常用急救技術教學課件

1、第1頁，共164頁。第十八章 常用急救技術第2頁，共164頁。第一節(jié) 電除顫與電轉復術 第3頁，共164頁。學習目標與要求掌握：電除顫與電轉復術的適應證；禁忌證；操作步驟 熟悉：電除顫與電轉復術常見并發(fā)癥及處理了解：電除顫與電轉復術的注意事項 第4頁，共164頁。重點與難點重點：電除顫與電轉復術的適應證；禁忌證；操作步驟 難點：電除顫與電轉復術的能量選擇第5頁，共164頁。一、電除顫第6頁，共164頁。電除顫，是指在短時間內將一定強度的電流通過心臟，使全部心肌在瞬間同時除極，然后使心臟自律性最高的起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節(jié)律。心室顫動時，心臟電活動無心動周期，除顫可在任何時間放電以消

2、除顫動波，使心臟再次復跳，因此又稱為非同步電復律定 義第7頁，共164頁。1.心室顫動或心室撲動2.無脈性室速（一）適應證第8頁，共164頁?；颊邷蕚?能量選擇 放置電極板 充電及除顫 心臟按壓 患者仰臥位于硬板床上，連接除顫器上的心電監(jiān)護儀，觀察顯示器上的心電波形將除顫器設置為“非同步”，選擇除顫能量將兩電極板分別置于胸骨右緣第二肋間和左鎖骨中線第五肋間充電完畢后，雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫 除顫結束后，立即開始心臟按壓，5個循環(huán)后根據心電顯示判斷是否進行下一次除顫（二）操作步驟第9頁，共164頁。電極板放置位置電極板放置位置第10頁，共164頁。（三）注意事項1.影響除顫成功的關鍵在

3、于發(fā)生室顫到進行除顫的時間，每延遲1分鐘，除顫成功率下降7%2.除顫是否成功，均應立即心臟按壓3.除顫過程中及成功后均應監(jiān)測并記錄心律、心率、呼吸、血壓及意識變化第11頁，共164頁。（四）并發(fā)癥及處理1.心律失常（1）期前收縮（2）室性心動過速、心室顫動（3）緩慢性心律失常2.低血壓 較少發(fā)生3.心肌損傷4.皮膚燒傷第12頁，共164頁。二、電轉復術第13頁，共164頁。電轉復是通過心電圖上的R波觸發(fā)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波降支即心室絕對不應期中，使心肌除極定 義第14頁，共164頁。1.室性心動過速 單相或雙相波除顫100J的能量可使90%以上的室速轉復2.室上性心動過速 多數藥物可終

4、止，少數采用電轉復，單相或雙相波除顫能量一般為50100J3.心房撲動 治療上一般首選電轉復，單相和雙相波首次能量一般均從50J開始用至100J4.心房顫動 是電轉復術最常見的適應證，單相波首次能量為200J，雙相波首次能量為50100J5.預激綜合征合并心室率極快的房顫 首次電復律電擊失敗，應逐漸提高能量（一）適應證與能量選擇第15頁，共164頁。1.洋地黃中毒引起的快速性心律失常2.室上性心律失常伴完全性房室傳導阻滯3.持續(xù)房顫伴心室率緩慢4.伴有病態(tài)竇房結綜合征5.近期動脈栓塞或左房內血栓未接受抗凝治療者（二）禁忌證第16頁，共164頁。（三）操作步驟1.患者準備 糾正電解質及酸堿平衡紊

5、亂，尤其糾正低鉀血癥及酸中毒?；颊哐雠P位于硬板床上，患者身體不應接觸周圍任何金屬物品，做心電圖以備對照。建立靜脈通道2.除顫器設置 將除顫器設置為“同步”，選擇R波較高的導聯(lián)進行觀察，以利于R波同步3.靜推地西泮 靜脈緩慢注射地西泮1040mg，患者睫毛反射消失后停止推藥并進行電轉復第17頁，共164頁。（三）操作步驟4.放置電極板位置 將兩電極板分別置于胸骨右緣第二肋間和左鎖骨中線第五肋間5.充電及轉復 充電到所需轉復電能量，按壓放電按鈕進行電轉復6.電轉復后，立即聽診心臟并記錄心電圖，如未轉復，可增加轉復能量，23分鐘后再次進行電擊第18頁，共164頁。（四）注意事項1.核實是同步還是非同

6、步2.電轉復時出現室顫，應立即電除顫3.電轉復后應立即測量血壓、心律、記錄心電圖并與術前對照，持續(xù)24小時第19頁，共164頁。（五）并發(fā)癥及處理1.栓塞 2.其他第20頁，共164頁。第二節(jié) 環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開術 第21頁，共164頁。學習目標與要求掌握：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開術的常見并發(fā)癥及處理了解：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開術的注意事項第22頁，共164頁。重點與難點重點：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：環(huán)甲膜的解剖位置第23頁，共164頁。環(huán)甲膜穿刺、切開是臨床上對于有氣道梗阻、嚴重呼吸困難的患者采用的一種

7、急救方法。環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，后通氣管，它僅為一層薄膜，該術式具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點定 義第24頁，共164頁。一、環(huán)甲膜穿刺第25頁，共164頁。（一）適應證1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.氣管插管有禁忌或無法行氣管插管術，病情緊急需快速開放氣道時3.喉源性呼吸困難（如喉頭水腫）4.頭面部嚴重外傷第26頁，共164頁。（二）禁忌證1.下呼吸道嚴重阻塞2.有出血傾向者3.頸部嚴重畸形第27頁，共164頁。（三）操作步驟1.患者平臥，頭后仰2.環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)消毒 3.左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入，通過皮膚、筋膜到達環(huán)甲膜，到達喉腔時

8、有落空感，回抽注射器有空氣抽出4.按照穿刺目的進行其他操作第28頁，共164頁。（四）注意事項1.穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜 2.當回抽有空氣，確定針尖在喉腔內才可注射藥物 3.注入藥物應以等滲鹽水配制以減少對氣管黏膜的刺激4.注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭 第29頁，共164頁。（四）注意事項5.以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻，針頭拔出以前應防止喉部上下運動，避免損傷喉部黏膜6.若穿刺部位有較明顯的出血時應注意止血，以免血液反流入氣管內7.環(huán)甲膜穿刺僅是一種急救措施，成功后應改作氣管切開第30頁，共164頁。（五）并發(fā)癥及處理1.皮下氣腫

9、是術后最常見的并發(fā)癥。大多數日后可自行吸收，不予特殊處理2.氣胸 操作中損傷胸膜，可引起氣胸。右側較左側多見。輕者癥狀不明顯，重者可引起呼吸困難甚至窒息。經胸部X線片可確診。重者可行胸腔穿刺與胸腔閉式引流術3.出血 少量出血可壓迫止血，出血量多應及時檢查出血點并結扎4.氣管食管瘺 少見。較小的瘺口可自行閉合，瘺口較大應手術修補第31頁，共164頁。二、環(huán)甲膜切開術第32頁，共164頁。（一）適應證1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.氣管插管有禁忌或無法行氣管插管術，病情緊急需快速開放氣道時3.喉源性呼吸困難（如喉頭水腫）4.頭面部嚴重外傷第33頁，共164頁。（二）操作步驟1.準備

10、患者仰臥位，頭后仰，保持正中位，充分暴露頸部，可兩肩墊高2030cm 2.切口 于喉節(jié)下方23cm 處捫及環(huán)甲凹陷。一手固定該處皮膚，另一手持手術刀在膜部上方作一橫切口， 約23cm長，分離其下組織，露出環(huán)甲膜部，用刀片向左右兩側各切開0.5cm，沿刀片插入擴張器以擴大切口，或用血管鉗撐開切口，插入橡膠管或氣管套管，建立通氣道3.固定 確認導管進入氣管后取出管芯及擴張器，迅速吸清氣管內的分泌物，固定氣管導管于頸部第34頁，共164頁。（三）注意事項1.置管時間一般不超過48小時2.操作中勿損傷環(huán)狀軟骨，以免造成喉狹窄、發(fā)音困難 3.切口的部位應接近環(huán)狀軟骨的上緣第35頁，共164頁。（四）并發(fā)

11、癥及處理1.皮下氣腫 是術后最常見的并發(fā)癥。大多數日后可自行吸收，不予特殊處理2.氣胸 操作中損傷胸膜，可引起氣胸。右側較左側多見。輕者癥狀不明顯，重者可引起呼吸困難甚至窒息。經胸部X線片可確診。重者可行胸腔穿刺與胸腔閉式引流術3.出血 少量出血可壓迫止血，出血量多應及時檢查出血點并結扎4.氣管食管瘺 少見。較小的瘺口可自行閉合，瘺口較大應手術修補第36頁，共164頁。第三節(jié) 氣管插管術及氣管切開術 第37頁，共164頁。學習目標與要求掌握：氣管插管術與氣管切開術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：氣管插管術與氣管切開術的常見并發(fā)癥及處理了解：氣管插管術與氣管切開術的注意事項第38頁，共164頁。

12、重點與難點重點：氣管插管術與氣管切開術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：氣管插管術與氣管切開術的操作步驟第39頁，共164頁。一、氣管插管術 第40頁，共164頁。氣管插管術是將特制的氣管導管通過口腔或鼻腔經喉部插入到患者氣管內的技術。氣管插管術在臨床麻醉、危重患者的搶救及心腦肺復蘇中發(fā)揮了重要的作用定 義第41頁，共164頁。（一）適應證1.呼吸衰竭2.呼吸、心臟驟停3.全身麻醉需維持人工通氣4.氣道梗阻或呼吸道分泌物過多5.呼吸保護反射（咳嗽、吞咽反射）遲鈍或消失第42頁，共164頁。（二）禁忌證心跳、呼吸驟停急救插管時，無絕對禁忌證下列情況不宜行氣管插管術1.喉頭水腫、急性喉炎2.口鼻頸部

13、嚴重畸形3.咽喉部血腫、膿腫、腫瘤或異物存在4.主動脈瘤壓迫氣管壁5.嚴重出血傾向第43頁，共164頁。經口明視插管法的操作步驟1.準備 檢查患者頭頸活動度是否正常、張口是否受限、鼻腔是否通氣、牙齒是否有松動及有無義齒，義齒需取出?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，頭后仰，使口、咽、氣管置于一條軸線上。操作者戴手套站立于患者頭側，患者頭位相當于操作者劍突水平2.加壓給氧 給患者吸100%純氧23分鐘（三）操作步驟第44頁，共164頁。3.暴露聲門 操作者用右手拇指、示指分開患者口唇，用力撐開下頜，左手緊握喉鏡手柄，將喉鏡葉片從患者右側口角送入，右手保持患者頭部后仰，用葉片將舌推向左側，緩慢將葉片沿中線向

14、前推進，暴露患者會厭，葉片前端放置于會厭與舌根連接處，向前上方挑起會厭，暴露聲門（三）操作步驟暴露聲門 第45頁，共164頁。4.插入氣管導管 操作者用右手從患者右口角將氣管導管沿著葉片插入口腔，并對準聲門送入氣管內，當套囊進入氣管后，將導絲拔出，拔出時注意固定導管，繼續(xù)將導管向前送至導管尖端距門齒2024cm處（三）操作步驟氣管插管示意圖第46頁，共164頁。5.放置牙墊 氣管導管插入氣管后，立即放置牙墊，退出喉鏡6.確認導管位置 通氣時觀察雙側胸廓是否隆起，用聽診器聽診雙肺呼吸音是否對稱，確定導管是否在氣管內7.固定導管 用膠布將牙墊與氣管導管固定于面頰，緩慢使頭部復位（三）操作步驟第47

15、頁，共164頁。（四）拔管指征1.患者氣管分泌物減少、意識恢復，吸入30%氧能使血氣維持基本正常2.間歇指令通氣（SIMV）頻率10次/分， 壓力型呼吸機氣道峰壓18mmHg，吸30%氧時血氣維持在可接受水平第48頁，共164頁。（五）拔管方法1.吸凈咽部及氣管內分泌物2.用純氧過度通氣10分鐘3.在呼氣時相將導管拔出，避免咽部分泌物吸入4.拔管后觀察24小時以上，拔管后禁食4小時第49頁，共164頁。（六）注意事項1.插管前應達到足夠的麻醉深度，因非麻醉狀態(tài)下插管可引起患者劇烈嗆咳、支氣管痙攣，甚至發(fā)生心律失常、心跳驟停2.插管前應給患者吸入純氧數分鐘，目的是置換出肺內的二氧化碳，防止無通氣

16、期間低氧血癥的發(fā)生3.操作過程中動作輕柔、準確，以免損傷牙齒或引起下頜脫位，注意保護聲門及喉部黏膜4.插管完成后，要確定導管插入深度，判斷是否在氣管內，避免誤插入食管第50頁，共164頁。（七）常見并發(fā)癥及處理1.插管損傷 包括牙齒脫落、唇舌擠傷、軟組織損傷2.劇烈嗆咳 與麻醉不完全有關?？伸o脈注射小劑量利多卡因或肌松藥緩解3.喉頭痙攣 是嚴重的并發(fā)癥，如不及時處理可危及患者生命。輕者可通過抬高患者下頜、面罩加壓給氧使之緩解；重者可用肌松藥第51頁，共164頁。（七）常見并發(fā)癥及處理4.導管脫出 因導管插入過淺或因患者變動體位而致，拔出氣管導管，重新面罩加壓給氧，再重復操作5.導管插入過深誤入

17、一側支氣管 引起通氣不足、缺氧6.心率增快、血壓波動等第52頁，共164頁。（八）拔管后并發(fā)癥1.咽喉痛 是最常見的并發(fā)癥，多是暫時性，無需處理2.喉水腫、聲門下水腫 可局部熱敷3.聲帶麻痹 與損傷喉返神經或導管壓迫有關4.感染第53頁，共164頁。二、氣管切開術第54頁，共164頁。氣管切開術是通過切開頸部氣管并置入氣管套管的一種搶救危重患者的急救手術定 義第55頁，共164頁。（一）適應證1.各種原因引起的喉阻塞，如喉頭水腫、氣管異物、喉部外傷伴軟組織腫脹2.下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、喉及頸部手術前預防性氣管切開4.長時間輔助呼吸時5.特殊條件下清除氣管異物第56頁，共164頁。（二）禁

18、忌證有明顯出血傾向者第57頁，共164頁。（三）操作步驟1.體位 患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，頸部伸直保持正中位，便于手術時暴露氣管2.定位 以下頦、喉結、胸骨上窩的連線為中線，切口沿中線上起自環(huán)狀軟骨下緣、下至胸骨上窩上一橫指3.消毒鋪巾 消毒范圍為定位切口周圍直徑約15cm范圍，鋪無菌洞巾4.麻醉 切口處皮下局麻第58頁，共164頁。（三）操作步驟5.切口 切口有縱切口和橫切口，一般采用縱切口，沿頸正中線逐層切開皮膚及皮下組織，長約45cm，暴露頸白線6.分離組織 用血管鉗沿中線鈍性分離氣管前組織，將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向兩側分開7.確認氣管 分離甲狀腺后，可透過氣管前筋膜隱約看到氣

19、管環(huán)，并可用手指摸到環(huán)形的軟骨結構，用注射器穿刺回抽，看有無氣體抽出，抽出氣體則為氣管第59頁，共164頁。8.切開氣管 在氣管第34軟骨環(huán)處，氣管前壁正中自下向上挑開兩個軟骨環(huán)9.置入套管 用血管鉗或氣管切口擴張器擴大切口，用吸引器吸凈分泌物后，將帶有管芯的套管外管 順弧形方向插入氣管，迅速拔出管芯，放入內管，確認套管放置在氣管中10.創(chuàng)口處理 套管放置好后，行創(chuàng)口止血，如皮膚切口過長，可縫合12針11.套管固定 將套管兩端用縛帶系于頸部固定（三）操作步驟第60頁，共164頁。（四）注意事項1.確認氣管后，盡可能不分離氣管前筋膜，以免導致縱隔氣腫2.術中隨時觸摸氣管位置，防止損傷周圍大血管3

20、.切開氣管時，應避免損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，防止術后氣管狹窄4.切開氣管時，不宜太深，避免損傷深部的食管，引起氣管食管瘺5.術中密切觀察患者生命體征6.術后每隔46小時清洗內套管1次，以免分泌物干結堵塞套管第61頁，共164頁。（五）常見并發(fā)癥及處理1.皮下氣腫 最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于頸部。一般不需要特殊處理2.氣胸 患者出現呼吸困難、胸廓活動度減弱、聽診呼吸音低、心濁音界向健側偏移。輕度氣胸不予處理，密切觀察。張力性氣胸應立即用粗針頭胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流術第62頁，共164頁。（五）常見并發(fā)癥及處理3.縱隔氣腫 多因剝離氣管前筋膜過多所致。輕者癥狀不明顯，表現為胸痛，無需治療

21、。嚴重者因縱隔壓迫而影響呼吸循環(huán)，應立即行減壓術4.傷口出血 少量出血可局部壓迫止血。出血較多應重新打開傷口止血，防止血液流入呼吸道引起窒息5.其他 如套管脫出、急性肺水腫、損傷甲狀腺等第63頁，共164頁。第四節(jié) 胸腔穿刺術及胸腔閉式引流術 第64頁，共164頁。學習目標與要求掌握：胸腔穿刺術及胸腔閉式引流的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：胸腔穿刺術及胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥及處理了解：胸腔穿刺術及胸腔閉式引流的注意事項第65頁，共164頁。重點與難點重點：胸腔穿刺術及胸腔閉式引流的適應證；禁忌證；操作步驟難點：胸腔穿刺術穿刺點定位第66頁，共164頁。一、胸腔穿刺術第67頁，共164頁。（一

22、）適應證1.診斷性穿刺 穿刺抽液，以確定胸腔積液位置；判斷胸腔積液的性質以協(xié)助診斷及鑒別診斷2.治療性穿刺 大量胸腔積液、積氣，通過穿刺抽出液體或氣體以減輕對肺組織的壓迫；胸腔積膿，抽出膿液防止感染進一步加重，并做病原學檢查及藥物敏感試驗；治療性胸膜腔內注射藥物，如抗結核藥等第68頁，共164頁。（二）禁忌證1.凝血功能障礙患者2.使用機械通氣的患者3.穿刺部位皮膚感染4.有精神疾病不能合作者第69頁，共164頁。（三）操作步驟1.患者準備 胸腔穿刺抽氣患者取仰臥高坡位或半臥位；胸腔穿刺抽液患者取坐位，反向騎跨面向椅背，兩前臂交叉置于椅背上，前額伏于手臂上。重癥不能起床者可取側臥位。囑患者操作

23、中應避免咳嗽、說話及轉動身體，能配合屏氣2.核對 操作前核對左右側第70頁，共164頁。（三）操作步驟3.定位穿刺點 胸腔穿刺抽氣患者穿刺點為叩診呈鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，常取鎖骨中線第2肋間。胸腔穿刺抽液患者叩診肺部由清音變?yōu)闈嵋籼帪榉e液平面，穿刺點應低于積液平面下12個肋間隙，一般選在胸部叩診實音最明顯部位，常取肩胛線或腋后線第78肋間；也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液根據X線或超聲選擇進針部位。穿刺點用甲紫在皮膚上做標記第71頁，共164頁。（三）操作步驟4.消毒鋪巾 以穿刺點為中心，消毒范圍為穿刺點周圍直徑約15cm范圍，戴無菌手套，鋪無菌洞巾5.麻

24、醉 用2%利多卡因注射器從選定肋間隙的下一肋骨上緣進針，先做一皮丘，然后將注射器垂直于皮膚表面，自皮膚至胸膜壁層逐層進行局部浸潤麻醉，邊進針邊負壓回抽，每進23mm回抽一次，觀察是否損傷血管，當回抽出胸水表明已進入胸腔，記下進針深度，作為下一步穿刺進針深度的參考，拔出針頭。如有鮮血抽出，提示可能損傷血管，應拔針更換穿刺部位或方向再行進針第72頁，共164頁。（三）操作步驟6.穿刺抽液（氣） 術者以左手食指與中指固定穿刺皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉至與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針尖有落空感時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液（氣）。用無菌試管收集標本7.拔針 抽液（氣）完畢

25、在患者呼氣相時拔出穿刺針，消毒穿刺針眼，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位后用膠布固定后囑患者臥床休息第73頁，共164頁。（四）注意事項1.嚴格無菌操作，操作中密切觀察患者的反應，避免咳嗽及轉動身體，保持胸腔負壓，防止空氣進入胸膜腔2.穿刺針應沿所選肋間隙的下一肋骨上緣垂直進針，避免損傷血管及神經。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器第74頁，共164頁。（四）注意事項3.一次抽液不可過多、過快，診斷性胸穿一次50100ml；首次抽液不應超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml；如為膿腫，每次盡量抽凈。兩次抽液間隔一般為57天，大量胸腔積液可每周23次第75頁，共164頁。（

26、五）并發(fā)癥及處理1.氣胸 當患者出現呼吸困難，患側叩診鼓音時應考慮，復查胸片可明確。少量氣胸可密切觀察，必要時行胸腔閉式引流術2.血胸 應停止抽吸胸水，囑患者患側臥位，吸氧，觀察脈搏血壓情況。如穿刺過程中損傷肺、肋間血管多可自行止血，不需特殊處理。如損傷較大血管引起活動性出血，出現低血壓、失血性休克，應輸血、輸液，重者需開胸探查第76頁，共164頁。（五）并發(fā)癥及處理3.復張性肺水腫 患者表現為胸悶、呼吸困難、心率增快、咳泡沫痰。此時應立即停止放胸水，給予吸氧、利尿、擴血管等處理4.感染 患者出現發(fā)熱、局部皮膚紅腫熱痛表現。應局部消毒換藥，必要時應用抗生素治療5.腹腔臟器損傷 穿刺部位過低所致

27、第77頁，共164頁。二、胸腔閉式引流術第78頁，共164頁。 胸腔閉式引流術是胸腔積液、積氣常用的急診技術，通過引流積液、積氣解除對肺臟壓迫，恢復胸膜腔內正常負壓，使肺復張，恢復肺功能定 義第79頁，共164頁。（一）適應證1.中等量以上的氣胸、中等量以上血氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液3.急性或慢性膿胸，經穿刺不能抽盡，仍有膿液不能排出4.開胸手術或胸腔鏡手術后5.在機械通氣治療中出現氣胸者第80頁，共164頁。（二）禁忌證1.凝血功能障礙或重度血小板減少有出血傾向者2.肝性胸腔積液，持續(xù)引流將丟失大量蛋白質和電解質3.結核性膿胸、癌性胸腔積液第81頁，共164

28、頁。（三）操作步驟1.準備 患者采取仰臥高坡位，雙手抱頭2.確定切口部位 通過叩診并結合胸部X線及B超確定切口部位。氣胸或以氣胸為主的血氣胸、液氣胸，一般選擇鎖骨中線第2肋間。胸腔積液選擇腋中線或腋后線第78肋間3.消毒鋪巾 以切口為中心，消毒范圍為穿刺點周圍直徑約15cm范圍，戴無菌手套，鋪無菌巾第82頁，共164頁。（三）操作步驟4.麻醉 用2%利多卡因的注射器從選定肋間隙的下一肋骨上緣進針，先做一皮丘，然后自皮膚至胸膜壁層逐層進行局部浸潤麻醉。邊進針邊回抽，觀察是否損傷血管5.切口 切開皮膚約12cm，用血管鉗分離皮下組織及肌層，沿下一肋骨的上緣分離肋間肌達壁層胸膜，用血管鉗刺破壁層胸膜

29、，如有落空感，并有氣體或液體溢出，表明已進入胸膜腔第83頁，共164頁。（三）操作步驟6.置管 撤出血管鉗，將引流管用直血管鉗夾住其前端，沿通道置入胸腔，深度約35cm。如隨患者呼氣引流管內有液體外流，證明引流管在胸腔內。退出血管鉗，將引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，調整引流管位置7.縫合固定 夾閉引流管，縫合固定引流管第84頁，共164頁。（四）引流管拔出1.氣體引流 引流管通暢，無氣體排出2.液體引流 每日液體引流量在200ml以下，顏色清澈透明3.膿胸 感染得到控制，肺已復張4.胸片 顯示積氣或積液已完全排出，肺復張良好第85頁，共164頁。（五）注意事項1.術前應仔細確認左右側2.使用

30、血管鉗刺破胸膜時要避免損傷胸內臟器3.術后注意觀察患者有無氣促、胸痛、頭暈、心悸等癥狀，有無面色蒼白、血壓下降等4.術后必要時可復查胸片觀察引流管位置及肺復張情況第86頁，共164頁。（六）并發(fā)癥及處理1.胸膜反應 穿刺或置管過程中或置管后患者表現為頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓下降。應立即停止操作、患者平臥、吸氧，皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml2.出血 據出血情況做相應處理3.引流不暢 多因插管深度不夠或固定不牢所致。應調整導管位置或用胸帶加壓包扎第87頁，共164頁。（六）并發(fā)癥及處理4.復張性肺水腫 長時間肺萎陷患者，當大量排出積氣或積液后受壓肺組織快速復張后可突然出現氣促、咳泡沫

31、痰等表現應考慮為復張性肺水腫。注意排放氣體或液體速度不能過快，應交替開放、關閉引流管，治療上限制液體入量，利尿，必要時可使用小劑量激素5.腹腔臟器損傷 穿刺置管部位過低所致第88頁，共164頁。第五節(jié) 骨髓腔穿刺輸液術第89頁，共164頁。學習目標與要求掌握：骨髓腔穿刺輸液術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：骨髓腔穿刺輸液術的常見并發(fā)癥及處理了解：骨髓腔穿刺輸液術的注意事項第90頁，共164頁。重點與難點重點：骨髓腔穿刺輸液術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：骨髓腔穿刺輸液術的操作步驟第91頁，共164頁。骨髓腔穿刺輸液術是利用骨髓腔內豐富的血管網將急救藥物和液體經骨髓腔輸入血液循環(huán)中以盡快建立靜

32、脈通路的一種操作技術定 義第92頁，共164頁。（一）適應證1.在短時間內不能建立周圍靜脈通道（反復靜脈穿刺失敗3次或90秒內穿刺未成功）2.靜脈輸液困難，需要快速補液或緊急用藥時。如小兒急救、休克、大面積燒傷、心臟驟停、交通事故、戰(zhàn)傷或大批傷員的急救等第93頁，共164頁。（二）禁忌證1.穿刺局部有感染征象2.穿刺部位骨折或嚴重外傷第94頁，共164頁。（三）操作步驟1.選擇穿刺部位 理論上全身扁骨、長骨均可作為穿刺部位，實際中應根據患者年齡、體形及病情等選擇合適的部位進行穿刺。髂前上棘及脛骨粗隆內側下方12cm平坦處是臨床上常用的穿刺部位2.消毒鋪巾 術者戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾3

33、.麻醉 根據患者情況酌情考慮是否需要第95頁，共164頁。（三）操作步驟4.穿刺 用左手固定穿刺部位皮膚，脛骨穿刺與皮膚呈90角進針，髂前上棘穿刺進針方向與髂骨翼平行，當穿刺針針尖接觸骨面，則沿骨穿針的針體長軸左右旋轉穿刺針，鉆刺骨質同時向前推進，當突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺針已固定在骨內時，拔出針芯，接注射器回抽，以證實穿刺針已在骨髓腔內第96頁，共164頁。（三）操作步驟5.檢查和疏通針頭 用注射器向針管內注入生理鹽水檢查并疏通針頭，觀察推注時有無阻力，以及周圍組織是否有滲出、腫脹6.連接輸液裝置 拔掉注射器，連接三通和輸液器7.固定 固定穿刺針管，用大塊無菌敷料包扎支持8.輸

34、液 可用輸液泵保持一定壓力輸注液體第97頁，共164頁。（四）注意事項1.穿刺時應嚴格無菌操作，以防骨髓炎發(fā)生2.應避免在同一穿刺點反復穿刺，以免穿刺孔徑過大，而造成穿刺針固定不牢或液體漏至皮下3.穿刺方向須避開骺板，防止損傷4.穿刺針管應固定妥當，以免穿刺針被污染或滑出骨外第98頁，共164頁。（四）注意事項5.急救中靜脈注射用藥頻繁，穿刺針先連接三通再接輸液器6.應盡快建立有效的靜脈通道，停止骨髓腔內輸液，避免骨髓炎的發(fā)生7.拔針后局部按壓12分鐘以預防出血，消毒后用無菌紗布予以包扎，24小時后拆去敷料觀察局部有無出血、腫脹、感染等第99頁，共164頁。（五）并發(fā)癥及處理1.骨髓炎 是最嚴

35、重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在長時間留置穿刺針或存在菌血癥的患者，發(fā)生率低。避免骨髓炎發(fā)生，應嚴格遵循無菌操作，輸液時間一般不超過1小時，最長不應超過24小時，在贏得搶救時間后盡快建立靜脈通道2.液體外滲 一旦發(fā)生應立即停止輸液，更換穿刺部位3.其他 穿刺部位皮膚感染、骨筋膜腔隙綜合征、骨折、骨骺損傷、脂肪栓塞等第100頁，共164頁。第六節(jié) 腹腔穿刺術第101頁，共164頁。學習目標與要求掌握：腹腔穿刺術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：腹腔穿刺術的常見并發(fā)癥及處理了解：腹腔穿刺術的注意事項第102頁，共164頁。重點與難點重點：腹腔穿刺術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：腹腔穿刺術的操作步驟第103頁

36、，共164頁。腹腔穿刺術（即腹膜腔穿刺術）是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液進行檢驗的操作過程定 義第104頁，共164頁。（一）適應證1.明確腹水性質 抽取腹腔積液進行各種實驗室檢驗，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷2.緩解腹腔壓力 對大量腹水引起嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時，可適當抽放腹水以緩解癥狀3.腹腔內注射藥物 注射抗生素（如卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素）或化療藥物（如環(huán)磷酰胺、噻替派、絲裂霉素）等，以協(xié)助治療疾病第105頁，共164頁。（二）禁忌證1.嚴重腸脹氣2.腹腔慢性炎癥廣泛粘連3.妊娠后期4.疑有卵巢囊腫、多房性肝包蟲病5.彌散性血管內

37、凝血6.躁動不能合作者第106頁，共164頁。（三）操作方法1.觀察病情 2.選擇體位 3.確定部位 4.消毒鋪巾 5.局部麻醉 6.穿刺 7.術后處理第107頁，共164頁。（四）注意事項1.密切觀察患者，如發(fā)現頭暈、惡心、心悸、氣促、面色蒼白、脈搏增快等表現，應立即停止操作，并作適當處理2.注意無菌操作，防止腹腔感染第108頁，共164頁。（四）注意事項3.為防止大量腹水患者腹腔穿刺后腹水滲漏，在穿刺時注意勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下稍向周圍移動一下穿刺針尖，然后再向腹腔刺入4.腹腔放液不宜過快過多，否則可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂5.

38、術后應嚴密觀察有無出血和繼發(fā)感染等并發(fā)癥第109頁，共164頁。第七節(jié) 深靜脈穿刺術第110頁，共164頁。學習目標與要求掌握：深靜脈穿刺術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：深靜脈穿刺術的常見并發(fā)癥及處理了解：深靜脈穿刺術的注意事項第111頁，共164頁。重點與難點重點：深靜脈穿刺術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：深靜脈穿刺術的操作步驟第112頁，共164頁。在心肺復蘇及危重病人救治時，需要快速有效地建立靜脈通道。但此時患者循環(huán)衰竭，四肢末端血流減少，周圍靜脈萎陷常導致穿刺困難，且周圍靜脈給藥到達心臟的時間大為延遲，影響救治效果。因此，臨床心肺復蘇（CPR）中常應用粗大的深靜脈進行穿刺置管，主要

39、有鎖骨下靜脈、頸內靜脈及股靜脈穿刺置管術概 述第113頁，共164頁。（一）適應證1.需要建立靜脈通路而外周靜脈穿刺困難者2.需要進行中心靜脈壓監(jiān)測、心導管檢查、心臟起搏器安裝者3.嚴重外傷、休克及急性循環(huán)衰竭等危重癥，需快速靜脈輸液、給藥、輸血者4.需長期全胃腸外營養(yǎng)治療，或輸入對血管有刺激性藥物者第114頁，共164頁。（二）禁忌證1.嚴重出血傾向者2.躁動不配合者3.穿刺局部有破損、感染者第115頁，共164頁。1.鎖骨下靜脈穿刺置管術（1）術前談話（2）體位：患者取平臥頭低位，頭偏向穿刺對側，肩下墊一枕，暴露胸鎖乳突?。?）定位穿刺點：臨床常首選右側鎖骨下靜脈穿刺置管。穿刺點有鎖骨上路

40、和鎖骨下路兩種（4）消毒（5）檢查：穿刺前檢查深靜脈導管是否完好，用生理鹽水沖洗、排氣備用（三）操作方法第116頁，共164頁。1.鎖骨下靜脈穿刺置管術（6）麻醉（7）穿刺：操作者持吸有生理鹽水的注射器連接穿刺針，按前面定位的穿刺點進行穿刺，邊進針邊回抽，見到暗紅色回血后，再繼續(xù)進針少許（8）置管（9）固定：縫合固定導管，用無菌紗布覆蓋穿刺處（三）操作方法第117頁，共164頁。2.頸內靜脈穿刺置管術（1）術前談話：同鎖骨下靜脈穿刺置管術（2）體位：患者取仰臥位，頭低2030，肩下墊一枕，暴露頸部，頭偏向穿刺對側（3）定位穿刺點：臨床常選擇右側頸內靜脈。穿刺路徑根據穿刺點與胸鎖乳突肌的關系，分

41、為前路、中路、后路三種（4）（9）步驟同鎖骨下靜脈穿刺置管術（三）操作方法第118頁，共164頁。3.股靜脈穿刺置管術（1）術前談話：同鎖骨下靜脈穿刺置管術（2）體位：患者取平臥位，穿刺側的大腿略外展、外旋，膝關節(jié)屈曲，臀部墊高，充分暴露股三角區(qū)（3）定位穿刺點：在腹股溝韌帶中點下方摸到股動脈搏動最明顯的地方，股動脈內側約1cm處為穿刺點（三）操作方法第119頁，共164頁。3.股靜脈穿刺置管術（4）（6）同鎖骨下靜脈穿刺置管術（7）穿刺：按上述定位的穿刺部位進針，穿刺針與皮膚呈3045角刺入，邊進針邊回抽，如有靜脈回血后表示進入股靜脈，再繼續(xù)進針少許（8）（9）同鎖骨下靜脈穿刺置管術（三）操

42、作方法第120頁，共164頁。（四）并發(fā)癥1.出血和血腫 2.空氣栓塞 3.心包填塞 4.感染 5.氣胸和血胸 6.血栓形成和栓塞、心律失常等第121頁，共164頁。（五）注意事項1.選擇穿刺途徑 臨床上多采用右頸內靜脈穿刺 2.定位準確 為提高穿刺準確率及減輕組織損傷，宜在麻醉過程中同時確定血管的位置。在麻醉針探查到血管后，再用穿刺針進行穿刺，不要直接用粗針反復探試鎖骨下靜脈3.判斷動靜脈 4.插入導引鋼絲 5.導管留置的管理 第122頁，共164頁。第八節(jié) 導尿與膀胱穿刺術第123頁，共164頁。學習目標與要求掌握：導尿與膀胱穿刺術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：導尿與膀胱穿刺術的常見并發(fā)

43、癥及處理了解：導尿與膀胱穿刺術的注意事項第124頁，共164頁。重點與難點重點：導尿與膀胱穿刺術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：導尿與膀胱穿刺術的操作步驟第125頁，共164頁。一、導尿術第126頁，共164頁。導尿術是在無菌條件操作下，用導尿管經尿道插入膀胱引出尿液的方法定 義第127頁，共164頁。（一）適應證1.需引流尿液及測定膀胱功能者 如尿潴留、尿失禁等2.協(xié)助臨床診斷 如測量膀胱容量、壓力及殘余尿量；進行尿道或膀胱造影；留取未受污染的尿標本作細菌培養(yǎng)3.膀胱內注入藥物 如抗癌藥灌注膀胱治療膀胱癌等第128頁，共164頁。（二）操作方法1.先剃凈陰毛，導尿管前端涂消毒石蠟油2.在男性

44、用左手控制陰莖頭部將其向上向臍方向拉起，中指和無名指夾持陰莖海綿體，拇、食指控制龜頭并把尿道口扒開；在女性則用左手指把大小陰唇分開，露出前庭和尿道口3.用右手持鑷（鉗）子夾消毒棉球消毒尿道口及其周圍3遍，然后將導尿管自尿道外口慢慢插入，見有尿液流出后再深入約3cm4.固定導尿管5.氣囊導尿管置管法第129頁，共164頁。（二）操作方法第130頁，共164頁。二、膀胱穿刺術第131頁，共164頁。（一）適應證1.急性尿潴留、導尿失敗或無導尿條件者2.需通過穿刺法置管建立膀胱造瘺者第132頁，共164頁。（二）禁忌證1.膀胱未充盈者2.有下腹部手術史，腹膜返折與恥骨粘連固定者第133頁，共164頁

45、。（三）操作方法1.穿刺前需進行膀胱觸診檢查，必要時可用超聲波檢查或其他方法確診2.會陰部常規(guī)剃毛及消毒3.穿刺點為恥骨聯(lián)合上方12cm處4.用l%利多卡因注射液作局部麻醉達膀胱壁5.用穿刺針于局麻點刺入皮膚，與腹壁成60角傾斜向下和向后刺入膀胱，回抽即可吸出尿液第134頁，共164頁。（三）操作方法6.若需進一步持續(xù)引流尿液，則應在穿刺處作11.5cm的皮膚切口，將膀胱穿刺用套管針通過皮膚切口，按原麻醉方向及深度刺入，到達腹直肌前鞘時有阻力感，穿入膀胱時有落空感。套管針進入膀胱后拔出套管針芯，換入適宜大小的導管即可。若應用導管-穿刺套管針組件進行置管，將導管繼續(xù)進入68cm，以確保導管位于膀

46、胱內，取下穿刺套管，用3-0線縫合及固定導管即可第135頁，共164頁。（四）注意事項1.穿刺前必須確保膀胱充盈2.穿刺部位要準確3.其他與導尿術同第136頁，共164頁。第九節(jié) 洗胃術第137頁，共164頁。學習目標與要求掌握：洗胃術的適應證；禁忌證；操作步驟熟悉：洗胃術的常見并發(fā)癥及處理了解：洗胃術的注意事項第138頁，共164頁。重點與難點重點：洗胃術的適應證；禁忌證；操作步驟難點：洗胃術的操作步驟第139頁，共164頁。洗胃術是指將一定成分的液體灌入胃腔內，混合胃內容物后再抽出，如此反復多次直至抽出液澄清的方法洗胃的原理是先利用正壓將一定量的洗胃液經胃管注入胃內，再利用負壓吸出胃內容物

47、，如此循環(huán)灌洗。洗胃的方法有口服催吐、漏斗洗胃、電動吸引器洗胃和自動洗胃機洗胃等概 述第140頁，共164頁。（一）適應證1.解毒 可清除胃內毒物或刺激物，減少毒物的吸收。用不同的灌洗液中和解毒，用于急性服毒或食物中毒的病人。服毒后6小時內洗胃最有效2.減輕胃黏膜水腫 幽門梗阻的病人，飯后常有滯留現象，致上腹脹滿、不適、惡心、嘔吐等癥狀，通過胃灌洗，減少潴留物對胃黏膜的刺激，消除或減輕胃黏膜水腫與炎癥3.為某些手術或檢查做準備 如胃腸道手術前第141頁，共164頁。（二）禁忌證1.吞服強酸、強堿等腐蝕性藥物，切忌洗胃，以免引起穿孔2.上消化道出血、食管或賁門狹窄或梗阻、食管靜脈曲張、主動脈瘤、

48、嚴重心肺疾病等3.中毒誘發(fā)驚厥未控制者第142頁，共164頁。（三）操作方法1.口服催吐 適合于神志清醒尚能合作的患者。方法：囑病人自飲洗胃液，每次約300500ml；吐出，必要時可用壓舌板壓其舌根部或刺激咽喉部催吐；反復進行，直至嘔吐液與洗胃液的顏色、澄清度相同為止2.漏斗洗胃 3.電動吸引器洗胃 4.全自動洗胃機洗胃 第143頁，共164頁。（三）操作方法第144頁，共164頁。（四）注意事項1.嚴格把握洗胃指征，隨時清除嘔吐物及分泌物，保持呼吸道通暢2.使用自動洗胃機之前必須接妥地線，以防觸電，并檢查機器各管道銜接是否正確、牢固，運轉是否正常3.急性中毒者要從速洗胃，如中毒物質不明時應留

49、標本送檢，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水，每次灌入液量不可超過500ml第145頁，共164頁。4.采用胃管洗胃時，插管動作要輕穩(wěn)準確，勿損及食管黏膜或誤入氣管5.洗胃時，應隨時觀察洗出液的性質、顏色、氣味、量6.密切觀察洗胃時患者病情，昏迷病人洗胃時應謹慎細致，以防誤吸和窒息；幽門梗阻病人洗胃，應在飯后46小時或空腹時進行并記錄胃內潴留量7.洗胃完畢，反折胃管，拔出8.常用洗胃液的類別、藥物名稱和適用范圍（四）注意事項第146頁，共164頁。洗胃液常見毒物牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1:5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機磷殺蟲藥（對硫磷中毒禁用）、氰化物等2%碳酸氫鈉有機磷殺蟲藥（敵百蟲禁用）、苯、汞等10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等常用延緩毒物胃腸吸收的藥物第147頁，共164頁。第十節(jié)