血液透析質(zhì)控指標(biāo)解讀

1、從質(zhì)控指標(biāo)看血液透析患者的管理1 概 述國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布醫(yī)療質(zhì)量管理辦法共八章四十八條2016年11月1日起正式施行2 結(jié)構(gòu)質(zhì)量人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、信息醫(yī)生、護(hù)士、技師、場(chǎng)地、機(jī)器、水處理、耗材、網(wǎng)絡(luò)登記3 環(huán)節(jié)質(zhì)量 從就診到入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理日常接診和處置流程 4 終末質(zhì)量 主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣 入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、治療結(jié)果（治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率）、院內(nèi)感染率、有無并發(fā)癥等長(zhǎng)期生存率5 6 質(zhì)控的目的促進(jìn)診療規(guī)范化促進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)診療同質(zhì)化7 質(zhì)控的關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)的閾值即為標(biāo)準(zhǔn)追

2、求“質(zhì)量、安全、效率”8 透析用水生物污染檢驗(yàn)合格率血液透析中心透析用水生物污染檢驗(yàn)合格的月份/季度在當(dāng)年所占的比例，合格標(biāo)準(zhǔn)為每月反滲水細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)100cfu/mL；每3個(gè)月檢查內(nèi)毒素 1EU/mL；每年化學(xué)污染物檢測(cè)記錄，并符合血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)毒素小于0.25EU/ml 我省將于2017年1月1日?qǐng)?zhí)行！9 新入透析患者傳染病標(biāo)志物檢測(cè)完成率 新入透析患者乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)完成率新入透析患者丙肝病毒標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗(yàn)完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗(yàn)完成率10 定期檢查維持性血液透析的患者乙肝病毒標(biāo)志物和丙肝病毒標(biāo)志物檢驗(yàn)

3、完成率（每6個(gè)月）維持性血液透析患者的血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每3個(gè)月）維持性血液透析患者的血液生化定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每3個(gè)月）維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每6個(gè)月）11 定期檢查維持性血液透析患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每6個(gè)月）維持性血液透析患者的iPTH定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每6個(gè)月）維持性血液透析患者的Kt/V和URR記錄完成率（每6個(gè)月）12 乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率維持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者數(shù)量的比率 13 高血壓控制率每年年底存活的透析前血壓140/90mmHg的60歲以下患者和血壓150/90mmHg的60歲以上患者占總血

4、液透析患者數(shù)量的比率140/90mmHg；150/90mmHg14 腎性貧血控制率每年年底存活的血紅蛋白100g/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率 15 中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平*全國(guó)血液透析信息登記系統(tǒng) CNRDS.net2010年2011年2012年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.

5、163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%16 血鈣控制率每年年底存活的血鈣水平在2.10-2.50mmol/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率17 目標(biāo)范圍（2010年版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）分期 GFR(ml/min)PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平CaP5期15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5m

6、g/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)鈣、磷每月檢查一次，PTH每3個(gè)月檢查一次CaP55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn): 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) 18 血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響CKD 3-5D期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍2.1-2.5mmol/L19 血磷控制率每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmol/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率20 iPTH控制率每年年底存活的iPTH水平在150-600pg/ml的患者占總血液透析患者

7、數(shù)量的比率最后修改為正常值上限的2-9倍21 22 與患者死亡率增加相關(guān)的iPTH范圍23 患者1-基本資料患者男，34歲，TX，身高172cm，體重65Kg腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析5月透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周Kt/V1.2、透析液Ca 1.5mmol/L平時(shí)未服用磷結(jié)合劑伴隨輕度踝關(guān)節(jié)酸脹伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L（未發(fā)表的內(nèi)部資料） 患者1治療半月后 基線2周后與基線相比鈣 mmol/L2.052.28磷 mmol/L1.741.72PTH pg/ml1003372AL

8、P U/L204161溉純首次1ug，后3ug tiw使用溉純2周后PTH 下降超過60%關(guān)節(jié)酸痛癥狀消失患者溉純減量，3ug tiw減量為1ug biw 治療3周后 基線2周3周與2周相比鈣 mmol/L2.052.28磷 mmol/L1.741.72PTH pg/ml1003372298ALP U/L204161 患者PTH達(dá)標(biāo)，患者購(gòu)買2盒藥物用完，要求停溉純口服蓋三醇0.25ug qd，不用降磷藥物動(dòng)態(tài)觀察PTH、電解質(zhì) 口服骨化醇治療后指標(biāo)變化 基線2周3周7周3月鈣 mmol/L2.052.282.16 2.31磷 mmol/L1.741.721.87 2.15PTH pg/ml1

9、003372298590 497ALP U/L204161127 109 患者1月內(nèi)PTH達(dá)標(biāo)，對(duì)溉純反應(yīng)好患者7周后蓋三醇改為1ug 隔日口服患者PTH達(dá)標(biāo)后換口服治療療效仍不理想 患者1病史特點(diǎn)及治療小結(jié)青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可對(duì)口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應(yīng)好分析可能原因口服藥物患者容易漏服，依從性差口服藥物吸收差患者PTH下降快，對(duì)溉純反應(yīng)較好，考慮患者初始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物的安全性 患者2-基本資料患者女，67歲，XHW，身高156cm，體重39Kg維持性血液透析透析4年半透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周Kt/V大于1.2、透析液

10、Ca 1.5mmol/L2015年4月13日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，PTH 1359.5pg/ml，服用蓋三醇2.5ug biw2015年5月10日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，PTH 1149pg/ml，下旬開始用帕立骨化醇 治療前后相關(guān)指標(biāo)變化 基線1月后3月與基線相比鈣 mmol/L2.322.272.18磷 mmol/L2.221.290.64PTH pg/ml1149687.2298ALP U/L31914599 3個(gè)月后患者PTH達(dá)標(biāo)，患者改為口服藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)鈣磷、PTH勝普樂針劑 5ug 首次，后5ug iv biwqw （共15支藥物）同時(shí)使用碳酸

11、鑭 500mg bid 病例2總結(jié)及提示帕立骨化醇對(duì)骨化三醇沖擊無效的患者效果顯著，對(duì)鈣磷影響較小隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制PTH效果 患者3-疑難病例分享（外院轉(zhuǎn)入）患者女，62歲，LDX，身高155cm，體重55Kg腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，MHD 5年透析方案：每周HD 4hx3次Kt/V1.2 、透析液Ca 1.5mmol/L伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD伴隨癥狀：全身多處關(guān)節(jié)酸痛、身材萎縮 患者3（外院轉(zhuǎn)入）患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，長(zhǎng)期服用米多君治療2014年10月外院查PTH2100pg/ml左右，給予

12、溉純針劑3ug tiw 共2-3月治療，睡眠無改善、PTH無明顯變化后停用外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側(cè)4個(gè)腺瘤，直徑均大于1cm建議手術(shù)，患者考慮費(fèi)用及中風(fēng)后遺癥，活動(dòng)不變，暫拒絕 甲狀旁腺腺瘤 皮膚鈣化 患者3治療轉(zhuǎn)歸患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案首選手術(shù)切除，或超聲消融次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和/或帕立骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等患者選用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查PTH最高達(dá)5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠緩解，治療1月后PTH下降到4468pg/ml 頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象相鄰椎體面骨質(zhì)硬化，腹主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化 患者術(shù)后

13、2個(gè)月情況再次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對(duì)生命的威脅，患者要求克服困難行手術(shù)術(shù)后當(dāng)日PTH32pg/ml，隨后逐漸上升，術(shù)后2月326pg/ml患者血壓較前好轉(zhuǎn)，仍有透析低血壓，睡眠、食欲明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后2月干體重增長(zhǎng)1.5公斤間斷靜脈鈣劑治療（最多每日8支葡萄糖酸鈣針劑靜脈使用，同時(shí)口服鈣爾奇、碳酸鈣） 術(shù)前頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象術(shù)后頭顱骨病變一定程度好轉(zhuǎn) 術(shù)前相鄰椎體面骨質(zhì)硬化，腹主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化術(shù)后2月椎體面骨質(zhì)硬化，腹主動(dòng)脈鈣化好轉(zhuǎn) 血管鈣化的評(píng)估 腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分 腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分舉例 病例3治療小結(jié)及啟示血管鈣化危害大，CKD-MBD患者應(yīng)注意早期、規(guī)律監(jiān)測(cè)，可選用腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分（實(shí)用）患者有手術(shù)指征時(shí)一定要和患者及家屬充分溝通，講清疾病危害-致殘、致死不管選取何種治療，最終目的是延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量，注意相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)現(xiàn)有證據(jù)顯示帕立骨化醇防治血管鈣化明顯優(yōu)于其他VDRA，對(duì)于高危（血管鈣化）患者是治療首選 血清白蛋白控制率每年年底存活的血