng)期生存方面都與開腹手術(shù)相似，嚴(yán)格遵循了腫瘤根治原則。小結(jié)(二) 外