新生兒學(xué)基礎(chǔ)和黃疸診斷及治療

1、 新生兒學(xué)基礎(chǔ)和黃疸診斷及治療History of Neonatology 1878年法國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生stephane, 用撫育家禽的暖箱改造了第一個(gè)早產(chǎn)兒暖箱，使出生體重2000g新生兒死亡率從66%下降到38%。 1900s: infant mortality rates A Mirrior of Nations Health.History of Neonatology1940后，液體療法、抗生素的應(yīng)用等。1941年發(fā)現(xiàn)了母親風(fēng)疹感染導(dǎo)致新生兒先天性風(fēng)疹綜合癥；1946年開(kāi)始了新生兒雙倍換血預(yù)防新生兒核黃疸，因此在美國(guó)每年挽救了8000個(gè)溶血的新生兒。從1951年開(kāi)始研究氧療和晶體后纖維增生

2、之間的關(guān)系。History of Neonatology20世紀(jì)60年代，對(duì)早產(chǎn)兒和危重新生兒的護(hù)理開(kāi)始成立新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。1968年開(kāi)始了新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)的研究。并引入AGA、SGA、LGA的概念。但當(dāng)時(shí)還是認(rèn)為37周42周(260293天)早產(chǎn)兒: 胎齡37周(42周(294天) 新生兒分類(lèi)(體重)正常體重兒:出生體重2500-3999g低出生體重兒：出生體重2500g極低出生體重兒: 出生體重1500g超低出生體重兒: 出生體重1000g巨大兒:出生體重4000g 新生兒分類(lèi) 體重與胎齡的關(guān)系小于胎齡兒(SGA)：出生體重在同胎齡平均體重第10百分位以下。(足月小樣兒2500g）適于胎

3、齡兒(AGA)：出生體重在同胎齡平均體重第10-90百分位以下。大于胎齡兒(LGA)：出生體重在同胎齡平均體重第90百分位以上。 新生兒分類(lèi)（周齡）早期新生兒: 生后1周(從胎兒成為獨(dú)立新生兒的適應(yīng)階段)。晚期新生兒: 生后2-4周(已完成適應(yīng)階段,但發(fā)育尚未成熟)。 高 危 兒概念:發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒高危因素: 既往病史 孕史不良; 產(chǎn)史不良; 異常分娩; 出生時(shí)異常。 高 危 兒（既往病史）遺傳代謝性疾病 母親糖尿病 高血壓 風(fēng)濕?。⊿LE） 長(zhǎng)期服藥 高 危 兒（孕產(chǎn)史）胎死宮內(nèi) 新生兒死亡史 早產(chǎn)史 宮內(nèi)發(fā)育遲緩 先天性畸形 母親Rh陰性，或新生兒黃疸 高 危 兒（孕期問(wèn)題

4、）陰道出血（胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)） 性傳播疾病(植入:單純皰疹病毒, 衣原體，梅毒 ，HIV)吸毒 多胎妊娠 先兆子癇 胎膜早破羊水過(guò)少或過(guò)多急性?xún)?nèi)科或外科疾病 高 危 兒（分娩時(shí)問(wèn)題）早產(chǎn)（42周） 胎兒宮內(nèi)窘迫（胎心、羊水污染）臍帶繞頸 產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 新生兒窒息 高 危 兒（新生兒情況 ）出生體重4mm。四肢屈曲，肌肉有張力。有較深的足底紋。皮膚紅嫩，胎毛多。耳廓回位不良。乳暈不清，乳頭平，乳結(jié)20秒,伴心率下降).足月新生兒與早產(chǎn)兒比較（循環(huán)）臍帶結(jié)扎，肺膨脹，肺循環(huán)阻力降低。動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔關(guān)閉。心臟雜音不能診斷或除外先心。心率：100-140次/分。 心律波動(dòng)大。血壓：75

5、-40mmHg動(dòng)脈平滑肌數(shù)量少，密度低，易患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。血壓與胎齡和出生體重有關(guān)。 足月新生兒與早產(chǎn)兒比較（消化）胃呈橫位。噴門(mén)括約肌不發(fā)達(dá)，幽門(mén)括約肌發(fā)達(dá)。胎糞生后24內(nèi)開(kāi)始排泄，2-3天內(nèi)排完。肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活力低，使間接膽紅素升高。吸吮和吞咽不協(xié)調(diào)。易發(fā)生食道反流。營(yíng)養(yǎng)需要高，但消化能力有限。易發(fā)生壞死性小腸炎黃疸重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)維生素K，E，D缺乏。肝糖元儲(chǔ)備少，易低血糖。 足月新生兒與早產(chǎn)兒比較（血液）胎兒血紅蛋白占70%。胎兒血紅蛋白對(duì)氧親和力較強(qiáng)，氧離曲線(xiàn)左移。出生時(shí)紅細(xì)胞和白細(xì)胞較高，第三天開(kāi)始下降生后4-6天白細(xì)胞分類(lèi)第一次交叉。足月兒血容量85ml/kg鐵儲(chǔ)備少，易發(fā)

6、生缺鐵性貧血。早產(chǎn)兒血色素下降幅度大而迅速.早產(chǎn)兒血容量 90100ml/kg.VitK依賴(lài)的凝血因子缺乏. 足月新生兒與早產(chǎn)兒比較（泌尿）出生時(shí)具有與成人相同的腎單位。腎小球?yàn)V過(guò)率只有成人的1/4 -1/2。腎臟濃縮功能差腎臟排磷功能差人工喂養(yǎng)攝入蛋白質(zhì)和電解質(zhì)超過(guò)腎臟排泄能力，易出現(xiàn)早產(chǎn)兒晚期代謝性酸中毒。腎小管不易再吸收鈉離子，易發(fā)生低血鈉。 足月新生兒與早產(chǎn)兒比較（神經(jīng)）脊髓下端在3-4腰椎生理反射：覓食，吸吮，握持，擁抱。巴氏征，克氏征陽(yáng)性為生理反射。腹壁反射,提睪反射不易引出.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與胎齡相關(guān)。因血管壁脆弱，腦室管膜下存在胚胎生發(fā)層組織易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。生理反射不完全。 足月新

7、生兒與早產(chǎn)兒比較（體溫）“中性溫度”:保持正常體溫,耗氧量最低,新陳代謝率最低的環(huán)境溫度.皮下脂肪薄,體表面積大,棕色脂肪多.寒冷-低體溫;環(huán)境溫度過(guò)高-脫水熱.胎齡越小,“中型溫度”要求越高.皮下脂肪薄,體表面積大,棕色脂肪少.易低體溫. 出生體重 (kg) 暖箱溫度 35C 34C 33C 32C1000g3w 5w1500g4w2000g2d 3w2500g2d不同出生體重健康新生兒中性溫度 足月新生兒與早產(chǎn)兒比較 （能量代謝和體液調(diào)節(jié)）總熱卡從5075kal/kg增至100120kal/kg.體液總量占體重6575%.液體從5080ml/kg增至80120ml/kg.電解質(zhì) Na+ 1

8、-2mmol/kg k+ 0.51mmol/kg.糖元儲(chǔ)備少，血糖低。維持正氮平衡達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育曲線(xiàn),需要更多的熱卡.液體需要量更多,120-150ml/kg.低血糖,低血鈣,低血鈉.早產(chǎn)兒晚期酸中毒. 正常新生兒與早產(chǎn)兒比較（免疫）IgG可通過(guò)胎盤(pán),出生后逐漸消失.IgA,IgM不能通過(guò)胎盤(pán). IgM增高提示宮內(nèi)感染. IgA可從母乳中獲得.皮膚粘膜嬌嫩,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和白細(xì)胞吞噬作用弱,補(bǔ)體低.臍帶為細(xì)菌進(jìn)入的門(mén)戶(hù).缺乏來(lái)自母體的抗體皮膚屏障功能差.感染后病灶不易局限. 新生兒常見(jiàn)的特殊生理狀態(tài)生理性體重下降生理性黃疸新生兒紅斑乳腺腫大假月經(jīng)上皮珠-“馬牙” 新生兒篩查和預(yù)防接種篩查: 甲

9、狀腺功能低下; TSH 苯丙酮酸尿癥(PKU); 聽(tīng)力篩查葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏(G-6PD).預(yù)防接種: 乙型肝炎,卡介苗. 小于胎齡兒(SGA)概念：出生體重在同齡兒平均體重的第10百分位以下，或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。成熟程度：早產(chǎn)小于胎齡兒； 足月小于胎齡兒（足月小樣兒）； 過(guò)期產(chǎn)小于胎齡兒。重量指數(shù)：出生體重（g）X100/出生身長(zhǎng)3（cm3）身長(zhǎng)：頭圍。 SGA病因母親病因: 妊娠高血壓綜合癥;慢性病;孕婦營(yíng)養(yǎng)不良.胎兒病因: 多胎; 畸形;宮內(nèi)感染.胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)功能不全;鈣化;血管瘤.雙胎輸血。內(nèi)分泌因素：甲狀腺、胰島素。 非勻稱(chēng)型 勻稱(chēng)型 混合型 發(fā)病時(shí)間孕晚期孕早期 全

10、程病因胎盤(pán)功能不良 營(yíng)養(yǎng)不良 染色體病宮內(nèi)感染 復(fù)雜 器官細(xì)胞數(shù) 細(xì)胞體積 胎盤(pán)體積 正常或稍少小，肝小 正常 減少，腦受累多正常小 減少，腦受累小 出生體重(g)100/身長(zhǎng)(cm3) 37周，37周 2.00 2.00 兩項(xiàng)結(jié)果不一致 身長(zhǎng)/頭圍 1.36 畸形 少見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)病理 SGA分類(lèi) SGA 早產(chǎn)兒 皮膚 干燥，薄，手足可有脫皮，無(wú)胎毛 多胎毛 頭發(fā) 較正常足月兒稀疏，細(xì)柔可分條 如絨線(xiàn)頭，不能分條 耳殼 如正常新生兒 軟骨發(fā)育不良，耳廓軟，耳舟不清楚 乳腺 易摸到結(jié)節(jié) 無(wú)結(jié)節(jié) 指趾甲 如正常新生兒 多未長(zhǎng)過(guò)指趾端 跖紋 足底有較清楚的紋 少，足跟無(wú)紋 外生殖器 如正常新生兒 大陰

11、唇未遮蓋小陰唇 小于胎齡兒并發(fā)癥圍產(chǎn)期窒息吸入性肺炎紅細(xì)胞增多癥低血糖,高血糖，低血鈣.壞死性小腸結(jié)腸炎先天性畸形腦損傷免疫功能低下 大于胎齡兒可以是生理的,也有病理的.病因: 遺傳; 母親糖尿病等.并發(fā)癥: 低血糖; 肺不成熟-RDS; 肝臟不成熟-持續(xù)黃疸; 紅細(xì)胞增多癥; 先天畸形; 易產(chǎn)傷. 新生兒黃疸丁國(guó)芳6275 ，6279新生兒黃疸的定義由于新生兒時(shí)期膽紅素代謝特點(diǎn)或代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象。新生兒黃疸可以是正常發(fā)育中出現(xiàn)的癥狀；也可以使某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。衰老紅細(xì)胞 75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞 2

12、5% 血紅素 膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素) 膽綠素還原酶 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) （Y、Z蛋白結(jié)合）肝 葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)膽紅素產(chǎn)生多:宮內(nèi)低氧刺激紅細(xì)胞生成增多;出生時(shí)70%為胎兒紅細(xì)胞; 紅細(xì)胞壽命短,破壞快。肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取不足：肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白極微，出生時(shí)為成人5-20%。5-15天達(dá)成人水平。膽紅素結(jié)合受限：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和葡萄糖醛酸脫氫酶極低，為成人1-2%。6-10周接近正常。新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)肝腸循環(huán)增加：-葡萄糖醛酸酶活性較

13、高，使結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素。膽紅素排泄差：胎糞排出延遲。胎糞含膽紅素80-100mg/dl.新生兒黃疸的分類(lèi)生理性黃疸(physiologic jaundice)病理性黃疸(pathologic jaundice) 生理性黃疸 (physiologic jaundice)單純由于新生兒膽紅素代謝的特殊性引起的黃疸。生后23天出現(xiàn)，46天達(dá)高峰，足月兒1014天消退，早產(chǎn)兒23周消退。一般情況好，無(wú)其他臨床癥狀。 足月兒12.9mg/dl, 早產(chǎn)兒2mg/dl。 黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：足月兒在第2周末，早產(chǎn)兒在第34周末仍有黃疸。 黃疸退而復(fù)現(xiàn)。病理性黃疸常見(jiàn)病因新生兒溶血?。?母嬰血型不合的

14、溶血（Rh溶血、ABO溶血）葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺陷（G-6PD）感染：細(xì)菌（大腸、金葡）、病毒感染（HBV、CMV）。梗阻性黃疸：先天性膽道畸形。（膽道閉鎖、膽總管囊腫）母乳性黃疸分娩方式地區(qū)性別胎次種族喂養(yǎng)方式胎齡遺傳生理性黃疸的影響因素北美：足月12.9mg/dl, 早產(chǎn)15mg/dl;歐洲: 足月14mg/dl, 早產(chǎn)10mg/dl;新生兒血清膽紅素百分位分布圖新生兒溶血病ABO血型不合: 90%以上母親血型為O型;嬰兒以B型最常見(jiàn),其次是A型。Rh血型不合： Rh陽(yáng)性：血型抗原和抗D血清成陽(yáng)性反應(yīng)。 Rh陰性：與抗D血清不起反應(yīng)者。母親Rh（-）父親Rh（+），子代65%為Rh（+）

15、。只有10%可能發(fā)生溶血。Rh抗原性強(qiáng)弱：DECced。新生兒Rh溶血發(fā)病機(jī)理父Rh（+）母Rh（）產(chǎn)生抗Rh抗體IgG 胎兒Rh（+） 胎盤(pán)胎兒經(jīng)胎盤(pán)輸血胎盤(pán)成熟的變化減弱胎兒母體的屏障。病理產(chǎn)科（妊高癥、胎盤(pán)損傷、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)）Rh溶血多發(fā)生在第2胎，依胎次增加而加重。母親有輸血史、流產(chǎn)史也可發(fā)生在第1胎。 新生兒Rh溶血臨床表現(xiàn)Rh溶血病較ABO溶血病重。胎兒水腫、黃疸（24小時(shí)之內(nèi))、貧血、肝脾腫大膽紅素腦病 (核黃疸) 早期：嗜睡、喂養(yǎng)困難、反射及肌張力減低。晚期：肌張力增高、凝視、角弓反張、驚厥。后遺癥期：聽(tīng)力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、智能落后、手足徐動(dòng)。新生兒膽紅素腦病機(jī)制游離膽紅素學(xué)

16、說(shuō)極性化合物學(xué)說(shuō)血腦屏障開(kāi)放學(xué)說(shuō)膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō)膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素膽紅素與白蛋白的結(jié)合高濃度膽紅素存在的時(shí)間膽紅素濃度新生兒ABO溶血發(fā)病機(jī)理ABO 溶血 ：母親多為O型。ABO血型抗原，除紅細(xì)胞外，還存在組織細(xì)胞、體液和自然界（細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、植物）。ABO溶血發(fā)生與胎次無(wú)關(guān),第1胎即可發(fā)病。新生兒溶血診斷（產(chǎn)前診斷） 不良產(chǎn)史（死胎、流產(chǎn)、輸血、黃疸） 血型和血型抗體 羊水檢查（膽紅素、卵磷脂/鞘磷脂） B超：胎兒發(fā)育及水腫情況。新生兒溶血診斷（生后診斷）外周血：紅細(xì)胞，血色素，網(wǎng)織紅細(xì)胞，膽紅素。血型及其特異性抗體測(cè)定： 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs test）。 游離試驗(yàn)和

17、釋放試驗(yàn)。檢查母親血中的血型抗體。新生兒溶血治療產(chǎn)前治療：提前分娩。產(chǎn)后治療： 光照療法 藥物治療 換血療法 糾正貧血預(yù)防:注射抗D球蛋白以中和抗體光照療法原理：異構(gòu)化作用-吡咯環(huán)的一端在光照下，旋轉(zhuǎn)180度，將4Z，15Z 4Z，15E-膽紅素。有極性，親水，從膽汁和尿液中排出。適應(yīng)癥：產(chǎn)前確診為溶血??； 生后出現(xiàn)黃疸達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)； 換血前準(zhǔn)備。（直膽20mg/dl,或每日上升5mg/dl;出現(xiàn)早期膽紅素腦病表現(xiàn)。血型選擇：Rh溶血:Rh血型同母親;ABO血型同嬰兒(或O);ABO溶血: O型紅細(xì)胞, AB型血漿.換血量: 患兒全血量的兩倍. 早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)藥 物 治 療補(bǔ)充白蛋白：減少血中

18、游離的未結(jié)合膽紅素。防止膽紅素腦病。丙種球蛋白：包裹游離抗體，減少繼續(xù)溶血。苯巴比妥：誘導(dǎo)肝酶。感染性黃疸細(xì)菌:敗血癥,泌感.(大腸,金葡)。毒素直接破壞紅細(xì)胞，抑制肝酶輕者以未結(jié)合膽紅素為主；重者為雙相。病毒：多為宮內(nèi)感染（巨細(xì)胞、乙肝）。損害肝細(xì)胞,以結(jié)合膽紅素升高為主。表現(xiàn)黃疸持續(xù)不退或2-3周后又出現(xiàn)。大便隨黃疸輕重而改變。梗阻性黃疸病因:不清 先天膽道畸形 (先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫）。臨床表現(xiàn)： 生后1-4周時(shí)出現(xiàn)黃疸，結(jié)合膽紅素為主。 大便顏色漸變淺黃或白陶土色。 尿色隨黃疸加重而加深，尿膽紅素（+）。 肝脾腫大。診斷：B超、同位素膽道掃描、膽道造影。治療：手術(shù)母乳性黃疸早發(fā)性：初乳中含有-葡萄糖醛酸苷酶含量多。新生兒熱量攝入少。遲發(fā)性：孕-3(),20()二醇抑制肝酶-葡萄糖醛酸苷酶活性高.診斷：除外其他引起黃疸的因素， 試停母乳喂養(yǎng)48小時(shí)，膽紅素下降50%預(yù)后：極少有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。肝腸循環(huán)增加新生兒黃疸的鑒別診斷黃疸出現(xiàn)時(shí)間: 4-5天, 考慮感染、母乳性黃疸。癥狀： 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯加深母乳性黃疸 尿黃、大便白梗阻性黃疸體檢： 面部、軀干黃輕-中度 四肢及手足心黃 重度（12.9mg