醫(yī)學資料4.預科異常妊娠

1、異常妊娠精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日流產【大綱要求】 掌握；流產的定義及流產各不同階段的臨床表現及處理；流產的特殊類型的臨床表現、診斷及處理。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日4 流產 一、定義 妊娠不足28W，胎兒體重不足1000g而終者。 早期流產 12W前發(fā)生。 晚期流產 12W至不足28W發(fā)生。 二 、分類 根據流產方式分為自然流產及人工流產。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 三 、原因 1. 胚胎因素 染色體異常是主要原因。 感染、藥物亦可引起染色體異常。 2. 母體因素 全身性疾病、胎

2、盤內分泌不足及免疫因素。由于母兒雙方免疫不適應而引起母體對胎兒的排斥而致流產 生殖器官的疾病 內分泌失調 創(chuàng)傷 不良習慣 3.環(huán)境因素 有害物質及物理因素。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日6 四、臨床特征 停經后陰道流血和陣發(fā)性腹痛時主要癥狀。 早期流產時，先有出血后有腹痛 . 晚期流產,先有腹痛,然后依次排除胎兒胎盤，后有出血。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日7 五、臨床類型 流產的臨床類型實際上是流產的各個階段. 繼續(xù)妊娠 先兆流產 完全流產 難免流產 不全流產 此外，流產有三種特殊情況，即反復自然流產、稽留流產和流產感染。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021

3、/7/18 星期日8 1.先兆流產 妊娠28W前，出現少量陰道流血和(或）下腹痛，妊娠產物尚未排出.妊娠尚有希望繼續(xù)者，經休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產。 婦科檢查 子宮大小與停經月份相符，宮口未開，胎膜未破 尿妊娠實驗(+) 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 2 . 難免流產 一般由先兆流產發(fā)展而來，流產已不可避免。陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重，或出現陰道流水（破膜）。 婦查 宮口已擴張，有時可見胚胎組織，或胎囊堵塞于宮口內。子宮大小與停經月份相符或稍小。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 3.

4、不全流產 陰道流血增多，腹痛加重，妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留在宮腔，影響子宮收縮而至流血不止。甚至因流血過多導致休克。 婦查 宮口已擴張有活動性出血，在陰道或宮腔內仍有部分妊娠物，子宮小于妊娠月份。 由于反復出血，宮腔內組織殘留，易誘發(fā)感染。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日11 4 .完全流產 妊娠產物已完全排出，陰道流血減少，腹痛消失。婦查 宮口已閉，子宮接近正常大小。無需處理。 5.稽留流產(過期流產） 胚胎或胎兒 已死亡，滯留在宮腔尚未自然排出者。早孕反應消失，子宮不再增大，胎動胎心消失。 婦查 子宮小于妊娠月份，質地不軟，宮口閉。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021

5、/7/18 星期日12 6.反復性流產（習慣性流產）連續(xù)發(fā)生2次或以上的自然流產。每次多發(fā)生于同一月份。臨床表現與一般流產相同。 原因可能與染色體異常、宮頸內口機能不全、子宮畸形，炎癥有關。 7.流產感染 多發(fā)生不全流產及非法墮胎后，可引起宮腔、盆腔及全身感染。嚴重時可致敗血癥及感染性休克。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日13 診斷及鑒別診斷 診斷 根據病史及臨床表現多能確診,疑難和復雜的病例需輔助檢查. 1.病史 停經史、反復流產史，有無早孕反應。如有陰道流血或排液，應追問流血量及出現時間。有無腹痛、部位、性質、程度。 2.體格檢查 全身檢查：生命體征是否正常，注意有無貧血

6、 婦科檢查：子宮大小、宮口是否擴張、有無組織堵塞、羊膜囊是否膨出，子宮與附件有無壓痛。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 3 . 輔助檢查 (1).妊娠試驗 HCG測定判斷預后。如-HCG每48h增加不超過66%，提示預后不良可能發(fā)生難免流產。 (2).孕激素連續(xù)測定。 夫婦雙方染色體檢查及妊娠物的檢查，可發(fā)現習慣性流產和稽留流產的原因 。 B超檢查可判斷胚胎或胎兒是否存活，及流產類型。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日15 治療原則 根據流產的類型,及時進行恰當的處理. 1. 先兆流產 早期先兆流產 休息 臥床，禁性生活，陰道檢查應輕柔。 保胎 黃體酮10-2

7、0mg肌注gd,至陰道流血停止3-7d。 鎮(zhèn)靜藥 苯巴比妥30mg口服。 VItE及小劑量甲狀腺素（適用于甲狀腺功能低下者） 若癥狀不見緩解反而加重，B超檢查胚胎發(fā)育異常hch檢查持續(xù)不升或下降，應終止妊娠。 晚期先兆流產 給宮縮抑制劑 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 2. 難免流產 流血多者應迅速清除宮腔內容物，達到止血目的。清除物送病理檢查。 小于12W者，應及時行負壓吸引術。 大于12W，若宮口已開應立即鉗夾胚胎組織，待子宮縮小后再行清宮術。 如子宮較大無活動性岀血可等待自然流產。 術后用抗生素預防感染。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日17 3. 不全流

8、產 一經確診，及時清除宮內殘留物。失血過多伴休克，輸血輸液。術后抗生素預防感染 4.完全流產 妊娠產物已完全排出，陰道流血減少，腹痛消失。婦查 宮口已閉，子宮接近正常大小。B超檢查宮內無妊娠物無需處理。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 5.稽留流產(過期流產） 處理: 診斷明確應盡早的排空宮腔 因胚胎已死，胎盤組織機化，與宮壁緊密粘連，凝血機制異常，可能導致DIC,造成嚴重出血。 處理前應查血，確定凝血功能是否正常，做好輸血輸液準備。給 E 增加子宮的敏感性，根據子宮大小，采取刮宮或羊膜腔內（外)）利凡諾引產術，注意預防感染。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日

9、19 6.習慣性流產 處理 孕前行必要的檢查：女方生殖系統及卵巢功能，男方精液及雙方染色體與血型鑒定，進行治療。 已懷孕者，應在孕早期即按先兆流產處理。 宮頸內口松弛者，妊前做宮頸內口修補術。已孕者可在妊14-16W行宮頸內口環(huán)扎術，預產期前2W拆線。術后有流產跡象，應及時拆線。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日20 7 . 流產感染處理處理 原則：迅速控制感染，盡快清除宮內妊娠物。 抗生素的應用 甲硝唑0.5ivdrip q8h -q12h,首次加倍。慶大霉素1624萬ud ivdrip.嚴重者可用頭孢類。必要時行血液或膿液培養(yǎng)及藥敏。 流血不多，應待感染控制后，行清宮術；大

10、量流血，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時，夾取宮內殘留物（不撓刮宮壁，以免感染擴散）。 盆腔膿腫 應切開或切除。 體位：半臥位有利于宮腔內液體流出及使炎癥局限。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 預防 1.做好孕期保健。 2.孕期避免避免重體力勞動，防止外傷。 3.孕早期避免性生活，避免接觸有害物質。 4.習慣性流產，孕前應對雙方進行檢查。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日22 復習題 1.單選題 (1).導致流產最常見的原因 A.染色體異常 B.環(huán)境因素 C.母體因素D.免疫因素E.物理因素 (2).不完全流產由那種流產的類型發(fā)展而來 A.先兆流產B.難免流產C.

11、稽留流產D.不全流產E.完全流 mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 病例分析 病例 一： 患者，女，28歲。妊娠8周出現陣發(fā)性下腹疼痛及多量陰道流血并伴小血塊排出，面色蒼白，四肢冰冷。T：35，P：90/分，R：22次/分，Bp：80/50mmHg。 問題： 1. 首先考慮的診斷是什么？ 2. 需要做何種檢查？ 3. 如何處理？ 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 分析： 1. 初步診斷： 難免流產。 失血性休克。 2. 檢查： 婦科檢查。 B超檢查。 3.處理： 清理宮腔（ 刮

12、宮 ）。 同時抗休克治療。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日異位妊娠精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日異位妊娠【大綱要求】 掌握：輸卵管妊娠的病因、病理變化及其轉歸和處理原則。 熟悉：輸卵管妊娠的臨床特點及輔助診斷方法。 了解：異位妊娠的定義和分類。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日27 異 位妊娠 指受精卵在子宮腔以外的部位著床種植發(fā)育者，俗稱宮外孕。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠。是常見的急腹癥，貽誤診斷和治療，可危及生命 最常見的部位是輸卵管，約占95%。輸卵管妊娠發(fā)生在壺腹部約占60%，其次為峽部，傘部及間質部妊娠少見。 精品醫(yī)

13、學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 一 、 輸卵管妊娠的病因 任何影響受精卵進入宮腔因素均可導致輸卵管妊娠 1. 慢性輸卵管炎是最常見的原因 2. 盆腔的腫瘤壓迫輸卵管 3. 輸卵管發(fā)育不良或異常 4. 輸卵管手術 5. 受精卵游走 6. 體外受精和胚胎移植精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日29 二、輸卵管妊娠的病理 輸卵管妊娠的病理和結局 1. 輸卵管妊娠流產 多見于孕8-12W的壺腹部妊娠。 分為輸卵管完全流產：整個妊囊剝離從傘端排致腹腔，出血不多。 輸卵管不全流產，妊囊剝離不完整，部分絨毛附于管壁，岀血較多?？蓪е螺斅压苎[或輸卵管周圍血腫，以及由于血液積聚在子宮直

14、腸陷凹形成盆腔血腫。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 2. 輸卵管妊娠破裂 多見于妊娠6W左右的峽部妊娠，可發(fā)生大出血及休克。 間質部妊娠雖少見，幾乎全為破裂后果嚴重。 3.繼發(fā)腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎排入腹腔，仍繼續(xù)生長形成。 4.陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠破裂或流產長期反復內出血形成盆腔血腫不消散、機化并與周圍組織粘連。 子宮的變化 受激素影響增大變軟，內膜呈蛻膜樣變化，胚胎死亡后蛻膜呈三角形自陰道排除，稱蛻膜管型精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 三、臨床表現 與孕卵的著床部位、有無流產或破裂、腹腔內出血多少及發(fā)病時間有關。 1.癥狀 停經及陰道

15、流血多有6-8w的停經史，有時因不規(guī)則岀血而誤認為無停經史。 胚胎死亡后，常有陰道流血，一般不超過月經量。色深褐，量少，但淋漓不凈。 腹痛及肛門墜漲感：腹痛為患者就醫(yī)的主要癥狀。 未發(fā)生破裂和流產前，常有一側的下腹部隱痛或酸脹感。突然破裂或流產疼痛呈撕裂樣，伴惡心嘔吐。岀血積聚在子宮直腸陷凹，致肛門墜漲及里急精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 暈厥與休克：由腹腔急性岀血及腹痛引起。貧血的程度與陰道出血量不成正比。 2.體征 一般情況： 貧血貌 因內出血及血壓下降、休克導致。休克時體溫略低，腹腔內出血吸收時可升高，但不超過38。 腹部檢查：下腹壓痛及反跳痛，移動性濁音。下腹觸及軟性

16、包塊，反復岀血使包塊增大變硬。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日33 婦科檢查： 輸卵管流產或破裂時，陰道后穹窿飽滿，有觸痛；子宮稍大而軟，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯內出血多時，子宮有漂浮感此為輸卵管妊娠的主要體征。在子宮一側或后方可觸及大小、形狀 、邊界多不清楚的包塊，明顯壓痛。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日34 輔助檢查 HCG及B超檢查有重要價值。 HCG檢查 凡是血-HCG（+）,超聲檢查未發(fā)現宮內妊娠者，應首先考慮異位妊娠。 B超 陰道B超較腹部B超準確性高。宮腔內無妊囊，宮旁出現無回聲區(qū)，或囊性、囊實性包塊。甚至可見心管波動。 -hcG與B超檢查，當-h

17、cG18KU/L,陰道B超便可見妊娠囊，若未見宮內妊娠囊應高度懷疑異位妊娠。 腹腔或后穹窿穿刺 是一簡單可靠的診斷方法?？沙槌霾荒?。 腹腔鏡檢查 為診斷的金標準?？商岣咴\斷的準確性并可治療。尤其適用于早期未破裂或流產者，大量內出血或休克者禁做。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日鏈接近年來國外對異位妊娠主要放在破裂前的診斷和治療。這樣既減輕了病人的痛苦，同時也減少了因輸血造成的交叉感染。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 五、輸卵管妊娠治療原則 1.急救處理 確診輸卵管妊娠破裂或流產者，有休克表現，應在輸血、輸液、搶救休克同時行剖腹探查。 手術方法： 輸卵管切除術

18、 保守性手術 開窗術 斷端吻合術。 精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 2. 無或少量內出血的治療：應住院治療。 藥物保守治療 適用于年輕，要求保留生育功能，生命體征穩(wěn)定，無活躍性出血的陳舊性宮外孕。 藥物 MTX(甲氨蝶呤）0.4mg/kg/d肌注，5d一療程，間隔1w可開始第二療程。 病情觀察 藥物治療后，應嚴密觀察腹痛及生命體征，行B超、血-hcG監(jiān)測。出現異常立即手術。 中藥治療：活血化瘀、消除癥狀。 手術治療：腹腔鏡保守治療。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日小結 輸卵管妊娠的主要原因是慢性輸卵管炎，急性下腹部疼痛是患者就醫(yī)的主要癥狀，嚴重者可伴有休克。 典型的體征是后穹隆飽滿有觸痛、宮頸舉痛。 診斷時常用的輔助檢查有陰道后穹窿穿刺和 B超檢查。 一旦確診，需抗休克同時行剖腹探查術。精品醫(yī)學資料 歡迎下載2021/7/18 星期日39 復習題 1.單選題 (1).異位妊娠病人通常就診的主要癥狀是( ) A.停經 B.暈厥 C.腹痛 D.陰道流血 E.腹部包塊 (2).對于輸卵管妊娠破裂,下列那項檢查最可靠( ) A.超聲檢查 B.盆腔檢查 C.陰道后穹隆穿刺 D.尿妊娠試驗 E.腹部觸及軟性包塊 (3).某女,26歲,急診入院,懷疑輸卵管妊娠破裂,確定其