《中國高血壓防治指南》要點和管理要求

1、中國高血壓防治指南要點和管理要求指南目錄：1. 我國人群高血壓流行情況2. 高血壓與心血管風險3. 診斷性評估4. 高血壓分類與分層5. 高血壓的治療6. 特殊人群的高血壓處理7 高血壓防治的對策和策略8. 高血壓的社區(qū)防治9. 繼發(fā)性高血壓10. 指南的推廣與實施2010年中國高血壓防治指南9項要點1我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高

2、血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進一步降低。5鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。7高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；

3、重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9. 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標化發(fā)病率(1/10萬）(年) 我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人） 我國高血壓“三率”水平我國高血壓的負擔高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓；高血壓是我國 心腦血管病發(fā)生和死亡的 第一危險因素；我國每年 心血管病 死亡300萬人， 其中至少一半與高血壓有關(guān)；我國每年高血壓醫(yī)藥費400億元； 我國城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬人中國心血管病報告20102009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成

4、比（%） - 中國心血管病報告2010-我國高血壓臨床研究的證據(jù)我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型試驗證據(jù)分別用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治療高血壓患者，可降低腦卒中風險； PATS用吲噠帕胺治療腦血管病患者，可降低卒中再發(fā)危險。我國參加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型試驗結(jié)果，治療腦卒中后， 老年高血壓，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。FEVER證據(jù)CCB+利尿劑比安慰劑+利尿劑治療中國高血壓患者 ，明顯降低心腦血管事件，提示聯(lián)合治療的優(yōu)于 單一治

5、療。降低血壓水平（BP140/90mmHg）比未達標患者（BP140/90mmHg）進一步降低心血管發(fā)生風險。治療4年平均血壓水平120/70 mmHg,腦卒中及心臟事件發(fā)生率較低。CHIEF 多中心綜合干預(yù)臨床試驗（13542例）1，降壓治療：采用中心隨機盲終點評估的方法 A組：氨氯地平2.5mg + 替米沙坦40mg B組：氨氯地平2.5mg + 復(fù)方阿米洛利 半片2，調(diào)脂治療：降壓試驗中正常偏高總膽固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者隨機用辛伐他汀10mg/d或常規(guī)調(diào)脂治療3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機分為強化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運動等

6、方面的患者與醫(yī)生的教育CHIEF 血壓控制率兩組8周時的雙期血壓控制率均超過70%（未加其他藥），治療3年血壓控制率均超過85%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿劑TO：2011/5/10聯(lián)合降壓治療試驗證據(jù)LIFE: 氯沙坦利尿劑 vs 阿替洛爾+利尿劑ASCOT: 氨氯地平培哚普利 vs 阿替洛爾+芐氟噻嗪ACCOMPLISH: 貝那普利+氨氯地平 vs 貝那普利+氫氯噻嗪FEVER:非洛地平+氫氯噻秦 vs 氫氯噻秦 + 安慰劑CHIEF: 氨氯地平+替米沙坦 vs 氨氯地平 + 復(fù)方阿米洛利ADVANCE：培哚普利 + 吲達帕安 vs 安慰劑+O

7、高血壓的概念高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，專家指導培訓，媒體宣傳教育，企業(yè)支持參與，基層實施落實。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施，長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。中國國情和特點發(fā)展中國家，

8、經(jīng)濟發(fā)展不平衡；我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2億；我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/MI= 5 : 1；治療高血壓的主要目標是預(yù)防腦卒中； 我國為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點。高血壓伴糖脂代謝異?；虺胤逝值任ｋU因素逐漸增多。高血壓發(fā)病的重要危險因素1. 高鈉、低鉀膳食我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。INTERMAP中，24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。2. 超重和肥胖我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24 kg/m者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的34倍。腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常

9、者的4倍以上。3. 過量 飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。飲酒還會降低降壓治療的療效，過量飲酒可誘發(fā)急性心腦血管事件。4. 精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。 高血壓與心血管風險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關(guān)系更密切。目前，冠心病事件上升趨勢，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。血壓測量血壓測量方法：診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓；規(guī)范化測量血壓使用經(jīng)過國際標準（ESH,BHS,AAMI）認證的上臂式電子血壓計推廣使

10、用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測提倡患者家庭自測血壓高血壓患者診斷評估確定血壓水平及其他心血管危險因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。 基本項目：血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸和肌酐），全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容，尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢），心電圖。推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，超聲心動圖，頸動脈超聲，餐后血糖（當空腹血糖時測定），微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目），尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者），眼底檢查，胸片，脈搏波傳導速度（PWV），踝臂血壓指數(shù)（ABI）

11、。選擇項目：中國高血壓防治指南(2010)實驗室檢查2010中國高血壓防治指南風險分層的危險因素高血壓(1-3級)男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)（* 選擇使用）腎小球濾過率降低2)或血清肌酐輕度升高(男性

12、115-133mol/L或，女性 107-124mol/L或）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐:mmol) 用于風險分層的臨床疾患腦血管?。耗X出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。?心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建史；充血性心力衰竭腎臟疾?。?糖尿病腎??； 腎功能受損；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危癥） 餐后血糖：( 200mg/dL） 糖化血

13、紅蛋白：（HbA1c）6.5% 2010中國高血壓防治指南心血管危險分層 血壓(mmHg)1級2級3級SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無其它危險因素低危中危高危II12個危險因素中危中危很高危III3個危險因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害IV臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危其它危險因素和病史表1 血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）1

14、60179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5

15、mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭、多次測血壓開始生活方式改善高血壓治療的基本原則1) 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。2) 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。3) 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。非藥物療法內(nèi)容和目標內(nèi) 容目 標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周35次中量運動；控制體

16、重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于50ml; 葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：高?；颊叩难獕耗繕俗C據(jù)不足。普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標為140/90mmHg以下。能耐受，逐步達標。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)謹慎降壓。

17、在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開始合理聯(lián)合用藥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓160/100mmHg 低?；颊哐獕?60/100mmHg ；高危患者（伴心腦血管

18、病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥小劑量聯(lián)合治療單藥治療降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類

19、鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。常用降壓藥種類 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)降壓藥特點，選擇安全有效，使用方便，價格合理，可利用的藥物。（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB） CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件；適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀

20、或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合；可單用或與其它4種藥合用；慎用于心衰，心動過速；急性冠脈綜合征者一般不用短效硝苯地平；少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響； 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益；可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用；對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用；可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于1-2級高血壓，尤

21、對伴左室肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益；可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用；禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠；注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確，預(yù)防腦卒中證據(jù)較多；小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥；尤對老年高血壓，心衰者有益；與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝；噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者；大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平受體阻滯劑降壓作用明確，有心臟保護作用；適用于高血

22、壓伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰；對心血管高?；颊叩挠蓄A(yù)防心臟事件作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用；禁用于哮喘，傳導阻滯；慎用于運動員，慢阻肺，糖耐量異常者；可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平；受體阻滯劑適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前；也用于難治性高血壓；禁用于體位性低血壓，心力衰竭；使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。固定復(fù)方制劑 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓； 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性； 缺點是不易調(diào)整劑量； 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)；新增固定復(fù)方制劑20個難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括

23、利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑； 加螺內(nèi)酯代謝綜合征1 我國診斷標準：腰圍，男性90 cm, 女性85 cm; BP 130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 6.21 ；LDL-C；LDL-C4.14 ；LDL-C2.6 TC4.14 ；LDL-C4.14 ；LDL-C2.07TC3.1 ； （2007年版中國成人血脂異常防治指南）抗血小板治療二級預(yù)防： （1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或