肺部疾病的外科治療7月課件

1、肺部疾病的外科治療賴政洪贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科第1頁，共83頁。第一節(jié) 肺大皰第19章 肺部疾病第2頁，共83頁。一、概述肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)，繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大皰與周邊呈氣腫樣改變的肺組織常界限不清；也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰，多見于年輕人。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見，依據(jù)其的形態(tài)及與正常肺組織的關(guān)系，常將其分為三型。第19章 肺部疾病第3頁，共83頁。型：窄基底肺大皰。突出于肺表面，并有一狹窄的蒂部與肺實(shí)質(zhì)相連。常單發(fā)，也可見多個(gè)大泡呈簇狀集中構(gòu)成。常見于肺上葉，壁薄，易破裂形成自發(fā)性氣胸。型：寬基底表淺肺大皰。位于肺實(shí)質(zhì)表層，在

2、臟層胸膜與肺組織之間。肺大泡腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，可見于任何肺葉。型：寬基底深部肺大皰。結(jié)構(gòu)與型相似，但部位較深，周圍為肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。第19章 肺部疾病第4頁，共83頁。二、臨床表現(xiàn)患者的癥狀與大泡數(shù)目、大小、是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀。體積大或多發(fā)性肺大皰可產(chǎn)生不同程度的胸悶、氣短等癥狀。少數(shù)肺大泡患者有咯血和胸痛等癥狀。第19章 肺部疾病第5頁，共83頁。自發(fā)性氣胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大皰最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。自發(fā)性血?dú)庑?spontaneous hemopneumothorax)

3、：少數(shù)肺大皰患者可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血?dú)庑兀话憔売跉庑匕l(fā)生時(shí)胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。繼發(fā)感染 ：肺大皰繼發(fā)感染時(shí)大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。三、并發(fā)癥第19章 肺部疾病第6頁，共83頁。四、影像學(xué)檢查X線平片表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。大的肺大皰周圍可有因受壓而膨脹不好的肺組織。胸部CT檢查可進(jìn)一步明確大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有其它肺部疾患，特發(fā)性肺大皰的大皰多在肺尖，可行肺尖部的薄層掃描。第19章 肺部疾病第7頁，共83頁。肺大皰與氣胸鑒別: 兩者胸片均顯

4、示局部肺野透亮度增高，但氣胸透亮度更高，局部完全無肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大皰病情發(fā)展較慢，胸部CT能有效的鑒別。 第19章 肺部疾病第8頁，共83頁。注意巨大肺大皰有時(shí)與包裹性氣胸胸部CT也很難鑒別，這時(shí)做胸穿應(yīng)慎重，以免穿破肺大皰，造成醫(yī)院源性氣胸，甚至張力性氣胸。那如果病人高度呼吸困難，我們該怎么辦？第19章 肺部疾病第9頁，共83頁。五、治療肺大皰是一種不可逆的肺部病損，無有效的藥物治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肺大皰一般無需治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卣撸环未蟀掦w積大、明顯壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯；

5、肺大皰反復(fù)感染者。注：慢阻肺、塵肺患者肺功能差（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大）、彌漫性廣泛的肺大皰（手術(shù)效果差）手術(shù)應(yīng)慎重第19章 肺部疾病第10頁，共83頁。第19章 肺部疾病第11頁，共83頁。五、治療目前絕大多數(shù)的肺大皰手術(shù)均可在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)下完成。體積較大的肺大皰應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除；難以完整切除的，可切開肺大皰，縫合漏氣部位，切除多余的大泡壁；位于深部肺組織內(nèi)的肺大皰，除非巨大或合并感染，否則可不用處理；較小的或靠近肺門的肺大皰可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理；如受累肺葉除肺大皰外幾無正常肺組織，可考慮作肺葉切除術(shù)；合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大皰患者，建議同期行胸膜固定術(shù)，減少復(fù)發(fā)。第19章

6、肺部疾病第12頁，共83頁。第19章 肺部疾病第13頁，共83頁。第19章 肺部疾病第14頁，共83頁。補(bǔ)充自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)癥： 1.發(fā)生氣胸，檢查發(fā)現(xiàn)有明確的肺大皰；有些年輕的自發(fā)性氣胸患者，如果普通CT平掃沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可行肺尖部的薄層掃描+三維重建，你會(huì)有意外發(fā)現(xiàn)。 2.復(fù)發(fā)性的氣胸（即同側(cè)第二次發(fā)生）。3.氣胸經(jīng)閉式引流1周以上仍持續(xù)漏氣的。 4.首次發(fā)作即為張力性氣胸。 5.自發(fā)性血?dú)庑亍?.首次發(fā)作，但正位胸片顯示胸頂有粘連帶的（容易發(fā)生血胸） 7.特殊職業(yè)者：如軍人，運(yùn)動(dòng)員，經(jīng)常出差的，飛行員，潛水員等。 第19章 肺部疾病第15頁，共83頁。第二節(jié) 肺部感染性疾病的外科治療

7、第19章 肺部疾病第16頁，共83頁。支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第19章 肺部疾病第17頁，共83頁。支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞；支氣管擴(kuò)張常累及34級(jí)支氣管支；好發(fā)部位：雙肺下葉、舌葉、中葉；根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型；一、概述第19章 肺部疾病第18頁，共83頁。二、病因支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張的形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素。機(jī)體免疫功能失調(diào)。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時(shí)期的百日咳、支氣管肺炎等。兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。第19章 肺部疾病第19頁，共83

8、頁。三、臨床表現(xiàn)癥狀主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭；咳嗽與體位改變有關(guān)，尤其是清晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流人近端氣道，引起刺激所致；50%70% 的患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致；慢性感染中毒癥狀：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。第19章 肺部疾病第20頁，共83頁。四、影像學(xué)檢查胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無明顯異常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。胸部CT ：為局限性炎癥浸潤，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。目前高分辨CT薄層掃描

9、對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，已經(jīng)代替了之前的支氣管碘油造影檢查成為目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。第19章 肺部疾病第21頁，共83頁。第19章 肺部疾病第22頁，共83頁。五、治療內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣。支氣管動(dòng)脈栓塞：針對(duì)支擴(kuò)引起的大咯血，尤其是針對(duì)不能耐受手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者。外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶第19章 肺部疾病第23頁，共83頁。（一）外科治療-適應(yīng)癥癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血；病變相對(duì)局限；病變累計(jì)多個(gè)肺葉，但某一個(gè)肺葉尤其

10、嚴(yán)重，為了減輕癥狀也可以考慮手術(shù)；病變廣泛，一般不宜手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位(纖支鏡檢查)，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。第19章 肺部疾病第24頁，共83頁。（二）外科治療-禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。第19章 肺部疾病第25頁，共83頁。（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)耐受性評(píng)估；高分辨CT確定病變范圍，決定手術(shù)方式；纖維支氣管鏡用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時(shí)對(duì)有咯血患者，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；控制感染和減少痰量：每日排痰量在50ml以下；作痰細(xì)

11、菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥；支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和貧血。第19章 肺部疾病第26頁，共83頁。第19章 肺部疾病（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中雙腔氣管插管防止術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成窒息或健側(cè)肺感染加強(qiáng)吸痰術(shù)后加強(qiáng)排痰根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素支持治療第27頁，共83頁。（四）外科治療-手術(shù)方法一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；一側(cè)病變：若侵犯多葉甚至全肺，而對(duì)側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。第19章 肺部疾病第28頁，共83頁。雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)痰或血主

12、要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。雙側(cè)病變：若病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進(jìn)行病重的一側(cè)。分期間隔時(shí)間至少半年。雙側(cè)病變：若范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。肺移植是重度支氣管擴(kuò)張可供選擇的治療手段之一。（四）外科治療-手術(shù)方法第19章 肺部疾病第29頁，共83頁。（五）外科治療效果局限性支氣管擴(kuò)張手術(shù)療效較好，癥狀消失或明顯改善者約占90%左右。彌散性病變和多肺段切除患者，手術(shù)效果常難以預(yù)測。第19章 肺部疾病第30頁，共83頁。（

13、六）典型病例患者男性，51歲，“咳黃綠膿臭痰，伴間斷咯血、發(fā)熱20年，加重1周” ?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，量約100mL，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，規(guī)律抗生素及云南白藥治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、咳黃綠色痰，伴發(fā)熱，體溫最高39，莫西沙星口服治療1周后體溫恢復(fù)正常。 既往史：膽囊炎15年；腔隙性腦梗10年；高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，目前口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，規(guī)律服用阿司匹林治療，為行

14、手術(shù)治療已停藥3天。第19章 肺部疾病第31頁，共83頁。胸部CT：雙肺小葉中心結(jié)節(jié)增多，右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴(kuò)張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液征。第19章 肺部疾病第32頁，共83頁。治療 患者雙肺支擴(kuò)張癥，右肺下葉支擴(kuò)病變較輕，左肺下葉毀損肺診斷明確，在全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后第五天出院。第19章 肺部疾病第33頁，共83頁。侵襲性肺部真菌感染的外科治療 第19章 肺部疾病第34頁，共83頁。一、定義侵襲性肺部真菌感染( Invas

15、ive pulmonary fungal infect ion, IPFI)是指由真菌引起的支氣管肺部感染, 即真菌對(duì)氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道粘膜炎癥和肺部炎性肉芽腫， 嚴(yán)重者引起壞死性肺炎。（不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部改變） 肺霉菌球第19章 肺部疾病第35頁，共83頁。二、病因及分類致病性真菌： 主要引起外源性感染，可侵襲免疫功能正常的宿主。 包括組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌： 多為內(nèi)源性感染，宿主免疫功能降低時(shí)感染。 包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌等。臨床上常見的IPFI多為條件致病性真菌感染，患者多有明顯基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病

16、(COPD)、肺結(jié)核、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入住重癥監(jiān)護(hù)病房等。 第19章 肺部疾病第36頁，共83頁。三、治療以內(nèi)科抗真菌藥物治療為主 包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)治療、臨床診斷治療和確證治療。部分局限性IPFI在標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療過程中，必要時(shí)需聯(lián)合手術(shù)治療。 第19章 肺部疾病第37頁，共83頁。四、IPFI外科治療適應(yīng)證病變局限，經(jīng)抗真菌藥物正規(guī)治療36個(gè)月無明顯好轉(zhuǎn)者，或病變進(jìn)展，形成肺膿腫、空洞等肺內(nèi)病變無法明確診斷，與肺內(nèi)腫瘤以及結(jié)核等不能鑒別者病變累及胸膜、胸壁，形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道等，需外科引流或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)有反復(fù)呼吸道癥狀如咯血、血痰，經(jīng)藥物治療

17、不能控制者肺內(nèi)病變臨近大血管，為防止大咯血，需手術(shù)切除血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療前預(yù)防肺內(nèi)病變復(fù)發(fā)第19章 肺部疾病第38頁，共83頁。五、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備：病程長，合并疾病復(fù)雜，術(shù)前對(duì)患者的全身情況需作全面充分的估計(jì)，并給予相應(yīng)的術(shù)前治療準(zhǔn)備。手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式包括肺楔形切除肺段切除肺葉切除全肺切除胸膜胸壁受累者應(yīng)行引流或擴(kuò)大切除術(shù)胸壁有瘺道者應(yīng)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)第19章 肺部疾病第39頁，共83頁。女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個(gè)半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個(gè)月。既往支氣管擴(kuò)張癥病史30年。查體：雙下肺可聞及少許干濕羅音。輔助檢查：胸部CT示雙肺下葉可見支氣管呈囊狀、柱狀

18、擴(kuò)張。左肺下葉背段降主動(dòng)脈后方可見一薄壁囊腔，大小約為2314mm，腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)，未見明顯強(qiáng)化。影像學(xué)診斷考慮肺部曲菌感染可能性大（圖1，2）。痰細(xì)菌學(xué)及真菌檢查：陰性。六、典型病例肺曲霉菌感染第19章 肺部疾病第40頁，共83頁。圖 1圖 2圖1 胸部CT（肺窗）：左肺下葉背段降主動(dòng)脈后方可見一薄壁囊腔，腔內(nèi)可見一結(jié)節(jié)。圖2 胸部CT（縱隔窗）：結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描后未見明顯強(qiáng)化。 第19章 肺部疾病第41頁，共83頁。治療經(jīng)過（一）術(shù)前診斷左肺下葉占位肺曲霉菌感染？肺癌？雙側(cè)肺下葉支氣管擴(kuò)張癥（二）治療經(jīng)過：積極完善各項(xiàng)檢查，改善全身情況術(shù)前行充分抗炎治療以控制肺部感染 手術(shù)治療：電視胸腔鏡（VA

19、TS）左肺下葉背段切除術(shù)，完整切除左肺下葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)（圖3）。術(shù)后恢復(fù)順利。（三）最終病理診斷：左肺下葉曲霉菌感染第19章 肺部疾病第42頁，共83頁。圖3 切除標(biāo)本照片：大小約2.51.51.5cm囊實(shí)性腫物，其內(nèi)較多壞死組織病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見囊壁樣成分，被覆假纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，伴有炎性細(xì)胞浸潤，其中可見少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。 第19章 肺部疾病第43頁，共83頁。 肺結(jié)核的外科治療 第19章 肺部疾病第44頁，共83頁。肺結(jié)核的外科治療開始于19世紀(jì)晚期，外科萎陷療法是早期治療肺結(jié)核的最主要方法（現(xiàn)已基本淘汰），20世紀(jì)中期出現(xiàn)有效抗結(jié)核藥物后，外科手術(shù)對(duì)肺結(jié)核的治療適

20、應(yīng)癥逐漸減少，但仍有些不可逆轉(zhuǎn)的病變需要采用外科手術(shù)促進(jìn)愈合。目前采用的肺結(jié)核外科治療方法主要為病變肺葉切除術(shù)。肺結(jié)核的外科治療第19章 肺部疾病第45頁，共83頁。肺切除術(shù)的適應(yīng)癥：-肺結(jié)核空洞：厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞、下肺空洞均不易閉合；-結(jié)核球：直徑大于2CM不易愈合，病變不能排除癌變；-毀損肺：毀損肺肺功能已基本喪失，易成為感染源；-結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張：引起肺不張，反復(fù)感染；-反復(fù)或持續(xù)咯血：經(jīng)藥物治療無效大量咯血；-久治不愈的慢性干酪樣肺結(jié)核病變局限于一葉肺；肺結(jié)核的外科治療第19章 肺部疾病第46頁，共83頁。第19章 肺部疾病第47頁，共83頁。第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤

21、第19章 肺部疾病第48頁，共83頁。 肺癌的外科治療第19章 肺部疾病第49頁，共83頁。二、肺癌的病理分型 按起源部位分為中央型肺癌（靠近中央，肺段支氣管以上）和周圍型肺癌（靠近周圍，肺段支氣管以下）；按組織細(xì)胞學(xué)分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，臨床上將小細(xì)胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。肺癌病理學(xué)分類采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，按細(xì)胞類型分為九種，常見的肺癌有四種。第19章 肺部疾病第50頁，共83頁。二、肺癌的病理分型 （1）鱗狀細(xì)胞癌：與吸煙密切，男性占多數(shù)。常為中心型肺癌。（2）腺癌：近年來發(fā)病率上升明顯，已超越鱗癌成為最常見的肺癌。發(fā)病年齡普遍低于鱗癌和小細(xì)胞肺癌

22、，多為周圍型。（3）小細(xì)胞癌：與吸煙密切。老年男性、中心型多見，很早可出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）大細(xì)胞癌：相對(duì)少見，與吸煙有關(guān)。周圍型多見。部分肺癌病例常同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌和鱗癌混合，非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌并存等。 第19章 肺部疾病第51頁，共83頁。三、肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散：癌腫可沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長；穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉；突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉(zhuǎn)移；侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，經(jīng)肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，或經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

23、移也可以在對(duì)側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺。 第19章 肺部疾病第52頁，共83頁。四、肺癌臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫部位、大小、是否壓迫侵犯鄰近器官以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)。早期肺癌：特別是周圍型肺癌常無任何癥狀，大多體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；隨著腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣促等；中央型肺癌可見血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。癥狀無特異性；35歲以上出現(xiàn)超過2周經(jīng)治不愈的干咳、血痰要警惕肺癌的可能。第19章 肺部疾病第53頁，共83頁。四、肺癌臨床表現(xiàn)局部晚期肺癌：壓迫或侵犯鄰近器官時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。如疼痛、吞咽困

24、難、上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，霍納綜合征。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：按侵入的器官不同產(chǎn)生不同癥狀。副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。第19章 肺部疾病第54頁，共83頁。四、肺癌臨床表現(xiàn)第19章 肺部疾病第55頁，共83頁。五、肺癌的檢查影像學(xué)手段胸部正側(cè)位片：是常用的篩查方法。電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：是肺癌最重要的檢查和早期病變篩查方法，考慮肺癌的病人常規(guī)做增強(qiáng)CT；低劑量CT掃描可以發(fā)現(xiàn)早期腺癌的磨玻璃影（GGO）。正電子發(fā)射體層掃描（PET）： 用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺癌分期、轉(zhuǎn)移灶檢測、療效評(píng)價(jià)、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測等。磁共振檢查（MRI）：

25、不是肺癌的常用檢查手段，主要用于肺上溝瘤（Pancoast肺癌）檢查。超聲檢查：包括腹部超聲（肝和腎上腺）、胸腔積液定位、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)超聲檢查。骨掃描：是肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段。 第19章 肺部疾病第56頁，共83頁。肺癌的典型CT片肺良性腫瘤肺惡性腫瘤第19章 肺部疾病第57頁，共83頁。周圍型典型肺癌毛刺征空泡征支氣管充氣征分葉強(qiáng)化第19章 肺部疾病第58頁，共83頁。中心型典型肺癌 肺門腫塊 肺不張 肺門淋巴結(jié)腫大第19章 肺部疾病第59頁，共83頁。肺癌的檢查病理學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)：可對(duì)縱隔/肺門淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿活檢，已廣泛用于肺癌病理獲取和淋

26、巴結(jié)分期。縱隔鏡檢查：可直接觀察氣管周圍、隆突下區(qū)域淋巴結(jié)情。第19章 肺部疾病第60頁，共83頁。肺癌的檢查病理學(xué)檢查5.經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查。6.胸水檢查。7.轉(zhuǎn)移病灶活檢：體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)）或皮下結(jié)節(jié)手術(shù)或穿刺活檢。8.胸腔鏡檢查：臨床高度懷疑肺癌而其他檢查未能取得病理時(shí)，可明確病理診斷及分期并同時(shí)完成治療性切除手術(shù)。 第19章 肺部疾病第61頁，共83頁。六、肺癌的TNM分期為原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期適用于小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌是治療選擇的基礎(chǔ)現(xiàn)最新版為2009年第7版肺癌國際分期 第19章 肺部疾病第62頁，共83頁。2009年第七版肺癌國際分期第

27、19章 肺部疾病第63頁，共83頁。2009年第七版肺癌國際分期分期TNM隱匿性癌TxN0M00期TisN0M0期AT1a,bN0M0BT2aN0M0期AT2bT1a,bT2aN0N1N1M0 M0M0BT2bT3N1N0M0M0期AT1a,b,T2a,bT3T4N2 N1,2N0,1M0M0M0BT4任何TN2N3M0M0期任何T 任何N M1第19章 肺部疾病第64頁，共83頁。七、肺癌鑒別診斷結(jié)核肺結(jié)核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段。X線平片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。 粟粒性肺結(jié)

28、核：易與肺腺癌混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：在X線平片上表現(xiàn)為肺門塊影，可誤診為中心型肺。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血。 第19章 肺部疾病第65頁，共83頁。肺癌鑒別診斷炎癥支氣管肺炎：支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線平片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。第19章 肺部疾病第66頁，共83頁。肺癌鑒別診斷炎癥肺膿腫：肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X線平片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑

29、，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。第19章 肺部疾病第67頁，共83頁。肺癌鑒別診斷其它腫瘤肺部良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良勝腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線平片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無分葉狀。支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌早，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。應(yīng)行支氣管鏡確診。炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無癥狀，X線表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。第19章 肺部疾病第68頁，共83頁。錯(cuò)構(gòu)瘤第19章 肺部疾病第69頁，共83頁。孤立性纖維瘤第19章 肺部疾病第70頁，共83頁。支氣管肺隔離癥第19章 肺部疾病第71頁，共83頁。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤第19章 肺部疾病第72頁，共83頁。八、肺癌的治療原則治療方法主要有外科治療、放射治療、化療、靶向治療等。小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌在治療原則有很大的不同。小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，除早期（T1-2N0M0）的患者適于手術(shù)治療外，其它應(yīng)以非手術(shù)治療為主。非小細(xì)胞肺癌則依據(jù)確診時(shí)的TNM分期治療。手術(shù)治療的適應(yīng)征：、期非小細(xì)胞肺癌；部分經(jīng)過選擇的A期（如T3N1M0）的非小細(xì)胞肺癌；已明