JNC8-高血壓管理與聯(lián)合降壓治療課件

1、2013 ACC/AHA Guideline 2014 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in Adults& 單片復(fù)方制劑（SPC） 降壓治療第1頁，共42頁。2010版中國高血壓防治指南 2012KDIGO：CKD血壓管理指南2009201120072012 2012加拿大指南 JNC8 ESH高血壓指南優(yōu)化血壓管理:各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價(jià)第2頁，共42頁。JNC8，NHLBI的未完之作，J

2、NC時(shí)代的休止符JNC 1: published 1977JNC 2: published 1980JNC 3: published 1984JNC 4: published 1988JNC 5: published 1992JNC 6: published 1997JNC 7: published 2003美國國家高血壓教育(NHBPEP)計(jì)劃工作組美國國立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推出一份建議，以劃定高血壓人群、明確可在降壓治療中獲益的患者，并給出合理的治療藥物1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”,

3、開始執(zhí)行NHBPEPJNC8: published 2013編寫國家高血壓指南JNC8工作組NHLBI放棄指南編寫，與AHA合作，由AHA主導(dǎo)編寫2014美國高血壓指南NHLBI離去后的JNC8工作組第3頁，共42頁。聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014 JNC8美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢及精髓！第4頁，共42頁。美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱為“JNC Late”第5頁，共42頁。JNC 8 內(nèi)容概覽指南重點(diǎn)突出：循證為依托，RCT研

4、究證據(jù)為導(dǎo)向，推薦具有循證證據(jù)的降壓治療方案JNC8 全文共14頁，引用45篇文獻(xiàn)，就高血壓治療的3個(gè)最重要的問題，進(jìn)行了相應(yīng)的回答，并強(qiáng)調(diào)了3大策略，列出9條推薦4大一線治療方案：利尿劑/ CCB/ACEI/ARB，未推薦BB對心衰預(yù)后的改善是起始治療選藥的重要考慮之一/article.aspx?articleid=1791497第6頁，共42頁。JNC8 3個(gè)問題第7頁，共42頁。JNC 8 三個(gè)問題/article.aspx?articleid=1791497特定血壓水平啟動降壓藥物治療是否能改善健康狀況？降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？不同的降壓藥物或藥物種類對特定健康狀

5、況的利弊相對如何？ 第8頁，共42頁。總結(jié) JNC8 9條推薦第9頁，共42頁。JNC8 推薦 1對60歲的高血壓患者，收縮壓(SBP)150 mm Hg或舒張壓(DBP) 90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓150/90 mm Hg (A級推薦)；In the general population aged 60 years or older, initiate pharmacologic treatment to lower BP at systolic blood pressure (SBP) of 150 mm Hg or higher or diastolic blood

6、pressure (DBP) of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP lower than 150 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Strong Recommendation Grade A 第10頁，共42頁。JNC8 推薦 1若治療后SBP較低(如140 mm Hg)且能耐受治療，無影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，則無需調(diào)整治療方案 (E級推薦)Corollary RecommendationIn the general population aged 60 years or older, if

7、 pharmacologic treatment for high BP results in lower achieved SBP (for example,140 mm Hg) and treatment is not associated with adverse effectson health or quality of life, treatment does not need to be adjusted.Expert Opinion Grade E第11頁，共42頁。JNC8 推薦 2對60歲的高血壓患者，DBP90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)DBP90 mm Hg：

8、 30-59歲患者(A級推薦)；18-29歲患者(E級推薦)In the general population younger than 60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal DBP of lower than 90 mm Hg.For ages 30 through 59 years, Strong Recommendation Grade AFor ages 18 through 29 years, Expert Opin

9、ion Grade E第12頁，共42頁。JNC8 推薦 3對60歲的高血壓患者，SBP140 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)SBP 140 mm Hg (E級推薦)In the general population younger than 60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg.Expert Opinion Grade E第13頁，共42頁。JNC8 推薦 4對

10、18歲伴慢性腎病(CKD)的高血壓患者，SBP140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓140/90 mm Hg (E級推薦)In the population aged 18 years or older with CKD, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to goal SBP of lower than 140 mmHg and goal DBP lower tha

11、n 90 mm Hg.Expert Opinion Grade E第14頁，共42頁。JNC8 推薦 6在非黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB (B級推薦)In the general nonblack population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic, calcium channel blocker (CCB), angiotensin-conv

12、erting enzyme inhibitor (ACEI), or angiotensin receptor blocker (ARB).Moderate Recommendation Grade B第15頁，共42頁。JNC8 推薦 5對18歲伴糖尿病的高血壓患者， SBP140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓140/90 mm Hg (E級推薦) In the population aged 18 years or older with diabetes, initiate pharmacologic treatment to lower BP at S

13、BP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade E第16頁，共42頁。JNC8 推薦 7在黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類利尿劑或CCB普通黑種人群(B級推薦)合并糖尿病的黑種人群(C級推薦)In the general black population, including those with

14、diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB.For general black population: Moderate Recommendation Grade BFor black patients with diabetes: Weak Recommendation Grade C第17頁，共42頁。JNC8 推薦 8對18歲伴CKD的高血壓患者，起始或加用降壓治療應(yīng)包含ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何 (B級推薦)In

15、the population aged 18 years or older with CKD and hypertension, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension regardless of race or diabetes status.Moderate Recommendation Grade B第18頁，共42頁。

16、 JNC8 推薦 9降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。若治療1個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，則增加藥物劑量或加用推薦中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用推薦中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦中的藥物仍無法達(dá)標(biāo)者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；若使用以上策略均無法降壓達(dá)標(biāo)，或病情復(fù)雜需臨床會診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生 (E級推薦)第19頁，共42頁。JNC8 3個(gè)策略第20頁，共42頁。指南對降壓治療3個(gè)策略策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)

17、標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采

18、用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427第21頁，共42頁。JNC8 基于嚴(yán)謹(jǐn)循證 ,推薦起始SPC為三大策略之一第22頁，共42頁。 血壓產(chǎn)生機(jī)制及降壓治療主要原理降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量水鈉儲留心臟心肌收縮力，心律心輸出量血管阻力外周血管受體阻滯劑血壓相關(guān)作用因子利尿劑受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑血壓RAAS系統(tǒng)原理#1多因素本質(zhì)第23頁，共42頁

19、。交感神經(jīng)系統(tǒng)-受體阻滯劑 腎素-血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑 病例1病例2病例3BP SV (每搏輸出量) x HR (心率) x TPR (總外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permissionACEI, ARB, DRICCB, -受體阻滯劑原理#1多因素本質(zhì)高血壓多因素發(fā)病機(jī)制決定其需多途徑降壓治療措施干預(yù)第24頁，共42頁。阻斷Ca+內(nèi)流CCB血管舒張血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素AT 1 醛固酮血壓 原理#1：多因素本質(zhì)ARB聯(lián)合兩種不同機(jī)制的降壓藥物治療，協(xié)同降壓，助力早達(dá)標(biāo)更強(qiáng)降壓第25頁

20、，共42頁。原理#2：起始SPC是關(guān)鍵起始SPC與序貫治療相比同時(shí)影響多重升壓機(jī)制，增加降壓療效交感神經(jīng)系統(tǒng)-阻滯劑 腎素-血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮全身鈉含量利尿劑 BP SV (每搏輸出量) x HR (心率) x TPR (總外周阻力)ACEI, ARB, DRICCB, -阻滯劑序貫添加起始聯(lián)合AA+DA/D更加有效血壓波動更小更少的副作用更好的依從性Wang TD, 2013第26頁，共42頁。2-3級高血壓患者應(yīng)用SPC的原理療效疊加并且不良反應(yīng)降低1/1 = 足量1/2 = 半劑量1/4 = 四分之一劑量100% 療效 + 75% 療效 + 60% 療效 +100% 不良反應(yīng) 25

21、% 不良反應(yīng) 10% 不良反應(yīng)Holzgreve H. Herz, 2003;28:725-732.01/41/21/1每日劑量2550751001/41/41/21/21/1BP降低不良反應(yīng)最大療效藥物療效(%)原理#2：起始SPC是關(guān)鍵復(fù)方制劑1/4 + 1/4 : 120% 療效 + 20% 不良反應(yīng)第27頁，共42頁。Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33%一項(xiàng)回顧性分析，數(shù)據(jù)源于1999-2002年間美國13個(gè)健康管理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共抽取840例既往經(jīng)降壓藥物單藥治療的高血壓患者數(shù)據(jù)，評估降壓

22、藥物依從性與降壓達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性降壓達(dá)標(biāo)率#(%)34%高依從性(80%-100%)中等依從性(50%-79%)低依從性(50%)降壓藥物依從性與降壓達(dá)標(biāo)率密切相關(guān)0#目標(biāo)血壓：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等/低依從性第28頁，共42頁。Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152藥物數(shù)量增加，依從性下降第29頁，共42頁。與自由聯(lián)合相比 SPC有多重優(yōu)勢 21%依從性SBP 4.1mmHg不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hyperten

23、sion 2010;55:399-407. 基于15項(xiàng)研究, 32331 例受試者的薈萃分析顯示第30頁，共42頁。處方自由聯(lián)合與固定劑量的優(yōu)缺點(diǎn)處方自由固定劑量Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11.第31頁，共42頁。單片復(fù)方制劑比自由聯(lián)合治療可以有更好的價(jià)值效應(yīng)關(guān)系，減少醫(yī)療費(fèi)用其直接獲益主要來自單片藥物比使用兩個(gè)組分藥物的價(jià)格更低另外，也可以更早達(dá)到治療目標(biāo)、更少門診隨訪觀察、更多保護(hù)靶器官、更多預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，從而節(jié)省醫(yī)療開支單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識專家組. 中

24、華高血壓雜志. 2012, 20(7):623-627.復(fù)方降壓藥物的出現(xiàn)是高血壓治療學(xué)的需求，而不是制劑學(xué)的需求；是治療學(xué)的發(fā)展，而不是制劑學(xué)的發(fā)展；是高血壓治療理念的發(fā)展，而不是顛覆；是高血壓治療學(xué)半個(gè)多世紀(jì)發(fā)展的客觀要求與必然選擇我國專家推薦：SPC實(shí)現(xiàn)“更早達(dá)標(biāo)，更多心血管獲益”第32頁，共42頁。BDAC確診高血壓血壓160/100mmHg;或低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?C+BC+DA+DC+A可再加其它降壓藥，如可樂定等 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F聯(lián)合治療單藥治療中國高血

25、壓防治指南2010中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志.2011, 39(7):579-616對象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此我國高血壓指南:SPC可作為單藥治療未達(dá)標(biāo)及新診斷的2級或以上高血壓及高?；颊叩囊痪€選擇F第33頁，共42頁。優(yōu)化選擇 SPC第34頁，共42頁。常用單片復(fù)方

26、降壓制劑ACEI/ARB+CCB： 氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平 群多普利/緩釋維拉帕米纈沙坦/氨氯地平ACEIs+利尿劑：苯那普利、卡托普利、依那普利、賴諾普利/HCTARBs+利尿劑：坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦/HCT-Bs+利尿劑：氨酰心安、必索洛爾、美多心安/HCT利尿劑+利尿劑：復(fù)方阿米洛利、安體舒通、氨苯蝶啶/HCT第35頁，共42頁。單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識專家組. 中華高血壓雜志. 2012, 20(7):623-627.合理選擇 SPC 種類根據(jù)血壓與合并癥情況選擇SPC，考慮不良反應(yīng)：服用ACEI出現(xiàn)過咳嗽的患者，應(yīng)選擇ARB為基礎(chǔ)的SP

27、C使用CCB出現(xiàn)踝部水腫的患者，則應(yīng)選擇利尿劑組成的SPC如果有痛風(fēng)、肌酐較高或有明顯低血鉀傾向，則應(yīng)盡可能避免選擇HCT所組成的SPC2012版血管緊張素受體拮抗劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識第36頁，共42頁。ARB+C/D SPC適用大多數(shù)高血壓患者微量蛋白尿無癥狀動脈粥樣硬化冠心病腦卒中外周動脈疾病單純收縮期高血壓代謝綜合征Chern-En Chiang ,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740773.第37頁，共42頁。藥物類別藥物名稱起始劑量 (mg)RCTs中的靶劑量 (mg)每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利依那普利賴諾普利50510150-200204021-21ARB依普羅沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦40045040-8075600-80012-32100160-3203001-211-211-受體阻斷劑阿替洛爾美托洛爾25-50501001