成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南版臨床解讀課件

1、成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南（2018版）臨床解讀博海醫(yī)院呼吸內(nèi)科 張齊武第1頁(yè)，共57頁(yè)。定義 阻塞性睡眠呼吸暫停 (O SA ) 是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和 日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，患病率為 2 4。 該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 ，并可導(dǎo)致高血壓 、冠心病 、心律失常 、腦血管病 、認(rèn) 知功能 障礙、2 型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害 。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第2頁(yè)，共57頁(yè)。流行病學(xué)未經(jīng)治療的重度 O SA 患者病死率比普 通人群 高3.8 倍。我國(guó)OSA 患者高血壓患病率為 49.3 。，頑固性高血壓

2、患者中OSA 患者占83。OSA人群發(fā)生卒中的概率是對(duì)照組的 4.33 倍 ，病死率是對(duì)照組的 1.98 倍 。O SA 對(duì)身體多個(gè)系統(tǒng)都會(huì)造成損害 ，是一種名副其實(shí)的全身性疾病 。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第3頁(yè)，共57頁(yè)。第一部分 概 述 第4頁(yè)，共57頁(yè)。病因及危險(xiǎn)因素 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第5頁(yè)，共57頁(yè)。引起OSA的其它疾病 、等 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第6頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)-典型癥狀 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第7頁(yè)，

3、共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第8頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)-呼吸.內(nèi)分泌.泌尿生殖第9頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)-消化.神經(jīng)精神.血液中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第10頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)-眼.耳.口腔頜面中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第11頁(yè)，共57頁(yè)。體格檢查中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第12頁(yè)，共57頁(yè)。體格檢查-推薦意見(jiàn)從鼻腔到下咽任何部位的相對(duì)狹窄都可能導(dǎo)致 OSA 的發(fā)生，需要對(duì)頜面、鼻腔、咽腔阻塞 與狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)

4、 【1B 】。 對(duì)肥胖(BM I 25 kg/m 2) 患者除頸圍外 ，建議補(bǔ)充測(cè)量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍【2C】。 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第13頁(yè)，共57頁(yè)。輔 助檢 查-多導(dǎo) 睡眠監(jiān)測(cè) (PSG ) 第14頁(yè)，共57頁(yè)。輔 助檢 查-睡 眠 中 心 外 睡 眠 監(jiān) 測(cè)OCST，也稱 家 庭 睡 眠監(jiān) 測(cè) ，適 用于以下情況 ：因行動(dòng)不便或 出于安全考慮不適合進(jìn)行 PSG 監(jiān)測(cè) ；) 無(wú)實(shí)施 PSG 監(jiān)測(cè)的條件 ，臨床情況緊急 ；(3) 高度懷疑 OSA ，無(wú)復(fù)雜共患疾病 ；(4 )不采用 PSG ，不影響并存睡眠障礙 的診斷。 第15頁(yè)，共57頁(yè)。

5、OCST忌用于第16頁(yè)，共57頁(yè)。睡眠監(jiān)測(cè)-推薦意見(jiàn)(1) 對(duì)于有典型表現(xiàn)的中重度OSA且無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或阿片類藥物使用 的患者 ，使用PSG 或 OCST 均足以診斷【1B 】；(2 )若 OCST 陰性或與臨床不符，推薦追加 PSG 【1A 】；(3 )對(duì)于合并嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病 、清醒時(shí)通氣不足或睡眠低通氣風(fēng)險(xiǎn)較高、慢性 阿片類藥物使用或嚴(yán)重失 眠的患者 ，采用 PSG 而非 OCST 【1C 】；(4 )第 1 次 PSG 結(jié)果陰性且仍可疑OSA 時(shí)追加第 2 次 PSG 【2D 】 第17頁(yè)，共57頁(yè)。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT ) 為評(píng)估間思睡程度的客觀指標(biāo) ，但不作為評(píng)

6、估和診斷 OSA 的常規(guī)手段 。 已經(jīng)得到最優(yōu)治療的患者若仍伴有嚴(yán)重日間思 睡 ，可 通過(guò)該 檢查輔 助判斷是否共 患其他 睡 眠疾 病 。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第18頁(yè)，共57頁(yè)。OSA的臨床評(píng)估流程第19頁(yè)，共57頁(yè)。氣道評(píng)估-推薦意見(jiàn) (1) 鼻咽內(nèi)窺鏡檢查及 M utler 試驗(yàn)有助于初步評(píng)價(jià)上氣道解剖異常程度 以及上氣道易塌陷部位【1B 】；(2 ) 頭顱定位測(cè)量分析有助于評(píng)價(jià)是否存在顱頜面骨骼結(jié)構(gòu) 的異?！?B 】；(3) 對(duì)于考慮 OSA 外科治療以及可疑上氣道 占位患者，推薦治療前完善上氣道三維 CT 重建或上氣道核磁共振檢查【1A 】

7、；(4 )食管壓測(cè)量以及藥物誘導(dǎo)睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準(zhǔn)判斷患者睡眠期氣道塌 陷部位 ，建議用于上氣道手術(shù) 的術(shù)前 評(píng)估 ，有利于提高手術(shù)有效率【2B 】。 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第20頁(yè)，共57頁(yè)。其他相關(guān)評(píng)估第21頁(yè)，共57頁(yè)。其他相關(guān)評(píng)估-推薦意見(jiàn)(1) 不推薦在客觀睡眠監(jiān)測(cè)缺失的情況下應(yīng)用主觀量表單獨(dú)診斷 OSA【1B 】；(2 ) 可疑有日間通氣不足或出現(xiàn) 呼吸衰竭者可行血 常規(guī) 、血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查【2C】； (3 )可疑甲狀腺功能低下者或短期體質(zhì)量迅速增加者可測(cè)定甲狀腺激素水平【2C 】；中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）

8、：1902-14.第22頁(yè)，共57頁(yè)。其他相關(guān)評(píng)估-推薦意見(jiàn)(4 ) 可疑患有代謝綜合征者可測(cè)空腹血糖 、血脂、必要時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)【2C】；(5 )可疑睡眠期心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動(dòng)幅度較大者可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查 【 2C 】；(6 ) 可疑血壓 的晝夜節(jié)律異常者可行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)【 2C 】 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第23頁(yè)，共57頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足下述 (A + B ) 或 C A：出現(xiàn)以下 至少 1 項(xiàng) ：(1) 患者 主訴 困倦 、非恢 復(fù)性 睡眠、乏力或失 眠； (2 ) 因憋氣或 喘息從 睡眠 中醒來(lái) ；(3 ) 同寢室或其他 目擊者

9、報(bào)告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾 、呼吸中斷或二者 皆有 ；(4 ) 已確診高血壓 、心境 障礙 、認(rèn)知功能障礙 、冠心病 、腦血管疾病、充血性心力衰竭 、心房顫動(dòng)或 2 型糖尿病。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第24頁(yè)，共57頁(yè)。成人OSA 病情程度判斷依據(jù) 注 ：O SA ：阻 塞性 睡 眠 呼吸 暫停 ；A H I：呼 吸暫 停 低 通氣 指 數(shù) ；SaO2 ：動(dòng)脈血氧飽和度 ； a：主要依據(jù) ；b ：輔 助依據(jù) 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第25頁(yè)，共57頁(yè)。病情判斷-推薦意見(jiàn)推薦采用 ESS 輔助評(píng)估日間思睡程度【

10、1C 】。 病因及并發(fā)癥的評(píng)估應(yīng)包括：是否存在相關(guān)疾病 ，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B 】；有無(wú)并發(fā)癥和合并癥，如代謝綜合征 、糖尿病、高血壓、肺動(dòng)脈高壓 、肺心病、心律失常、腦血管意外 、紅細(xì)胞增多癥等【1B 】；有無(wú)合并其他睡眠疾病【 1C 】 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第26頁(yè)，共57頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn) B ：PSG或者 OCST 證實(shí)監(jiān)測(cè)期 間發(fā)生呼 吸事件 5 次/h ，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停 、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒(R E RA s) 。 C ：PSG 或者 O CST 證實(shí)監(jiān)測(cè)期間發(fā)生呼吸事件 15

11、次/h，包括阻塞性呼吸暫停 、混合性 呼吸暫停、低通氣和 R E RA s 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第27頁(yè)，共57頁(yè)。鑒別診斷第28頁(yè)，共57頁(yè)。第二部分 多學(xué)科治療細(xì)則 第29頁(yè)，共57頁(yè)。多學(xué)科治療-一 般治療 (1) 推薦對(duì)所有超重患者 (BM I23 kg/m2 ) 應(yīng)鼓勵(lì)其減重 ；肥胖患者根據(jù)不同病情，減重方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療 【1B 】；(2 )推薦 OSA 患者戒煙【1B 】、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物【2D 】；(3 )建議體位治療，包括側(cè)臥位睡眠、適當(dāng)抬高床頭【2c 】；(4 )建議避免日間過(guò)度勞累

12、 ，避免睡眠剝奪【2B 】。 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第30頁(yè)，共57頁(yè)。無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣 (NPPV ) 治療的意義中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第31頁(yè)，共57頁(yè)。NPPV 治療的適應(yīng)癥中、重 度 OSA (A H I15 次/h) ；輕度 OSA (5 次/h AHI 15次/h ) 但癥狀 明顯(如日間思睡 、認(rèn)知障礙及抑郁等 ) ，合并或并發(fā)心腦血管疾病 、糖尿病 等 ；OSA 患者圍手術(shù)期 治療 ；經(jīng)過(guò)手術(shù)或其他治療后仍存在 的 OSA ；OSA與慢阻肺重疊綜合征。 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24

13、 ）：1902-14.第32頁(yè)，共57頁(yè)。NPPV 治療的相對(duì)禁忌證 胸部 X 線片或 CT 發(fā)現(xiàn)肺大泡 ；氣胸或縱 隔氣腫 ；血壓明顯 降低 ( 40 次/h ，此時(shí)即可行 PSG下的 CPAP滴定 ； 滴定時(shí)間 3 h ； 滴定期間 PSG 證實(shí) CPA P 滴定消除或幾乎消除睡眠中的呼吸事件 ，包括仰臥位及 REM睡眠期的呼吸事件。 若 PSG 符合標(biāo)準(zhǔn) (1) ，但不 能滿 足以上第(2 ) 、(3 ) 標(biāo)準(zhǔn) ，應(yīng)再次行整夜壓力滴定。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第36頁(yè)，共57頁(yè)。APAP 壓力滴定 滴定當(dāng)晚對(duì)患者進(jìn)行治療相關(guān)知識(shí)教育并選擇合適的鼻面

14、罩連接 APAP 后讓患者入 睡 ，第 2 天根 據(jù) 自動(dòng)分析報(bào)告 確定治療 壓力。 實(shí) 驗(yàn)室外 或 居家 APAP 也 可用 于壓 力滴 定和治療 。 APAP 不推薦用于 OSA 伴血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 、CSA 或夜 間低通氣等疾病 的治療 ，對(duì)該類患者應(yīng)進(jìn)行 PSG 下整夜人工壓力滴定。 若滴定壓力已達(dá)到 15 cmH2O 仍不能消除阻塞性呼吸事件 ，應(yīng)考 慮更換 為 BiPAP 模 式 ，但 為獲取 BiPAP理想壓力值 ，需另一夜壓力滴定。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第37頁(yè)，共57頁(yè)。OSA患者的氧療CPA P 治療消除所有呼吸事件后 ，若 Sa

15、O2 仍有較大波動(dòng) ，尤其是在 REM 睡眠期SaO2 88，可輔以氧療【2B 】； 對(duì)于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌肉疾 患的 OSA 患者，首先需給予有效的治療模式 如 BiPAP ，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣 ，可在此基礎(chǔ)上適 當(dāng)輔 以氧療【2B 】 OSA 患者夜間氧療需在NPPV支持下進(jìn)行 ， 氧療期間需警惕肺泡低通氣的發(fā)生 。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第38頁(yè)，共57頁(yè)?？谇怀C治器(1)口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線治療方法【1A 】， 可與手術(shù)或NPPV 聯(lián)合應(yīng)用治療重度 OSA【1A 】；(2

16、)口腔矯治器治療時(shí) ，需根據(jù)患者具體情況選擇或定制 【2C】；(3 )建議口腔矯治器治療前后均進(jìn)行 PSG 監(jiān)測(cè)【 2C 】；(4 )建議頭顱定位側(cè)位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學(xué)檢查【2B 】；(5 )口腔矯治器為長(zhǎng)期醫(yī)療過(guò)程，推薦制定長(zhǎng)期復(fù)診方案【1B 】 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第39頁(yè)，共57頁(yè)。鼻腔手術(shù)(1) 單獨(dú)鼻腔手術(shù)并不能有效降低A H I，故不推薦作為 OSA 的一線治療【1B 】；(2 )鼻腔手術(shù)有助于降低鼻腔阻力從而提高 CPAP 治療依從性 ，但需注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性 ，推薦術(shù)后再次行壓力滴定調(diào)整相關(guān)參數(shù)后繼續(xù) CPA P 治療

17、【1C 】 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第40頁(yè)，共57頁(yè)。扁桃體及腺樣體切除術(shù) 推薦術(shù)前 AHI 30次/h的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術(shù)【1B 】；建議對(duì)患者進(jìn)行鼻咽喉鏡檢查 ，發(fā)現(xiàn)腺樣體明顯肥大時(shí) ，建議同期行腺樣體切除手術(shù)【2c 】肥胖、3 型及 4 型舌位可能會(huì)降低單純扁桃體切除治療成人 O SA 的手術(shù)成功率。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第41頁(yè)，共57頁(yè)。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP ) (1) 推薦用于治療非嚴(yán)重肥胖的中度或輕度 O SA 患者以及扁桃體度及以上肥大的重度 O SA 患者【1B 】；(2)

18、 推薦同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)扁桃體切除術(shù) 【1B 】；(3 ) 建議術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估 患者上氣道形態(tài) ，可采用 Friedm an 分型系統(tǒng) 以及 TCM 手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)預(yù)估手術(shù)療效 【2B 】； (4 ) 推薦制定長(zhǎng)期復(fù)診方案 ，術(shù)后跟蹤隨訪 PSG 【1C 】 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第42頁(yè)，共57頁(yè)。軟腭植 入 術(shù)軟腭植入術(shù)可能對(duì)輕中度 OSA 患者有效 ?？捎?于治療 BM I 70 次/h或 BMI32 40 kg/m2 患者可行雙頜同期前牽引術(shù) 治療【2c 】 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第48頁(yè)，共57頁(yè)。減重

19、代謝手術(shù)(BM S ) 適應(yīng)癥年 齡 為 16 65 歲 ； 當(dāng) BM I27.5 kg/m2 且 AHI30 次/h ，需 考慮 BMS ；男性腰圍90 cm 、女性腰 圍85cm 時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)；(3 ) 肥胖患者中，OSA 與肥胖低通氣綜合征共患率在 20 以上 ，術(shù)前需經(jīng)有效無(wú)創(chuàng)正壓通氣糾正后 ，即血?dú)夥治鲋?pH 值在正常范圍、PaCO245 mmHg、 HCO3-濃 度 27 mmol/L 方 可 考 慮手術(shù) 。中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第49頁(yè)，共57頁(yè)。減重代謝手術(shù)禁忌證 (1) B M I 45 m m H g) 者 ；(3)

20、 嚴(yán)重影響氣道的頭面部 骨性畸形 或異 常；(4 ) 妊娠 期 ；(5 ) 濫用藥物或酒精成癮或患有難 以控制的精神疾病 ；(6 ) 智力障礙或智力不成熟 ，行為不能自控者 ；(7 ) 對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者 ；(8 ) 不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者 ；(9 ) 不能配合術(shù)后飲食及 生活習(xí)慣 的改變 ，依從性差者 ；(10 ) 全身狀況差 ，難 以耐受全身麻醉或手術(shù)者 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第50頁(yè)，共57頁(yè)。減重代謝手術(shù)推薦 意見(jiàn)(1) 由于肥胖患者通 常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推薦腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù) (

21、LSG ) 或腹腔鏡 RouxenY 胃旁 路術(shù) (LRYGB ) 【1B 】。 (2 )推薦制定長(zhǎng)期復(fù)診方案 ，術(shù)后跟蹤隨訪 PSG 以評(píng)估手術(shù)療效【1C 】中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第51頁(yè)，共57頁(yè)。氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)是首先被用于治療 OSA 的術(shù)式 ，手術(shù)成功率幾乎是 100 ， 目前仍被用作某些重度患者的最后治 療手 段 。氣管切開術(shù)可單獨(dú)作為重度 OSA的治療方式 ，但由于可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降 ，推薦在無(wú)其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作【1A 】。 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.第52頁(yè)，共57頁(yè)。OSA 合并失眠 (1) 對(duì)于OSA 繼發(fā)失 眠患 者推薦使用CPAP治療【1B 】；(2 )建議失眠的治療在 CPAP之前進(jìn)行 【2C 】；(3 ) 失眠治療首選 CBT-I ，其療 效可能不受 OSA 的影響【1B 】；(4 ) 推薦使用非苯二氮卓類藥物 (non-BZDs) 中的唑吡坦和右佐匹克隆，常規(guī)劑量使用可改善睡眠質(zhì)量而不惡化OSA 患者的AHI和最低SaO2 【1A 】； (5 ) 藥物治療失眠可改善CPAP滴定期間