心律失常概述和異常類型ECG心律失常

1、心律失常概述和異常類型ECG(心律失常)1ECG(心律失常)2心律失常概述心律失常的心肌電生理竇性心律及竇性心律失常期前收縮異位性心動(dòng)過速撲動(dòng)與顫動(dòng)傳導(dǎo)異常ECG(心律失常)3學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握竇性心律及竇性心律失常的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2.掌握各種早搏的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)3.掌握心房纖顫的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)4.掌握各種類型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)5.熟悉分析心電圖的步驟和方法6.了解預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)ECG(心律失常)4課前討論題1、竇性心律及竇性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)?2、各種早搏的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)?3、心房纖顫的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)?4、各種類型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)?ECG(心律失常)5一、心律失常概述 心

2、臟激動(dòng)的起源異常和或傳導(dǎo)異常導(dǎo)致節(jié)律和或心率的異常，稱為心律失常。 分類：ECG(心律失常)6二、心律失常的心肌電生理 心肌細(xì)胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者與心律失常密切相關(guān)。ECG(心律失常)7三、竇性心律及竇性心律失常ECG(心律失常)81.竇性心律的心電圖特征 竇性心律指起源于竇房結(jié)的心律，屬于正常心律。P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)頻率一般為60100次分ECG(心律失常)9竇性心律（ECG）ECG(心律失常)102.竇性心動(dòng)過速竇性心律頻率100次分P-R間期、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短，有時(shí)可伴有相應(yīng)性ST-T改變見于：運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、失

3、血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用ECG(心律失常)11竇性心律失常ECG(心律失常)123.竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率60次分見于：老年人、運(yùn)動(dòng)員、顱內(nèi)壓增高、甲低、應(yīng)用受體阻滯劑ECG(心律失常)13sinus bradycardia at 30 BPMECG(心律失常)144.竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異常與竇性心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)存在ECG(心律失常)15Examples for S. arrhythmiaECG(心律失常)165.竇性停搏 又稱竇性靜止，與迷走神經(jīng)張力高或竇房結(jié)功能障礙有關(guān)。P波脫落，形成長的P-P間距長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系后為逸搏或逸搏心律ECG(心律

4、失常)17竇性停搏ECG(心律失常)18Sinus arrestECG(心律失常)19Sinus arrestECG(心律失常)206.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等。臨床表現(xiàn)：頭昏、黑朦、暈厥等。ECG表現(xiàn)：持續(xù)竇緩（50次分且不易用阿托品糾正）；竇性停搏或竇房阻滯；慢快綜合征；雙結(jié)病變；ECG(心律失常)21病態(tài)竇房結(jié)綜合征ECG(心律失常)22四、期前收縮(Premature contractions)起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)，是臨床上最常見的心律失常。產(chǎn)生機(jī)制：a、折返激動(dòng)；b、觸發(fā)活動(dòng)；c、異位起搏點(diǎn)的興奮性

5、增高。分類：室性期前收縮（最常見）、房性期前收縮和交界性期前收縮（比較少見）。ECG(心律失常)23ECG診斷術(shù)語聯(lián)律間期：代償間歇：插入性期前收縮：?jiǎn)卧葱云谇笆湛s：多源性期前收縮：頻發(fā)性期前收縮：ECG(心律失常)241.室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反有完全性代償間歇ECG(心律失常)25室性早搏 V.Premature contractionsECG(心律失常)26 Examples for V. premature contraction bigeminyECG(心律失常)27ECG(心律失常)28ECG(心

6、律失常)29插入性期前收縮ECG(心律失常)30成對(duì)室早ECG(心律失常)312.房性期前收縮期前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與竇性P波有所不同PR間期通常多代償不完全房早未下傳、房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)ECG(心律失常)32房性期前收縮ECG(心律失常)33Examples for A. premature contractionECG(心律失常)34Atrial premature beatsECG(心律失常)353.交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同逆性P波，前（ PR間期0.12s)、中、后（R P間期0.12s.V 或 V導(dǎo)聯(lián)呈型或型波，、 導(dǎo)聯(lián)

7、波增寬有切跡，時(shí)限0.04s;aVR呈，寬有切跡；、導(dǎo)聯(lián)段輕度壓低，波倒置，、 導(dǎo)聯(lián)波直立。ECG(心律失常)81Example for Right bundle branch blockECG(心律失常)82LBBB的特點(diǎn)的時(shí)限.12s， V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（S明顯增寬）或呈QS波；I、aVL、 導(dǎo)聯(lián)R波增寬，頂端粗鈍有切跡，電軸可左偏。I、 導(dǎo)聯(lián)q波消失，、 導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間。 ST-T方向與QRS主波方向相反。ECG(心律失常)83Example for L bundle branch blockECG(心律失常)84（二）預(yù)激綜合征是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外沿房室環(huán)周圍還存在附加的

8、房室傳導(dǎo)束（旁路）預(yù)激綜合征有以下類型ECG(心律失常)851、WPW綜合征（Wolff-Parkinson-While syndrome）又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征。心電圖表現(xiàn)如下：1）P-R間期2）QRS時(shí)間3）QRS波起始部粗鈍，稱為預(yù)激波(亦稱delta波)4）可有繼發(fā)性ST-T變化 ECG(心律失常)86預(yù)激綜合征A型ECG(心律失常)87Example for pre-excitation syndrome (type A)ECG(心律失常)88預(yù)激綜合征B型ECG(心律失常)892、LGL綜合征（Lown-Ganong-Levine syndrome）又稱短PR綜合征. 心電圖表現(xiàn)如下

9、：P-R間期0.12s，但QRS波起始部無預(yù)激波。ECG(心律失常)903、Mahaim型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)為P-R間期正?；蜷L于正常值，QRS波起始部可見預(yù)激波。ECG(心律失常)91八 心電圖的分析步驟與臨床應(yīng)用ECG(心律失常)92（一）心電圖的分析步驟 心電圖在臨床上是重要的客觀資料,當(dāng)對(duì)一份心電圖作出診斷時(shí),不同業(yè)務(wù)水平的人可能會(huì)做出不同的判斷。ECG(心律失常)931.結(jié)合臨床資料的重要性(1)心電圖只是記錄的心肌激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng),心電圖檢測(cè)技術(shù)本身還存在一定的局限性,并且還受到個(gè)體差異的影響。許多心臟疾病特別是早期階段心電圖可以正常，多種疾病可以引起同一種圖形改變,例如心肌病、腦

10、血管意外等都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)異常Q波，不可輕易診斷為心肌梗死。ECG(心律失常)941.結(jié)合臨床資料的重要性(2)又如在5導(dǎo)聯(lián)電壓增高，在正常青年人只能提示高電壓現(xiàn)象，而對(duì)長期高血壓或心臟瓣膜病的患者就可作為診斷左室肥大的依據(jù)之一。因此在檢查心電圖之前一定仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，必要時(shí)應(yīng)親自詢問病史和重做必要的體格檢查。對(duì)心電圖的各種變化都應(yīng)密切結(jié)合臨床資料，才能得出正確地解釋。ECG(心律失常)952.對(duì)心電圖描記技術(shù)的要求（1）心電圖機(jī)必須保證經(jīng)放大后的電信號(hào)不失真，阻尼、時(shí)間常數(shù)合乎要求，走紙速度正確穩(wěn)定，毫伏標(biāo)尺無誤。描記時(shí)應(yīng)盡量避免干擾和基線飄移。描記者應(yīng)了解臨床資料及掌握心電圖分析法。心電圖應(yīng)常

11、規(guī)描記十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖。ECG(心律失常)962.對(duì)心電圖描記技術(shù)的要求（2）應(yīng)根據(jù)臨床需要及心電圖變化，決定描記時(shí)間的長短和是否加作導(dǎo)聯(lián)。如懷疑后壁心肌梗死時(shí)應(yīng)加作79導(dǎo)聯(lián)。對(duì)于心律失常，要取P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，描記長度最好能達(dá)到重復(fù)顯示具有異常改變的周期。胸痛時(shí)描記心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T異常改變者，一定短期內(nèi)重復(fù)描記心電圖，以便證實(shí)是否為心絞痛發(fā)作所致等。ECG(心律失常)973.熟悉心電圖的正常變異（1）分析心電圖時(shí)必須熟悉心電圖的正常變異。例如P波偏小常無意義，兒童P波偏尖由于體位和節(jié)律點(diǎn)位置關(guān)系，、aVF導(dǎo)聯(lián)P波低平或輕度倒置時(shí)，只要導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，則并非異常ECG(心律

12、失常)983.熟悉心電圖的正常變異（2）QRS波群隨年齡增加而遞減“順鐘向轉(zhuǎn)位”時(shí)，1甚至2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“QS”波形呼吸可導(dǎo)致交替電壓現(xiàn)象ECG(心律失常)993.熟悉心電圖的正常變異（3）青年人易見到ST段斜形輕度抬高有自主神經(jīng)功能紊亂者可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置，尤其女性體位、情緒、飲食等也常引起T波振幅減低兒童和婦女13導(dǎo)聯(lián)的T波倒置的機(jī)會(huì)較多等ECG(心律失常)1004.心電圖的定性和定量分析（1）定性分析是基礎(chǔ)，先將各導(dǎo)聯(lián)大致看一遍，注意P、QRS-T各波的有無及其相互之間的關(guān)系，平均心電軸的大概方位，波形的大小和有無增寬變形，以及ST-T的形態(tài)等。通過上述分析，對(duì)大部分較單純的

13、心電圖變化即能做出正確的判斷對(duì)可疑或界限不明確的地方，可有目的的去做一些必要的測(cè)量，以獲取較準(zhǔn)確的參數(shù)幫助判斷。ECG(心律失常)1014.心電圖的定性和定量分析（2）定量分析常用的參數(shù)有P-P間期、PR間期、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、QT間期以及P波和QRS波群的振幅等。為了不致遺漏，分析心電圖至少從四個(gè)方面考慮：心律問題、傳導(dǎo)問題、房室肥大問題和心肌方面的問題分析心律問題首先抓住基礎(chǔ)心律是什么，有無規(guī)律P波，從竇房結(jié)開始逐層下推對(duì)較復(fù)雜的心律失常，首先在一個(gè)P波比較清楚的導(dǎo)聯(lián)上找出P-P之間的規(guī)律，然后觀察QRS波群形態(tài)以及R-R之間的規(guī)律，最后分析P波和QRS之間的關(guān)系和規(guī)律ECG(心律失常

14、)1024.心電圖的定性和定量分析（3）另外對(duì)最后的結(jié)果，還要反過來看與臨床是否有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉?。原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性；應(yīng)首先考慮多見的診斷，從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及治療和病人的安全。ECG(心律失常)103（二）心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值1、心電圖對(duì)心律失常、急性心肌梗死具有確定診斷的價(jià)值。2、心電圖對(duì)判斷有無房室肥大、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足、電解質(zhì)紊亂有協(xié)助診斷的價(jià)值。3、心電圖用于外科手術(shù)、危重癥的監(jiān)護(hù)，可以協(xié)助病情觀察。ECG(心律失常)104課后練習(xí)題1.確定竇性心律最主要依據(jù)是 A.心率在100次/分以下 B.心率在60次/分以上 波寬度不超過秒 波電壓不大于毫伏 E.、avF的P波直立，avR的P波倒置，P-R間期秒 ECG(心律失常)105課后練習(xí)題2. 以下P波的特征中，不正確的是 A.、avF、V4-6導(dǎo)聯(lián)P波直立 B. avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置 C. P波的時(shí)間應(yīng)在秒以上 D. P波的電壓應(yīng)小于毫伏 E. P波可有切跡，其間距不應(yīng)超過秒 ECG(心律失常)106課后練習(xí)題3.心電圖上P波與QRS波無關(guān)，心室率38次/分整齊，診斷為：