急性冠脈綜合征_ACS

1、急性(jxng)冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndromes，ACS)江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科 共五十五頁引言(ynyn)和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死(xn j n s),心力衰竭,猝死共五十五頁 ACS臨床(ln chun)分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI) NSTE-MI UA 突發(fā)持續(xù)(chx)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高+-肌鈣蛋白+2次陰性共五十五頁ACS是動(dòng)態(tài)演變(ynbin)的中間過程穩(wěn)定性勞累(loli)性心絞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）共

2、五十五頁ACS的定義(dngy)(acute coronary syndromes，ACS) 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠(yuǎn)端血管(xugun)栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。共五十五頁在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒有(mi yu)明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。共五十五頁2.流行病學(xué)(li xn bn xu)特點(diǎn)NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困難

3、(kn nn)多數(shù)STEMI的嚴(yán)重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時(shí)間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個(gè)月時(shí)的死亡率是相似的,但隨訪4年時(shí)NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍共五十五頁流行病學(xué)(li xn bn xu)-Epidemiology冠心病-世界首要死因(s yn) CHD leading cause of death worldwide漏診ACS死亡率高達(dá)25% Missed ACS short term mortality up to 25%院外心臟驟停存活率低 Out of hospital sudden cardiac a

4、rrest survival rates poor共五十五頁3.ACS的病理(bngl)生理機(jī)制3.1 易損斑塊3.2 冠脈血栓形成3.3 易感人群(rnqn)(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4 內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)3.5 加速的動(dòng)脈粥樣硬化3.6 次要機(jī)制（發(fā)熱、心動(dòng)過速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應(yīng)激、過勞、飽餐、睡眠）3.7 心肌損傷共五十五頁可見撕裂開的斑塊帽末端(m dun)脂核內(nèi)血栓與動(dòng)脈腔內(nèi)血栓相連病理(bngl)共五十五頁ACS發(fā)病(f bng)機(jī)制ST段抬高斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動(dòng)脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早

5、期PCI高危病人PCI共五十五頁4.NSTE-ACS的診斷(zhndun)和危險(xiǎn)評(píng)估4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴(yán)重心絞痛-CCS級(jí)穩(wěn)定(wndng)心絞痛惡化- CCS級(jí)梗死后心絞痛共五十五頁NSTEACS典型(dinxng)表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨(bn su)：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預(yù)后共五十五頁提示ACS的非胸痛表現(xiàn)(bioxin)輕體力相關(guān)/發(fā)作性多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（75歲）女性 、DM、腎衰、癡呆胃周痛、消化不良pigastric Pain胸骨(xingg

6、)刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難疲乏Fatigue腦力下降Diminished mental status不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia共五十五頁提示ACS的非胸痛表現(xiàn)(bioxin)輕體力相關(guān)/發(fā)作性多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（75歲）女性 、DM、腎衰、癡呆背痛Back Pain頸痛Neck Pain臂痛Arm Pain Fatigue頜痛Jaw Pain出汗(ch hn)Diaphoresis共五十五頁4.2 NSTE-ACS的診斷(zhndun)方法4.2.1 體格檢查4.2.2 心電圖檢查靜息12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,

7、至少在6小時(shí)和24小時(shí),以及在發(fā)作胸痛或有癥狀(zhngzhung)時(shí)復(fù)查,在出院前也建議復(fù)查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)或其他負(fù)荷試驗(yàn)(典型的缺血性胸痛不能做負(fù)荷試驗(yàn))共五十五頁4.2 NSTE-ACS的診斷(zhndun)方法4.2.3 生化標(biāo)記物心肌損傷(snshng)標(biāo)記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標(biāo)記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標(biāo)記物(BNP)腎功能的標(biāo)記物(CrCL,GFR,Cystatin）共五十五頁血清(xuqng)心肌損傷標(biāo)記物的測(cè)定cTnI/T肌鈣蛋白I /T在心肌損傷(snshng)時(shí)先于CK-MB進(jìn)入血液中，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)局灶性心肌壞死，CK

8、-MB可能仍在正常范圍，但Tn I或TnT已升高慢性腎衰時(shí)極少數(shù)可出現(xiàn)假陽性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會(huì)升高 共五十五頁4.2 NSTE-ACS的診斷(zhndun)方法4.2.4 UCG和無創(chuàng)性心肌(xnj)顯象（UCG ，MRI）UCG 應(yīng)列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5 冠脈結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查CAG是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動(dòng)脈夾層的檢查手段共五十五頁4.3 NSTE-ACS的鑒別(jinbi)診斷心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖(xnjin)球樣變)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)血液病

9、(鐮狀細(xì)胞貧血)血管病變(主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈縮窄,腦血管病)消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎)共五十五頁4.4 NSTE-ACS危險(xiǎn)分層應(yīng)考慮(kol)的因素臨床指標(biāo):年齡,心率,血壓,Killip分級(jí),糖尿病, 既往心肌梗死/CAD史心電圖指標(biāo):ST段壓低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像(yn xin)檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果共五十五頁5.NSTE-ACS治療(zhlio)抗缺血治療(zhlio)抗凝治療抗血小板治療冠脈血運(yùn)重建治療共五十五頁5.1抗缺血治療(

10、zhlio)5.1.1 - bloker5.1.2 硝酸(xio sun)酯類5.1.3 CCB共五十五頁5.1 抗缺血藥物(yow)推薦-1如無禁忌癥, 受體阻滯劑推薦使用,尤其對(duì)于高血壓或心動(dòng)過速者(I-B)對(duì)于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類藥物對(duì)于緩解(hun ji)癥狀是有效的(I-C)共五十五頁5.2 抗缺血藥物(yow)推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和受體阻滯劑的患者(hunzh)使用CCB可進(jìn)一步緩解癥狀; 對(duì)于存在受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與受體阻滯劑合用,否則不應(yīng)當(dāng)使用(III-B)共五十五頁5.

11、2 抗凝治療(zhlio)5.2.1 普通肝素5.2.2 低分子肝素5.2.3 Xa因子(ynz)抑制劑(Fondaparinux 磺達(dá)肝癸鈉）5.2.4 直接凝血酶抑制劑5.2.5 維生素K拮抗劑共五十五頁抗凝治療(zhlio)推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）根據(jù)缺血和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療（I-B）臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急診(jzhn)介入治療立即給予UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)共五十五頁抗凝治療(zhlio)推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fond

12、aparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風(fēng)險(xiǎn)低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較(bjio)的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）共五十五頁抗凝治療(zhlio)推薦-3PCI術(shù)時(shí)，初始治療無論是用UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過程中需要繼續(xù)維持.而在應(yīng)用fonda- parinux時(shí)需追加標(biāo)準(zhǔn)劑量(jling)的肝素(50-100 IU/kg彈丸注射) （IIa-C）介入操作24小時(shí)后抗凝治療可以停止（IIa-C）

13、.保守治療中, fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B)共五十五頁5.3 抗血小板治療(zhlio)5.3.1 乙酰水楊酸5.3.2 ADP受體拮抗劑5.3.3 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑共五十五頁口服抗血小板治療(zhlio)推薦阿司匹林，負(fù)荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg （I-A）氯吡格雷，負(fù)荷量300mg，隨后(suhu)每日75 mg 。除非出血，應(yīng)維持12個(gè)月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天 （IIa-C）共五十

14、五頁5. 冠脈血運(yùn)重建治療(zhlio)-1CAG仍然是選擇PCI/CABG的關(guān)鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)(dngti)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人,推薦早期(25%或血紅蛋白8g/dl且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血(I-C)共五十五頁7.特殊人群和疾病(jbng)對(duì)老年患者的治療建議:大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時(shí),也應(yīng)予積極篩查 (I-C)對(duì)這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命,患者的意愿,

15、以及合并的疾病(jbng),以降低其風(fēng)險(xiǎn),改善其死亡率和致殘率對(duì)老年患者,在仔細(xì)評(píng)估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后,尤其是CABG術(shù)時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略共五十五頁對(duì)伴有糖尿病患者的治療(zhlio)建議對(duì)所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者(hunzh),在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍(I-C)對(duì)入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常(II-C)對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分,且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成(II-B)糖尿病

16、的NSTE-ACS患者共五十五頁合并慢性腎臟疾病(jbng)患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患者均應(yīng)計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應(yīng)特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預(yù)計(jì)的水平低(I-B)合并慢性腎臟疾病的患者,若無禁忌癥,應(yīng)和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)在CrCl30mL/min或GFR 30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹(jǐn)慎使用抗凝藥物,在部分患者需要(xyo)調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C)共五十五頁合并慢性腎臟(shnzng)疾病患者的推薦-2若CrCl30mL/min或GFR 30mL/

17、min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)GPIIb/IIIa受體拮抗劑可應(yīng)用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對(duì)阿昔單亢應(yīng)認(rèn)真評(píng)估出血危險(xiǎn)(I-B)合并CrCl=2mm)或T波深倒置有心力衰竭的臨床表現(xiàn)或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)威脅生命的心律失常共五十五頁8.3 有創(chuàng)策略(cl)-2肌鈣蛋白水平升高ST段或者(huzh)T波呈動(dòng)態(tài)變化糖尿病腎功能減退(GFR60ml/1.73m2)LVEF40%心梗后早期出現(xiàn)心絞痛既往心肌梗死史6月內(nèi)PCI史CABG史中到高度危險(xiǎn)積分早期(72h)有創(chuàng):共五十五頁8.3 有創(chuàng)策略(cl)-3非有創(chuàng)/擇期:無胸痛復(fù)發(fā)(f f)無心力

18、衰竭的表現(xiàn)無新的心電圖變化(入院及6-12h)肌鈣蛋白沒有升高(入院及6-12h)共五十五頁8.4 血運(yùn)重建方式(fngsh)PCICABG共五十五頁8.5 出院(ch yun)后的處理生活(shnghu)方式體重控制降壓治療糖尿病治療調(diào)脂治療抗血小板和抗凝治療- 受體阻滯劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑共五十五頁通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于(ji y)SAP和STEMI之間多變的中間狀態(tài)管腔非持續(xù)/完全性閉塞-遠(yuǎn)端有部分供血管腔持續(xù)/完全閉塞-遠(yuǎn)端有側(cè)支循環(huán)供血有存活但瀕死/缺血心肌, 可能耐受更長(zhǎng)時(shí)間CK/CK-MB和cTnI/cTnT正?；蜉p/中度升高預(yù)后取決于受累心肌范圍-CAG急性(jxng)冠脈綜合征干預(yù)策略-NSTEACS共五十五頁臨床診斷困難冠脈造影確診冠脈狹窄不重/非主血管,TIMI 血流:藥