燒傷病人的護(hù)理

1、 燒傷病人的護(hù)理1 定義 燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力。如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。2病因 在平時的燒傷中，以青年和小孩較多見最常見的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常有熱液或蒸汽所致，冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品：如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。3分類及面積計算一、燒傷分類1.按燒傷深度分類，目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為度、淺度、深度、度。2.按燒傷程度分類：輕度燒

2、傷，總面積在9%以下的度燒傷。4中度燒傷，總面積在10%29%之間的度燒傷或度燒傷面積不足10% 重度燒傷，燒傷總面積達(dá)30%49%或度燒傷面積達(dá)10%19%或面積不足上述比例，但有下列情況之一者發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥、吸入性損傷、復(fù)合傷。 特重?zé)齻?，燒傷總面積在50%以上或度燒傷面積在20%以上。5二、燒傷面積計算6口訣：三三三五六七，十三十三二十一，雙臀占五會陰一，小腿十三雙足七。2.手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%, 此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。7二、 病程分期估計急性滲出期（休克期）36-48小時急性感染期2-4周修復(fù)期81.

3、 急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施92. 感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染是燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生103. 修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深靠殘存皮島融合修復(fù)燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生11三、臨床表現(xiàn)1、癥狀疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降：表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。

4、發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。122、體征： 不同深度燒傷體征 僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在 表面紅斑狀、干燥、燒灼感 37天脫屑痊愈 短期內(nèi)有色素沉著 I燒傷：13傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層 局部紅腫明顯，有水泡形成 水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈 如無感染，12周內(nèi)愈合 一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺燒傷14傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時34周，且常有瘢痕增生深燒傷15皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯燒傷16比較：

5、基底蒼白痛覺消失（度）表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深度）17四、處理原則包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。1.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救去除致傷原因后：首要的任務(wù)是迅速搶救危及病人生命的損傷，如大出血、窒息、開放性氣胸、中毒等；若心跳停止：應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。1）保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷引起呼吸窘迫，可放置通氣管。吸氧，必要時行氣管插管或切開；合并CO中毒者應(yīng)立即移至通風(fēng)處并給予高流量吸氧。182.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。 1、靜脈補(bǔ)液量計算可參考下列公式進(jìn)行傷后第1個24小時膠體和電解質(zhì)液量=燒傷面積、度體重kg1.5ml（兒童1.8ml、嬰兒

6、2.0ml）+每日生理需要量2000ml（兒童70-100ml/kg、嬰兒100-150m1/kg）傷后第2個24小時：膠體與電解質(zhì)溶液一般為第一個24小時計算量的半量，再加生理需要量。19 (2)安排補(bǔ)液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1。膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補(bǔ)給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過1000ml。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主。并適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充碳酸氫鈉溶液，生理需要量選用5%或10%葡萄糖溶液。上述液體應(yīng)交替輸入切勿集中在一段時間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。20（3）估算補(bǔ)液速

7、度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量1/2要在前8小時內(nèi)輸完，其余量在第2、3個8小時內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入。213、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防治感染、及時封閉創(chuàng)面、促進(jìn)愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：度燒傷無需特殊處理主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺度燒傷，一般采用包扎療法用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為35cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位：如頭、面、頸會陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織

8、平面。3）植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等以修復(fù)組織和皮膚的嚴(yán)重缺損或功能障礙224、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創(chuàng)面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風(fēng)抗毒素和全身使用抗菌藥。可先選用二種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。（3）支持治療:大面積燒傷后,需增加熱量、蛋白質(zhì)量的攝入或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。23五、常見的護(hù)理診斷和問題1、有窒息的危險 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。 2、體液不足 與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。 3、皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致

9、組織破壞有關(guān)。 4、自我形象紊亂 與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。 5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。24六、護(hù)理措施1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1）及時清除口鼻及呼吸道的分泌物，鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對氣道分泌物多者，定時翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。2)加強(qiáng)觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快、Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開及氣管插管的準(zhǔn)備。25（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧

10、流量45L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（3）加強(qiáng)氣管插管及氣管切開后的護(hù)理 1）嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。 2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液262、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立23條能快速輸液的通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。 （2）合理安排輸液的種類及速度，遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度 根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補(bǔ)液的效果。273.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理、促進(jìn)愈合（

11、1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況：如皮溫和動脈搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應(yīng)及時更換，包扎時壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時翻身，用翻身床定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合284、心理護(hù)理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重，特別擔(dān)心因容貌和體型的改變而影響生活、工作和社交。故應(yīng)耐心傾聽病人對意外打擊、損傷、手術(shù)刺激等的不良感受，對病人態(tài)度和藹，給予真誠的安慰和勸導(dǎo)，取得

12、病人的信任。（2）耐心解釋病情：使病人了解其病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極合作。（3）動員親朋好友對其安慰和交談，鼓勵病人通過參與社會活動和工作減輕心理壓力，放松精神、促進(jìn)健康。295、營養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐，口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等。由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。（2）營養(yǎng)支持:經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。保證攝入足夠的營養(yǎng)素，以增強(qiáng)抗病能力。306、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）感染1）嚴(yán)格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止

13、發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。2)加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細(xì)胞計數(shù)和中粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高，應(yīng)警惕是否并發(fā)感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。3）預(yù)防壓瘡，定時翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發(fā)生壓瘡。4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理：對應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的病人，加強(qiáng)導(dǎo)管的固定和護(hù)理，保持鼻飼管和導(dǎo)管的通暢，避免因鼻飼管滑出而導(dǎo)致的誤吸和吸入性肺炎，以及導(dǎo)管性感染或敗血癥。312、應(yīng)激性潰瘍：指繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、休克、多器官功能衰竭等?yán)重應(yīng)激反應(yīng)的胃十二指腸粘膜急性潰瘍和粘膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)立即報告醫(yī)生并處理。1）胃腸減壓：留置胃腸減壓管，及時吸出胃內(nèi)容物，經(jīng)胃管以冷生理鹽水洗胃。2）體位：平臥病人，囑其嘔吐時將頭偏向一側(cè)，以免誤吸。3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍再