醫(yī)療安全講座

1、醫(yī)療安全講座1什么是醫(yī)療安全醫(yī)療安全 是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。2醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是什么關(guān)系？醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關(guān)系，醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟效益。不安全的醫(yī)療，會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。3影響醫(yī)療安全的主要因素有醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務(wù)人員言行不當給患者造成不安全感和不安全結(jié)果）、醫(yī)療技術(shù)、藥源性因素、院內(nèi)因素、設(shè)備器材及組織管理因素等。4不良事件定義與等級劃分 （1）不良事件定義：醫(yī)療安

2、全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運 行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。5醫(yī)療不良事件分析會2015.3.206案例1某衛(wèi)生院值班醫(yī)生由于家中有事，就讓一位剛剛衛(wèi)校畢業(yè)的學生頂替自己上夜班。晚上收治了一名患大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，當?shù)谝黄恳后w滴完后，病人家屬找醫(yī)生續(xù)下一瓶液體。該學生睡眼惺忪，在昏暗的房間中信手拿起一個“葡萄糖”液瓶，以為是那瓶已事先加入抗生素準備繼續(xù)給病人用的液體，換上液體后，繼續(xù)給病人滴注。大約10分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速

3、死亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的煤油誤輸給病人了。7分 析本案不屬于醫(yī)療事故。因為該學生沒有得到任何部門的批準和認可，不屬于醫(yī)務(wù)人員。但由于是因?qū)W生的過失導致了病人的死亡，根據(jù)刑法的規(guī)定，該學生應(yīng)承擔刑事責任。而正是由于值班醫(yī)生的嚴重不負責任才導致了事故的發(fā)生。如果值班醫(yī)生不讓學生頂替自己值班或該學生稍加查對，這起嚴重的事故就不會發(fā)生了。 8醫(yī)務(wù)人員定義醫(yī)療事故責任主體中的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)包括取得了相應(yīng)資格、從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)并直接造成醫(yī)療事故的人員 9第二，醫(yī)療事故責任人必須有違法過失行為10案例2某瘧疾疫區(qū)，一男性青年因高熱、全身酸痛兩天到當?shù)匦l(wèi)生所就診，以“重感冒”、“

4、勞力感寒”收住觀察，并給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛藥物輸液治療。第三天上午，患者上廁所時暈倒，搬回觀察室不久即進入昏迷狀態(tài)，經(jīng)多方搶救無效，于下午3時20分死亡。后經(jīng)當?shù)胤酪卟块T血檢，確定為“惡性瘧”。經(jīng)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”，患方不服，請衛(wèi)生行政部門移交再次鑒定。經(jīng)查實，當?shù)匦l(wèi)生行政部門有明文規(guī)定“在高瘧區(qū)，凡不明原因發(fā)熱病人，須作血檢，并報當?shù)匦l(wèi)生防疫部門”，因而鑒定為“一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔次要責任”。11分 析本例患者，如醫(yī)生能按行政部門的規(guī)定進行血檢，及時確診、對癥治療，年輕的生命就不至于過早地失去。雖不是醫(yī)生直接造成病人的死亡，但其卻是違規(guī)過失行為導致的嚴重后果，

5、構(gòu)成了事故，要承擔一定的責任。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的過失行為是因違反診療護理規(guī)范、常規(guī)產(chǎn)生的。12第三，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為必須是發(fā)生在診療護理工作中的行為，包括為此服務(wù)的后勤和管理工作13案例3一位老人因感冒去某醫(yī)院看病，在掛號處因故換了三次科室，掛號員不耐煩了，就在掛號單上寫了三個字：老混蛋。老人候診時看到這三個字，氣得當場心臟病發(fā)作，最后因搶救無效死亡。 14分析本案中，老人是在候診時死亡的，按現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，老人還未進入診療護理過程中，不屬于醫(yī)療事故。本案中，掛號員不但沒有協(xié)助病員，反而出言辱罵，是典型的違約行為，醫(yī)院和掛號員應(yīng)承擔對老人的違約損害賠償責任，而不是承擔醫(yī)療事故的責任。15第四

6、，過失行為必須造成患者人身損害16案例4某縣一小學教師因難產(chǎn)導致內(nèi)陰嚴重破裂，接生醫(yī)生為其做了縫合手術(shù)。術(shù)后一個星期，她由家人接回學校?；丶液?，其陰部一直疼痛不止，像針扎一般難受，尤其是夫妻兩人偶爾過性生活時更是像觸電一樣，疼痛難忍。無奈，她只好求助于醫(yī)院治療，先后在多家醫(yī)院求治均未能治愈，但長期用藥卻使腸胃嚴重受損。無休止的疼痛使得王某經(jīng)常請假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情緒也越來越差。更嚴重的是，夫妻正常的性生活根本無法過，造成兩人感情不和，夫妻感情破裂，幾近離婚。10 年后，王某再次到縣人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)陰左側(cè)黏膜下隱約可見半弧形異物，觸及質(zhì)硬。經(jīng)處理，竟取出了菱形中號縫合斷針一

7、枚。經(jīng)鑒定，認定為10年前接生醫(yī)生為其縫合撕裂傷時所留。 17分析本案中，醫(yī)生的過失行為對患者的肉體傷害不是主要的，通過一個簡單的手術(shù)即可以使其恢復正常。但10年的折磨，10 年的精神痛苦卻幾乎要毀掉她一生的幸福，難道這種精神的嚴重傷害不算是嚴重的危害嗎？因此，醫(yī)療事故中的損害事實不僅限于人身傷害，還包括精神損害。 18第五，過失行為和損害結(jié)果之間必須有直接因果關(guān)系.因果關(guān)系可分為單因單果、多因單果、單因多果和多因多果。在許多醫(yī)療事故中，由于患者病情的復雜性、體質(zhì)的差異性和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平以及其他一些人為的原因，致使事故的發(fā)生多屬于多因單果。 19案例5某病員因低熱在親屬陪同下去衛(wèi)生院就診，

8、接診醫(yī)師通過檢查后，認為其發(fā)熱需要靜脈輸液，即開處方給予輸液處理。2小時后，發(fā)現(xiàn)病員氣喘、抽搐，病員家屬大聲呼叫醫(yī)生、護士，但該醫(yī)生已不在位（不到下班時間），另一位醫(yī)生叫護士拿強心藥和急救藥品，但藥房沒人，10分鐘以后，病員死亡。20分 析本案中，接診醫(yī)生誤開處方和擅離職守、藥房人員擅離崗位是造成病員死亡的直接原因。若沒有醫(yī)生的誤開處方，則藥房人員的擅離崗位并不能造成該病員的死亡，因為沒有輸液反應(yīng)也無所謂急救。但若醫(yī)生誤開處方以后，藥房人員不擅離崗位，在病員出現(xiàn)輸液反應(yīng)以后，醫(yī)生組織急救，也有可能挽救病員的生命。由于上述兩人同時的過失行為造成了客觀上病人的不救而亡，因此，兩人均應(yīng)對此事故承擔責

9、任，當然醫(yī)生要負主要責任。 21被告某醫(yī)院 原告的母親*于2004年12月2日晚上9點30分娩一女嬰，經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)生診斷為：足月順產(chǎn)，低體重兒；胎兒宮內(nèi)窘迫，臍帶過短。給予深部吸痰，給氧等搶救，即轉(zhuǎn)兒科治療。兩天后轉(zhuǎn)市兒科醫(yī)院，診斷：新生兒重度窒息，新生兒缺氧缺血性腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情好轉(zhuǎn)出院。2005年5月28日經(jīng)兒科醫(yī)院診斷為腦癱。案例 522原告以被告在分娩過程中存在醫(yī)療行為不當為由，向被告提出賠償要求訴至法院。 1. 分娩過程中，護士未做全面檢查，當胎兒心跳異常，未能及時給氧，導致胎兒心跳嚴重失常。 2. 在自然生產(chǎn)無法正常進行的情況下，醫(yī)生用手擠壓母親腹部，至胎兒娩出，胎兒出生后

10、沒有哭聲，未能及時搶救，給新生兒造成“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，缺血性腦病，腦癱。 3. 腦癱經(jīng)多家醫(yī)院診治確系無法治愈，原告的健康受到傷害。231.整個診療過程中沒有過錯，該起病例經(jīng)區(qū)醫(yī)學 會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：不屬醫(yī)療事故。2.原告的腦癱與被告診療行為沒有因果關(guān)系。被告醫(yī)院辯稱：24 1.原告所提供醫(yī)生用手擠壓其母親腹部等不良行為,缺乏依據(jù)。 從分娩過程中的病歷記錄看，亦無證據(jù)證明被告在分娩過程中具有過錯。 2.醫(yī)學會鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。所以，原告的腦癱與被告診療行為沒有因果關(guān)系。 3.造成原告腦癱的原因不明。法院審理認為:原告所訴主要證據(jù)不足，判決駁回原告的訴訟請求。25 1. 經(jīng)上訴人申

11、請，對現(xiàn)存病歷，法院委托進行司法文檢鑒定。 2. 文檢鑒定認定病歷中在“住院病歷首頁”、“高危孕婦家屬談話記錄”、“實習醫(yī)師廖某某的簽名”，有不是同一人所寫或不是一次性連續(xù)書寫的事實。 3. 區(qū)醫(yī)學會以該病歷為鑒定的檢材，影響了鑒定結(jié)論的客觀性。 4. 再次進行司法鑒定。一審判決后，原告不服，提起上訴。并對病歷資料提出質(zhì)疑。中級人民法院審理認為:26法院指定委托司法鑒定鑒定內(nèi)容:1.待產(chǎn)期間及分娩過程中是否存在 過錯;2.腦癱與醫(yī)療行為之間是否存在因 果關(guān)系。司法鑒定結(jié)論具有科學性及客觀性，可以作為定案的依據(jù)法院認定法院判決承擔30%的民事責任。271、構(gòu)成對人體損傷性的治療方法與手段及并發(fā)癥

12、、后 遺癥；2、需要患者承擔痛苦的檢查項目；3、使用藥物的毒副作用和個體素質(zhì)反應(yīng)差異性；4. 改變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍；5. 手術(shù)切除的組織器官；6、需要患者暴露隱私部；7、從事醫(yī)學科研和教學活動的；8、需要對患者實施行為限制的。9. 轉(zhuǎn)診病人。必須征得患者（家屬）知情同意的行為：28案例 原告陳某到被告上海某醫(yī)院進行左眼脂肪瘤摘除術(shù)，出院后原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂再次至被告醫(yī)院就診，并行左眼上瞼下垂矯正術(shù)，原告左眼仍然只能微睜，功能受限。隨后，原告至XX醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。 29 XX區(qū)醫(yī)學會鑒定結(jié)論：某醫(yī)院的診斷和治療原則無不當；病員左眼上瞼下垂屬術(shù)

13、后并發(fā)癥，不屬于醫(yī)療事故。 原告收到鑒定書后未申請復議，直接訴諸于法院，認為被告醫(yī)院在術(shù)前未向本人告知術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥，且在手術(shù)中割斷了提上瞼肌，要求被告醫(yī)院承擔過錯的賠償醫(yī)療費、誤工費、殘疾者生活補助費、精神損失費、交通住宿費等，共計人民幣250000元。 鑒 定30 根據(jù)鑒定結(jié)論，不能證明被告醫(yī)院在手術(shù)過程中具有過錯，故原告要求被告醫(yī)院承擔賠償責任的要求難以支持。被告醫(yī)院愿意補償原告人民幣30,000元，可以準許。案件受理費人民幣6,260元，由原告負擔。一審法院認為：31 1.原審認定事實無誤，予以確認。 2.另查明，被告醫(yī)院在為原告施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生提上瞼肌斷裂

14、的并發(fā)癥告知原告，此節(jié)事實由被告醫(yī)院在術(shù)前與患者家屬陳某的談話筆錄佐證； 3.委托上海市高級人民法院法醫(yī)鑒定室就原告?zhèn)檫M行鑒定，結(jié)論為：原告左眼上瞼重度下垂，容貌毀損。構(gòu)成九級傷殘，一般可酌情予休息五個月左右。 二審法院（上海市第一中級人民法院）32最后，二審法院判決如下：一、撤銷原審；二、被告醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費、誤工費、殘疾生活補助費、車旅費、精神損失費共計人民幣62,388.47元。一、二審案件受理費被告醫(yī)院承擔9,520元。 33醫(yī)院在手術(shù)前，憑其專業(yè)能力應(yīng)當能夠預(yù)見手術(shù)所可能發(fā)生的風險，然而醫(yī)院卻沒有將該風險充分告知原告，違背了醫(yī)院的法定義務(wù)。；病人失去了權(quán)衡利益輕重以選擇是否接受治

15、療的權(quán)利，侵犯了原告的法定權(quán)利-知情權(quán)。在本案判決中，法官認為：醫(yī)院（醫(yī)生）錯在哪里？34 目前原告構(gòu)成九級傷殘，精神上承受了巨大的痛苦，為此花費了一定的醫(yī)療費、交通費，并發(fā)生誤工損失，損害后果十分明顯。 有損害后果35行為和損害后果之間存在因果關(guān)系目前損傷未充分了解手術(shù)后果喪失避免風險發(fā)生的選擇醫(yī)院的手術(shù)直接原因告知不詳36 首先，在術(shù)前應(yīng)明確向患者告知有關(guān)醫(yī)療風險，包括術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果，如難以避免的并發(fā)癥等； 其次，應(yīng)當注意詳細記載術(shù)前談話的內(nèi)容。由于醫(yī)患雙方當初動態(tài)的談話不能再現(xiàn)，因此，談話記錄成為重要的靜態(tài)證據(jù)，這正是要求書面詳細記載談話內(nèi)容的意義所在。該案判決對規(guī)范醫(yī)務(wù)人

16、員的醫(yī)療行為和加強自我保護具有警示作用醫(yī)院說：曾經(jīng)告知過。但病史中找不到手術(shù)可能導致提上瞼肌斷裂的談話記載。 37 書面告知-列舉主要問題盡可能詳盡，使醫(yī)院有較大的 抗辯空間。 口頭告知-沒有記錄，不能作為靜態(tài)證據(jù)?？陬^告知不 能有“保證”、“沒問題”等允諾行為。該案判決對規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和加強自我保護具有警示作用3802 品牌價值與品牌資產(chǎn) 衛(wèi)計委住院患者十大安全目標目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標五：提高用藥安全目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性目標二：嚴格執(zhí)行

17、在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑（1）正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點電話通知的醫(yī)囑。 （2）只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。 （3）接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（1）建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 （2）病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%

18、的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。 3901 品牌知識概述目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度（1）“危急值”項目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。 （2）“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。 （3）對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（3）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物 品嚴

19、格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。 （4）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。 （5）在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。（6）病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。 （7）藥師應(yīng)為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導。（8）進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 40（4）醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相

20、結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。（1）醫(yī)院要倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。 （2）醫(yī)院應(yīng)積極參加中國醫(yī)院協(xié)會非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 （3）形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。 41 醫(yī)院醫(yī)療安全制度421、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。 2、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實安全醫(yī)療責任書簽屬工作。 433