血小板減少性紫癜合并嚴(yán)重出血病例鑒別診斷和血栓彈力圖解釋

1、血小板減少性紫癜合并嚴(yán)重出血病例鑒別診斷和血栓彈力圖解釋病歷摘要馬xx，男，61歲農(nóng)民2016-06-29入院主 訴：乏力12天，口腔出血5天，氣緊、解黑便1天。病歷摘要 現(xiàn)病史：患者入院前12天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不適，遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行胸片檢查未見(jiàn)明顯異常，未予特殊治療。5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔散在大小不等血泡伴出血，難以自止，全身散在大小不等瘀斑、瘀點(diǎn)，繼而逐漸出現(xiàn)雙側(cè)頜面部腫脹，張口困難，再次到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行血常規(guī)檢查示PLT 0（未見(jiàn)報(bào)告），2天前轉(zhuǎn)至攀枝花市人民醫(yī)院，查PLT 1109/L，HGB 106g/L，給予丙球10g治療（余不詳），因醫(yī)院血庫(kù)告

2、急，建議到上級(jí)醫(yī)院就診。1天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咳出，并伴有氣緊，解黑便1次，口腔內(nèi)出血較前明顯加重，為求進(jìn)一步治療遂到我院急診就診，急診以“血小板減少癥”收入我科。 患病以來(lái)精神差，乏力，食欲差，睡眠一般，體重下降2，解黑便，排尿正常，為進(jìn)一步檢查及治療入院。病歷摘要 既往史：無(wú)特殊。 個(gè)人史：生于重慶榮昌縣，偶爾抽煙，飲酒30年，150g/天，無(wú)冶游史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子，健康；配偶患有“高血壓”。 家族史：父母均去世，死因不詳，家族無(wú)相關(guān)病史。體溫：，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：121/90mmHg，身高：150cm，體重：50kg，體表面積：

3、 專(zhuān)科情況：神清，攙扶入病房，急性重病容，重度貧血貌，全身皮膚黏膜散在瘀斑，以前胸、頸部為主，口腔散在大小不等血泡并出血，口腔內(nèi)異味（腐臭氣味）明顯，雙側(cè)頜面部腫脹，右側(cè)尤甚，張口受限，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕羅音，左肺（-）；心尖搏動(dòng)有力，心尖搏動(dòng)有力，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊，雙下肢未見(jiàn)明顯水腫。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞8.72*109/L、紅細(xì)胞2.07*1012/L、血紅蛋白濃度65g/L（外院76101g/L）、血小板4*109/L、中性粒比率74.80%；尿：隱血2+、紅細(xì)胞；大便隱血陽(yáng)性；生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素、肌酐、尿酸、葡萄糖、乳酸脫氫

4、酶；凝血：纖維蛋白原 ；D-二聚體 ；甲功：（）；自身免疫抗體：抗核抗體1：100；抗RO52抗體+；輔助檢查Coombs試驗(yàn)、傳播九項(xiàng)、貧血三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物：陰性；血小板表面抗體：PAIgG陽(yáng)性率2.9%（0-9）， PAIgM陽(yáng)性率10.6% （）， PAIgA陽(yáng)性率6.1% （）； PAIgG平均熒光強(qiáng)度 3.5 （0-11）， PAIgM平均熒光強(qiáng)度 109 （）， PAIgA平均熒光強(qiáng)度 12 （）；超聲：肝膽胰脾、雙側(cè)胸、腹腔未見(jiàn)異?；芈暋CG：1.竇性心律，心率77次/分；間期輕度延長(zhǎng)。外院BM（攀枝花）：巨核細(xì)胞85個(gè)，分類(lèi)25個(gè)，幼巨12和顆粒巨10為主，產(chǎn)板巨和血小板少見(jiàn)

5、。診斷1.原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）；2.急性失血性貧血？溶血？3.口腔內(nèi)混合細(xì)菌感染；6.27 101g/L概述原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，P-ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以存在抗血小板抗體或免疫復(fù)合物引起外周血血小板破壞增加為主要特征；2個(gè)高發(fā)年齡段：育齡期女性，60歲以上老年人。皮膚黏膜、內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，隨年齡增長(zhǎng)而增加；部分患者僅有血小板減少而沒(méi)有出血癥狀；部分患者有明顯的乏力癥狀。發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞免疫及體液免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞和巨核細(xì)胞數(shù)目和質(zhì)量異常、血小板生成不足。ITP診斷要點(diǎn)1至少2次血常

6、規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常；2脾臟一般不增大；3骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙（典型ITP無(wú)需骨髓檢查，主要目的是排除其他造血系統(tǒng)疾病）；4.排除其他繼發(fā)性血小板減少性疾病。鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾?。⊿LE、RA）、甲狀腺疾?。卓海?、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、急慢性白血病、慢性肝炎、肝硬化脾功能亢進(jìn)、低丙種球蛋白血癥、普通易變型免疫缺陷病(CVID，低丙種球蛋白血癥)以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少，各類(lèi)感染(HP、HBV、HCV)和藥物導(dǎo)致血小板減少，妊娠期血小板減少，假性血小板減少以及先天性血小板減少等。特殊實(shí)驗(yàn)室

7、檢查以下項(xiàng)目不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)：血小板抗體的檢測(cè)：MAIPA法和流式微球檢測(cè)抗原特異性自身抗體和補(bǔ)體檢測(cè)。 主要應(yīng)用于：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少；一、二線治療無(wú)效的ITP；藥物性血小板減少；單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無(wú)力癥等罕見(jiàn)的復(fù)雜疾病。但該試驗(yàn)不能鑒別原發(fā)性ITP與繼發(fā)性ITP。血小板生成素(TPO)檢測(cè)：可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO水平正常)，有助于鑒別ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓增生異常綜合征。鑒 別 診 斷妊娠期血小板減少癥（GT）國(guó)內(nèi)對(duì)妊娠期血小板(GT)減少癥標(biāo)準(zhǔn)是PLT100109/L，國(guó)外以PLT

8、50109/L無(wú)需特殊治療；PLT20109/L，或妊娠中晚期PLT50109/L，有出血傾向，尤其在需要終止妊娠前應(yīng)積極治療。有報(bào)道認(rèn)為PLT50109/L的孕婦預(yù)防性輸注血小板可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中和陰道分娩時(shí)的出血量。研究者認(rèn)為應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板，以降低產(chǎn)后出血一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。GT治療可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板制品、TPO以及TPO受體激動(dòng)劑。骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征(MDS)難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）難治性血小板減少（RT）/難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）外周血：一系或兩系血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞少或無(wú)（1%）；骨髓：一系發(fā)育異常

9、，發(fā)育異常的細(xì)胞占該系細(xì)胞10%；原始細(xì)胞5%；環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞15%。部分激素+丙球無(wú)效、反復(fù)骨髓檢查提示有病態(tài)造血的患者應(yīng)該考慮該病的可能；前體細(xì)胞異常定位（ abnormal localization of immature precursors ，ALIP）：是指骨髓活檢時(shí)在骨小梁旁區(qū)或骨小梁間區(qū)出現(xiàn)35個(gè)或更多原始粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞呈簇狀積聚的現(xiàn)象，是MDS骨髓檢查最具特征性的異常表現(xiàn)。再生障礙性貧血全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，淋巴細(xì)胞比例增高；一般無(wú)肝、脾腫大；骨髓多部位增生減低（ 正常50%）或重度減低（ 正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，巨核細(xì)胞應(yīng)明顯減少，骨

10、髓小?？仗摚ü撬杌顧z可見(jiàn)造血組織均勻減少）。能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病等。甲亢合并血小板減少一、血小板生成減少： 代謝旺盛，能量物質(zhì)消耗過(guò)多，鐵、維生素、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物不足，影響巨核細(xì)胞生成障礙； 過(guò)多的甲狀腺素?fù)p傷干細(xì)胞，影響巨核細(xì)胞和血小板的生成，亦可引起促血小板生成因子調(diào)節(jié)障礙所致。 二、血小板破壞過(guò)多：甲狀腺素增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使血小板的壽命縮短；免疫因素，血清中可檢出其免疫球蛋白；少數(shù)甲亢患者可出現(xiàn)脾腫大，脾亢時(shí)血小板破壞過(guò)多。血小板減少患者

11、患甲亢后血小板減少會(huì)進(jìn)一步加重，且對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差；所以當(dāng)血小板減少皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)作甲狀腺功能檢測(cè)，以免延誤診治。EVANS綜合征Evans綜合征（Evans Syndrome）是自身免疫性疾病，系血細(xì)胞特性自身抗體引起紅細(xì)胞和血小板破壞增加，而導(dǎo)致相繼或同時(shí)出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和免疫性血小板減少癥（ITP）。病因不明：特發(fā)性（80%）；繼發(fā)性（20%，如自免、HL、NHL、CLL、WM、感染、實(shí)體瘤、免疫缺陷性疾病、藥物、器官移植）EVANS綜合征鑒別要點(diǎn)： 除ITP的表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為外周血不同程度的貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多、血涂片可見(jiàn)幼紅細(xì)胞和球形紅細(xì)胞；骨

12、髓象紅系有增生性貧血、幼紅細(xì)胞增多；溫抗體型AIHA直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性IgG和C3型，個(gè)別有IgA和IgM；其他自身抗體如ANA（38.5%）陽(yáng)性、（20%）RF陽(yáng)性、少數(shù)抗dsDNA抗體和抗ssDNA陽(yáng)性、線粒體抗體陽(yáng)性等；間接膽紅素、LDH增高；有血管內(nèi)溶血者，血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白減低，血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿陽(yáng)性。該患者不存在AIHA，僅為急性失血性貧血!血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一種嚴(yán)重的彌散性血栓性微血管病，臨床以微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少、發(fā)熱，以及

13、微血栓形成造成器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）為特征（TTP五聯(lián)征）。外周血涂片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。TTP分為遺傳性和獲得性，發(fā)病均以vWF切割金屬蛋白酶（vWF-CP）即ADAMTS13活性明顯下降有關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放超大分子多聚體（UL-vWF）進(jìn)入血漿，誘導(dǎo)血小板活化和聚集。治療主要以血漿置換（血漿輸注）、激素、免疫抑制劑（CD20單抗、CTX）、丙球（尚不明確）、血漿純化ADAMTS13蛋白等；一般不行血小板輸注（禁忌）。溶血尿毒綜合征溶血尿毒癥綜合征（Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）是一種以微血管溶血性貧血、血小板減少和急性腎損害為特征的急性病征，

14、可伴有發(fā)熱和高血壓，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征較TTP少見(jiàn)，且vWF-CP活性正常，腎損害更嚴(yán)重。該病5%死亡率，10%的患者可能發(fā)展成為終末期腎病而需要終身透析。病齡?。簨胗變骸和?月到4歲）高于成人（超8歲少見(jiàn)），女性高于男性。病因：遺傳因素（預(yù)后較差，死亡率接近65%），細(xì)菌、病毒、立克次體和支原體感染后；某些腫瘤如前列腺癌和胃癌伴發(fā)HUS、藥物誘發(fā)（避孕藥或其他含雌激素的藥物、青霉素、氨芐西林、免疫抑制劑、環(huán)孢素、奎寧、可卡因等），其他如風(fēng)濕性疾病、骨髓移植或腎移植后、維生素B12代謝異常等。1.前驅(qū)癥狀 ：胃腸癥狀、1/3小兒上感。2.急性期：溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能衰竭、神

15、經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其他如心力衰竭、心律失常和肺栓塞。3. 變異型HUS：(1)家族性HUS；(2)復(fù)發(fā)或反復(fù)性HUS；(3)產(chǎn)后型HUS治療：抗感染、支持治療、糾正貧血、抗凝、控制高血壓，盡早行血漿置換和透析；腎移植。ITP分期1新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP者。2持續(xù)性ITP：確診后312個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒(méi)有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。3慢性ITP：指血小板持續(xù)減少超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。4重癥ITP：PLT10 x109L且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。5難治性ITP：滿足

16、以下三個(gè)條件：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)；仍需要治療以減低出血危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因確診為ITP。ITP出血評(píng)分系統(tǒng)平衡“血小板計(jì)數(shù)”與“出血”風(fēng)險(xiǎn)；PLT20109/L伴明顯出血，PLT8分輸注大劑量靜脈丙種球蛋白（12 g/kg）后以潑尼松口服維持治療ITP出血評(píng)分系統(tǒng)61歲血小板功能測(cè)定（一） 一般檢查：1.血小板計(jì)數(shù); 2. MPV（平均血小板體積）; 3. 血塊回縮試驗(yàn)。（二） 血小板功能檢查：1. 血小板粘附試驗(yàn)；2. 血小板聚集試驗(yàn)；3. 血小板粘附集聚試驗(yàn)；4. 血栓彈力圖。我院開(kāi)展項(xiàng)目：ADP、花生四烯酸、血栓彈力圖。血小板功能檢測(cè)的的臨床應(yīng)用（一）血小板病的實(shí)驗(yàn)診

17、斷（血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征 ）（二）血栓前狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)診斷（冠心病、肺心病、腎病綜合征、糖尿病、人工瓣膜）（三）抗血小板藥物治療監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性，彈力度）的指標(biāo)，因此影響血栓彈力圖的因素主要有：紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)、紅細(xì)胞的剛性、血凝的速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等。R凝血時(shí)間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定

18、性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂5-10 min53- 721-3 min50-70 mm0-8%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG檢測(cè)目的和各指標(biāo)1.評(píng)估凝血功能（凝血酶活性，血小板功能等）2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC4.判斷促凝和抗凝等藥物療效（氯吡格雷和阿司匹林抑制率測(cè)定）5.對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（心梗、糖尿病、肺心病等）R時(shí)間（5-10min）延長(zhǎng)，

19、凝血因子缺乏；R縮短提示凝血因子活性較強(qiáng)，需要抗凝糾正；K值（1-2min）延長(zhǎng)：提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能angle角度（66-82度）角度減?。禾崾镜屠w維蛋白原功能或者低血小板功能MA值（50-70mm），血凝塊最大強(qiáng)度，減小提示血小板功能下降；增高提示血小板活性高，需要抗PLT治療G值（ ）血塊堅(jiān)固性/強(qiáng)度LY30（0-8%）MA值最大振幅出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血凝塊的振幅衰減率的百分比，反映纖溶活性EPL （0-15%）：MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30凝血指數(shù)（CI）-3低凝；3高凝若有出血癥狀，無(wú)論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。在下列臨

20、床過(guò)程血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：20 x109/L；拔牙或補(bǔ)牙：30 x109/L；小手術(shù)：50 x109/L；大手術(shù)：80 x109/L；自然分娩：50 x109/L；剖腹產(chǎn)：80 x109/L緊急治療重癥ITP(PLT10 x109/L)發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高血小板計(jì)數(shù)至50 x 109/L以上。對(duì)于病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注，還可選用靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)(1000 mg/kgd12 d)和(或)甲潑尼龍(1 000mg/d3 d)和(或)促血小板生成藥物(證據(jù)等級(jí)2c)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過(guò)多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6一氨基已酸)等。如上述治療措施仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子VlI(rhFVlIa)(證據(jù)等級(jí)4)。新診斷ITP的一線治療(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松(HD-DxM)：40mg/d*4 d，建議口服用藥，無(wú)效患者可在半個(gè)月后重復(fù)1個(gè)療程。治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。潑尼松：起始劑量為1.0 mg/kgd(分次或頓服)，病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量(15 mgd)，如不能維持應(yīng)考慮