《老年人骨質(zhì)疏松癥》課件

1、老年人骨質(zhì)疏松癥（senile osteoporosis）廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 老年病學(xué)教研室劉紅教授第1頁(yè)，共108頁(yè)。 學(xué)習(xí)指導(dǎo)重點(diǎn)學(xué)習(xí)：骨質(zhì)疏松定義及分類(lèi)骨質(zhì)疏松高發(fā)人群及因素骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)及主要危害常見(jiàn)好發(fā)骨折部位骨質(zhì)疏松診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)、骨密度診斷指標(biāo)骨質(zhì)疏松預(yù)防原則及主要藥物第2頁(yè)，共108頁(yè)。思考題哪些人群容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥？最常見(jiàn)骨質(zhì)疏松骨折部位？最嚴(yán)重骨折是？骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)有哪些？如何診斷骨質(zhì)疏松，做哪些檢查？骨質(zhì)疏松如何預(yù)防和治療？第3頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥定義WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP) 是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)

2、致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。 Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, Am J Med 1993;94:646. Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. 1986 by Massachusetts Medical Society. All righ

3、ts reserved.Normal BoneOsteoporotic Bone第4頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松定義（2010年美國(guó)NIH)以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特點(diǎn)的骨骼疾病。骨強(qiáng)度：骨密度（60%-70%）骨質(zhì)量：骨微結(jié)構(gòu)、骨重建、骨礦化、骨內(nèi)微損傷（骨疲勞與微骨折）累積和骨膠原與礦鹽因素等構(gòu)成。第5頁(yè)，共108頁(yè)。分為原發(fā)性和繼發(fā)性 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松: 腫瘤性 、藥物性疾病 內(nèi)分泌疾病 、類(lèi)風(fēng)濕性疾病 炎癥性疾病 、廢用性疾病 其他原因指南中分類(lèi)：骨質(zhì)疏松癥第6頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥分類(lèi)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（I型和II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第7頁(yè)，共108頁(yè)。老年性骨質(zhì)疏

4、松癥（Senile osteoporosis）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 I型： 絕經(jīng)后女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 II型： 70歲以上老人第8頁(yè)，共108頁(yè)。老年性骨質(zhì)疏松癥（Senile osteoporosis）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病),腎臟病，腫瘤，如MM;藥物，如糖皮質(zhì)激素。第9頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞Cortical bone:椎體骨；trabecular bone:小梁骨第10頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響 骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過(guò)150萬(wàn)例椎體或非椎體骨折的發(fā)生 常見(jiàn)于脊柱椎體、髖部股骨和前臂腕部，以

5、髖部骨折后果嚴(yán)重，骨折后一年，死于并發(fā)癥20%，存活50%致殘。其它椎體髖部腕部15 %19 %19 %46 %Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5Suppl):505S11S第11頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥 - 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 全球平均每3秒鐘，50歲以上人群中就會(huì) 發(fā)生一例骨質(zhì)疏松性骨

6、折骨質(zhì)疏松發(fā)病率： 16.1%，其中男性11.5%，女性19.9%。Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(Suppl 2):S28.Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective: how many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7:100510.IOF 2009 第12頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)在美國(guó)和歐洲，超過(guò)30%的50歲以上的婦女患

7、有骨質(zhì)疏松。 - 她們中有超過(guò)40%的人在余生會(huì)經(jīng)歷至少一次骨松性骨折 - 另外，約10%的50歲以上的男性會(huì)在余生發(fā)生骨松性骨折40% 女性10% 男性 Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon-General. Rockville: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004.第13頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué) 預(yù)計(jì)中國(guó)骨

8、質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在2020年將達(dá)到286,600,000人(2.8 億）； 在2050年將達(dá)到533,300,000人（5.3億）中國(guó)的骨質(zhì)疏松及骨量低下發(fā)病率IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009第14頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)750 000 椎體0年事件發(fā)生 x 1000 所有年齡段年事件發(fā)生 29歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件 1996年 所有年齡段新發(fā)事件184 300250 000 其它部位250 000前臂250 000髖部500100015002

9、000骨松性骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌1 500 000513 000 228 000 30歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S骨質(zhì)疏松性骨折與其他疾病的比較第15頁(yè)，共108頁(yè)。身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部) 疼痛 駝背臨床表現(xiàn)第16頁(yè)，共108頁(yè)。 骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn) 主要是疼痛; 其次為身長(zhǎng)縮短、駝背;骨折等第17頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)骨痛（以腰背疼痛為主）身高變

10、矮骨折畸形 (駝背, 腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產(chǎn)生止痛劑依賴(lài), 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨(dú)立生活能力IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009第18頁(yè)，共108頁(yè)。臨床表現(xiàn)(1)腰背酸痛 是骨質(zhì)疏松患者的最常見(jiàn)癥狀。初期，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛，此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。胸、腰椎骨出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折時(shí)，腰背部疼痛劇烈。有時(shí)可伴有四肢放射性痛和麻木感。降鈣素能很快緩解這種疼痛第19頁(yè)，共108頁(yè)。臨床表現(xiàn)(2)身材縮短，駝背是繼腰背酸痛后的又一重

11、要臨床表現(xiàn)。身材縮短，主要是由于椎體壓縮和駝背所致，坐高與身高的比例縮小，是骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)之一。第20頁(yè)，共108頁(yè)。臨床表現(xiàn)(3) 骨折 是骨質(zhì)疏松癥主要后果。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點(diǎn)：在日?；顒?dòng)中，即使沒(méi)有明顯的較大外力作用，便可發(fā)生骨折骨折發(fā)生部位比較固定好發(fā)部位胸、腰椎壓縮性骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折），股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子骨折。第21頁(yè)，共108頁(yè)。 肱 骨椎 骨橈 骨股 骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位第22頁(yè)，共108頁(yè)。椎骨骨折最常見(jiàn)正常凹面畸形( 終板)楔形壓縮性骨折第23頁(yè)，共108頁(yè)。股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折60-70歲70-80歲三種髖部骨折特點(diǎn)第24頁(yè)，共1

12、08頁(yè)。骨松性骨折的危害椎體骨折新發(fā)椎體骨折：2006年： 1,800,000例 2020年： 36,700,000例2050年： 48,500,000例 中國(guó)50歲以上人群椎體骨折發(fā)生率IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009第25頁(yè)，共108頁(yè)。骨松性骨折的危害髖部骨折80%Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%無(wú)法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡髖部骨折一年之內(nèi):事件發(fā)生 (%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力

13、第26頁(yè)，共108頁(yè)。骨松性骨折的危害髖部骨折預(yù)計(jì)2050年亞洲將達(dá)3.250 million195020506003250195020506684001950205019502050100629髖部骨折的總體數(shù)量:1950 = 1.66 million 2050 = 6.26 million1. IOF, 2005 () 2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63全球骨松性髖部骨折的預(yù)計(jì)數(shù)量第27頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與其它疾病相比，骨質(zhì)疏松性骨折帶來(lái)了更大的醫(yī)療花費(fèi) - 1997年，保守估計(jì)全球一年直接和

14、間接用于髖部骨折的費(fèi)用是1315億美元 -更近的資料表明，每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)是200億美元，歐盟是300億美元。Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 201018第28頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)亞洲骨質(zhì)疏松醫(yī)療費(fèi)用：平均費(fèi)用（USD）IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009第29頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)性別住院天數(shù)（天） 住院費(fèi)用 （RMB）出院后6個(gè)月費(fèi)用（RMB）女性 351 150821 157371男

15、性 341131491北京04年人均住院費(fèi)用（RMB）11912.72醫(yī)療費(fèi)用隨年齡增加而上升1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH 骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，明顯增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出（中國(guó)，北京）2005年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為131億每年50歲以上新發(fā)骨松性骨折病人數(shù)超過(guò)1.7萬(wàn)每年因骨質(zhì)疏松骨折增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5.1億第30頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀未診斷、未治療 -76%接受骨密度檢查 2.8%骨密度檢查并藥物治療 1.7% 藥物治療 -21.2%Freedman KG

16、, et al. J Bone Joint Surg 2000;82A:1063-70.第31頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀 只有3% 髖部骨折患者接受了BMD檢查。 只有15.8% 女性及 10.7% 男性患者接受了抗骨質(zhì)疏松治療（如果我們把單純補(bǔ)鈣也當(dāng)做是抗骨質(zhì)疏松治療）。BMD testTreatmentFemalemale上海13個(gè)區(qū)所有1、2、3 級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料。男性1017例，女性1833例第32頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查時(shí)間：2009年6月28日方法：當(dāng)日在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院、能夠配合調(diào)查、年齡18歲的病人。調(diào)查未包括

17、腫瘤科、血液科、精神科、婦產(chǎn)科、兒科住院患者。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素是否進(jìn)行骨密度檢查是否補(bǔ)充鈣劑和維生素D是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物獲得完整調(diào)查資料的患者共2059例，占當(dāng)日全院住院患者的479。其中男性1185例，女性874例。年齡1899歲，平均548183歲。盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 V013 No1 March 20，2010：43-48第33頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，2010：43-48

18、第34頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，2010：43-48第35頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，2010：43-48第36頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，2010：43-48第37頁(yè)，共108頁(yè)。 Giv

19、en the large elderly population in Asia, osteoporosis is and will be a major health problem in the coming years, and cost-effective means of identifying and treating patients at high risk of hip fracture are necessary. The incidence of hip fracture has risen already 2- to 3-fold in most Asian countr

20、ies during the past 30 years.IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀小結(jié)第38頁(yè)，共108頁(yè)。臨床醫(yī)生如何面對(duì)挑戰(zhàn)？高發(fā)病率高骨折風(fēng)險(xiǎn)高健康危害高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低診斷率低治療率第39頁(yè)，共108頁(yè)。應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的策略充分認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)易感人群篩查提高早期診斷率合理的干預(yù)措施預(yù)防骨折的發(fā)生第40頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素篩查篩查的第一要?jiǎng)?wù)： 評(píng)估患者是否具備各種骨質(zhì)疏松癥的多種危險(xiǎn)因素，而不是單獨(dú)或首先進(jìn)行病因、發(fā)病機(jī)制的

21、分析等。第41頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素篩查不可控因素人種老齡 絕經(jīng)后母系家族史可控因素低體重用藥情況低雌激素現(xiàn)狀吸煙, 過(guò)量飲酒等Vitamin D 攝入不足鈣攝入不足缺乏鍛煉第42頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素篩查關(guān)于年齡和性別第43頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FRAX）第44頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物/patients-public/risk-test.html國(guó)際骨質(zhì)疏松

22、癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題第45頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”的激素類(lèi)藥品嗎？您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過(guò)20支嗎？您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或

23、者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。第46頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x 0.2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低-1中-1-4高-2.5）骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FRAX）第50頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的診斷正常(Normal): T-Score大于-1骨量減少(Ostepenia): T-Score在-1-2.5之間骨質(zhì)疏松(Osteoporosis): T-Score在-2.5以下嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(established osteoposis): 骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)合并骨

24、折者。WHO組織向全世界推薦了白人婦女的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):第51頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度測(cè)定臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松、骨礦鹽疾病分會(huì)：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（2006）第52頁(yè)，共108頁(yè)。是我們 - 研發(fā)的世界上第一臺(tái)雙能X線骨密度儀是我們 - 引領(lǐng)著骨密度領(lǐng)域的發(fā)展第53頁(yè)，共108頁(yè)

25、。骨密度各部位說(shuō)明AP Spine 第54頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度各部位說(shuō)明AP Femur 第55頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)DXA第56頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)DXA WHO推薦檢測(cè)骨密度的金標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 儀器昂貴，不利于推廣-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)OP診斷標(biāo)準(zhǔn):以正常人群中骨密度峰值（PBM）為標(biāo)準(zhǔn)（PBM-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）第57頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)DXADXA缺點(diǎn)： 比骨生化指標(biāo)晚6個(gè)月以上，比骨形態(tài)計(jì)量指標(biāo)晚3個(gè)月以上。70歲以上老年人，因椎

26、體骨關(guān)節(jié)退行性變，骨贅形成，韌帶骨化以及腹主動(dòng)脈鈣化，椎體測(cè)定骨密度高于實(shí)際值。第58頁(yè)，共108頁(yè)。定量計(jì)算機(jī)掃描（QCT): 測(cè)定椎體骨小梁的骨密度，獲得單位體積內(nèi)骨礦含量。第59頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度測(cè)定的其他方法QUSQUS（定量超聲）：無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童；對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷有參考價(jià)值，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類(lèi)似于DXA的效果； 但監(jiān)測(cè)藥物治療反應(yīng)尚不能替代對(duì)腰椎和髓部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。第60頁(yè)，共108頁(yè)。骨密度測(cè)定的其他方法X線平片X線平片：可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折可進(jìn)行定位診斷；可將骨質(zhì)疏松

27、與其他疾病進(jìn)行鑒別；常用攝片部位包括：椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨等；敏感性低，只有骨量下降30%才可體現(xiàn)，對(duì)早期診斷意義不大；如患者腰痛加重，身高明顯縮短，則應(yīng)進(jìn)行椎體X線攝片。第61頁(yè)，共108頁(yè)。骨代謝生化指標(biāo)骨形成指標(biāo)： 血清堿性磷酸酶（ALP)、骨鈣素（OC)、骨源性堿性磷酸酶（BALP),I型前膠原C端肽（PICP，N端肽（PINP).骨吸收指標(biāo): 空腹2小時(shí)尿鈣、肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPAP),I型膠原C端肽（S_CTX),尿吡啶啉（Pyr),脫氧吡啶啉（d- Pyr ，尿I型膠原C端肽（U-CTX),N端肽（U-NTX)第62頁(yè)，共108頁(yè)。常用生化指標(biāo)：血鈣、

28、血磷、25（OH)維生素D3,1，25-(OH)2維生素D3經(jīng)典：血鈣、血磷、骨源性堿性磷酸酶（BALP)、骨鈣素（BGP)、PICP、PINP、TRAP新發(fā)現(xiàn)：骨保護(hù)素（OPG）第63頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥診斷脆性骨折：有過(guò)脆性骨折，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度是發(fā)現(xiàn)和診斷骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵手段：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松、骨礦鹽疾病分會(huì)：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（2006） 骨密度測(cè)定是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)性最佳定量指標(biāo)第64頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物骨質(zhì)疏松的診斷流程：骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素血、尿常規(guī)，鈣、

29、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側(cè)位相+酌情項(xiàng)目化驗(yàn)指標(biāo)異?；?yàn)指標(biāo)正常排除其他內(nèi)分泌代謝?。▽?zhuān)科檢查）有骨折治療骨密度測(cè)定無(wú)骨折骨密度測(cè)定T-2.5-2.5T=-1基礎(chǔ)治療低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)措施第65頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松防治主要目標(biāo)：減少骨折發(fā)生率，提高抗骨折能力。骨質(zhì)疏松重在預(yù)防，斷裂骨小梁不能再接。老年骨質(zhì)疏松骨折增加與BMD下降，跌倒增多有關(guān)。第66頁(yè)，共108頁(yè)。假如您只服用鈣或維生素DCa+骨 量骨 量骨 量第67頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療基礎(chǔ)措施改變生活習(xí)慣 (營(yíng)養(yǎng), 鍛煉, 日曬等)補(bǔ)充骨的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)制劑 (鈣, vit D)預(yù)防跌倒藥物治療 促進(jìn)骨礦化、促進(jìn)骨形成、抑

30、制骨吸收骨質(zhì)疏松的治療第68頁(yè)，共108頁(yè)。基礎(chǔ)措施:改變生活習(xí)慣補(bǔ)充骨的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)制劑 鈣劑 ：成人800 mg/day, 絕經(jīng)后婦女及老年人1000 mg/day Vitamin D ：成人200 IU/day, 老年人400-800 IU/day目前沒(méi)有任何證據(jù)支持單純的補(bǔ)充鈣劑可以治療骨質(zhì)疏松！骨質(zhì)疏松的治療第69頁(yè)，共108頁(yè)。誰(shuí)該治療脆性骨折無(wú)論骨密度如何 治 療 有骨密度測(cè)定T-2.5無(wú)論是否骨折一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素 治 療 治 療 -2.5T-1無(wú)論是否骨折第70頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的治療抗骨松藥物藥物治療用藥指征: 骨質(zhì)疏松（T=-2.5） 有脆性骨折 骨量低下 (-2.5T=

31、-1) 且有骨質(zhì)疏松的危 險(xiǎn)因素第71頁(yè)，共108頁(yè)。鈣和維生素D推薦補(bǔ)充劑量補(bǔ)元素鈣：500600mg補(bǔ)維生素D： 普通D3 400800IU（1020g）/d 阿法骨化醇 0.51.0 g/d 骨化三醇 0.250.5 g/d中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 2009第72頁(yè)，共108頁(yè)。基礎(chǔ)藥物抗吸收藥物增加骨形成其他 (多種機(jī)制) 鈣 Vit D 雙膦酸鹽 降鈣素 SERMs 雌激素PTH 鍶鹽 傳統(tǒng)中藥骨質(zhì)疏松的治療抗骨松藥物第73頁(yè)，共108頁(yè)。鈣和維生素D推薦補(bǔ)充劑量補(bǔ)元素鈣：500600mg補(bǔ)維生素D： 普通D3 400800

32、IU（1020g）/d 阿法骨化醇 0.51.0 g/d 骨化三醇 0.250.5 g/d中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 2009第74頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松治療臨床選擇的證據(jù)藥效的證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和安全性評(píng)價(jià)骨外的益處患者的需求第75頁(yè)，共108頁(yè)。各國(guó)指南關(guān)于治療藥物的推薦China新指南NOFIOF澳洲亞洲雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性VdVk植物雌激素中藥雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANKL抑制劑SERMS雙膦酸鹽PTH鍶鹽降鈣素雌激素活性Vd雙膦酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D（活性）PTH鍶鹽雙膦

33、酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D（活性）第76頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國(guó)SFDA批準(zhǔn)藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活性維生素D雌激素維生素KPTH植物雌激素SERMs中藥第77頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松治療藥物藥物作用風(fēng)險(xiǎn)增加 BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折雙膦酸鹽消化道反應(yīng)雌激素乳腺癌, 中風(fēng), MI降鈣素NS鼻腔不適、充血等SERMsNSDVT risks, 潮熱鍶鹽過(guò)敏PTH骨肉瘤（大鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)）Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026骨質(zhì)疏松治療的臨床選擇的證據(jù)第78頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高

34、危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物骨質(zhì)疏松幾類(lèi)藥物：抗骨吸收雙膦酸鹽類(lèi)利塞膦酸鹽阿倫膦酸鹽唑來(lái)膦酸鹽降鈣素鮭魚(yú)鰻魚(yú)雌激素 孕激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)(SERM)易維特（雷洛昔芬）其他鈣劑維生素D雷尼酸鍶促骨形成氟化物復(fù)泰奧【特立帕肽，甲狀旁腺激素】第79頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雙膦酸鹽類(lèi)：主要藥物療效適應(yīng)癥禁忌癥利塞膦酸鈉增加腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松男性骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松胃十二指腸潰瘍反流性食道炎阿倫膦酸鈉依替膦酸鈉增加腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)腎功能損害孕婦

35、及哺乳期婦女伊班膦酸鈉增加腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松肌酐清除率35ml/min唑來(lái)膦酸注射液第80頁(yè)，共108頁(yè)。81 對(duì)法尼基焦磷酸合成酶的抑制81利塞膦酸鈉對(duì)法尼基焦磷酸合成酶的抑制作用是阿侖膦酸鈉的5倍。因而更小劑量，療效突出。1.Geddes AD, et,al.(1994) Bisphosphonates: Structure-activity relationships and therapeutic implications, in Bone and Mineral Research . (Heersche JNM and Kanis JA ed

36、s) .pp 2653062.James E. Dunford,et al.2001.Structure-activity relationships for inhibition of farnesyl diphosphate synthase in vitro and inhibition of bone resorption in vivo by nitrogen-containing bisphosphonates, JPET 296:235242第81頁(yè)，共108頁(yè)。雙膦酸鹽對(duì)于降低不同部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用雙膦酸鹽椎體骨折髖部骨折非椎體骨折1年內(nèi)的效果新發(fā)初發(fā)椎體骨折非椎體骨折利塞膦酸

37、鈉阿侖膦酸鈉伊班膦酸鈉唑來(lái)膦酸第82頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雙膦酸鹽類(lèi)的安全性總體良好：副反應(yīng)表現(xiàn)應(yīng)對(duì)措施胃腸道反應(yīng)輕度上腹痛、反酸活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用類(lèi)流感癥狀一過(guò)性發(fā)熱、肌痛、骨痛用藥后3天明顯緩解可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥腎功能影響60%藥物以原型從腎臟排泄對(duì)腎功能產(chǎn)生影響用藥前腎功能檢查，肌酐清除率15min，液體250ml下頜骨壞死阿侖膦酸鈉和唑來(lái)膦酸有報(bào)道絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者大劑量使用雙膦酸鹽及嚴(yán)重口腔問(wèn)題患者嚴(yán)重牙周病及多次牙科手術(shù)患者慎用，術(shù)前停藥半年，術(shù)后停藥3個(gè)月心房纖顫暫未

38、發(fā)現(xiàn)明顯直接相關(guān)性非典型性骨折原因不明定期評(píng)估第83頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雙膦酸鹽類(lèi)用法及注意事項(xiàng)：主要藥物用法注意事項(xiàng)利塞膦酸鈉35mg,口服,1/周5mg,口服,1/日空腹服藥，服藥后30min禁平臥，避免進(jìn)食牛奶水果及其他食物藥物阿侖膦酸鈉70mg(VD32800IU),口服,1/周10mg,口服,1/日依替膦酸鈉0.2g, 口服,2/日間歇、周期服藥（服2周停藥11周）間歇期補(bǔ)充鈣劑及VD3。服藥2h內(nèi)禁高鈣食品及礦物劑、抗酸藥伊班膦酸鈉2mg/250ml生理鹽水,靜脈滴注（3個(gè)月注射一次）滴注時(shí)間2h唑來(lái)膦酸注射液

39、5mg,靜脈滴注（1年注射一次）滴注時(shí)間15min第84頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雙膦酸鹽類(lèi)的安全性總體良好：副反應(yīng)表現(xiàn)應(yīng)對(duì)措施胃腸道反應(yīng)輕度上腹痛、反酸活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用類(lèi)流感癥狀一過(guò)性發(fā)熱、肌痛、骨痛用藥后3天明顯緩解可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥腎功能影響60%藥物以原型從腎臟排泄對(duì)腎功能產(chǎn)生影響用藥前腎功能檢查，肌酐清除率15min，液體250ml下頜骨壞死阿侖膦酸鈉和唑來(lái)膦酸有報(bào)道絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者大劑量使用雙膦酸鹽及嚴(yán)重口腔問(wèn)題患者嚴(yán)重牙周病及多次牙科手術(shù)患者慎用，術(shù)前停藥半年，術(shù)后停

40、藥3個(gè)月心房纖顫暫未發(fā)現(xiàn)明顯直接相關(guān)性非典型性骨折原因不明定期評(píng)估第85頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：鮭魚(yú)降鈣素（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）降鈣素類(lèi)：鰻魚(yú)降鈣素（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）療效：降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度突出特點(diǎn)：明顯緩解骨痛第86頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：總體安全性：良好降鈣素類(lèi)：主要藥物用法注意事項(xiàng)鮭魚(yú)降鈣素200UI/日，噴鼻（噴劑）50UI/次，肌肉或皮下（注射劑），27周一次面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，過(guò)敏體

41、質(zhì)慎用，可按說(shuō)明書(shū)做過(guò)敏試驗(yàn)鰻魚(yú)降鈣素20UI/周，肌肉注射（注射劑）第87頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：適應(yīng)癥：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女雌激素 孕激素類(lèi)：禁忌癥：雌激素依賴(lài)性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病禁用。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、如有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤慎用。第88頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎

42、體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。雌激素 孕激素類(lèi)：用法：口服、經(jīng)皮、陰道用藥。結(jié)合雌激素、雌二醇、替勃龍等，選擇劑量及期限應(yīng)個(gè)體化。注意：絕經(jīng)早期開(kāi)始使用（60歲以前），使用最低有效劑量并每年定期安全檢測(cè)乳房和子宮等。第89頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：子宮內(nèi)膜癌：長(zhǎng)期單純補(bǔ)充雌激素，增加風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)適量補(bǔ)充孕激素，則不增加風(fēng)險(xiǎn)。雌激素 孕激素類(lèi)的安全性關(guān)注：乳腺癌：風(fēng)險(xiǎn)性不大（小于每年1/1000）。使用劑量級(jí)配伍藥物仍需探索。目前仍是激素治療的禁忌癥。心血管?。翰挥糜谛难懿〉念A(yù)防。無(wú)心血管病風(fēng)險(xiǎn)的婦女60歲前使用可有保

43、護(hù)作用 。血栓：輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。非口服雌激素?zé)o肝臟首過(guò)效應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)較小。體重增加：大劑量使水鈉潴留。絕經(jīng)后小劑量使用無(wú)體重增加。第90頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利弊的基礎(chǔ)）。雌激素 孕激素類(lèi)使用原則：應(yīng)用最低有效劑量。局部問(wèn)題局部治療。絕經(jīng)早期開(kāi)始使用（60歲）收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小。治療方案?jìng)€(gè)體化。堅(jiān)持定期隨訪和安全性檢測(cè)（尤其是乳腺和子宮）。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。第91頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：易維特（雷洛昔芬

44、）適應(yīng)癥：預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)：療效：降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度.用法：口服，60mg/天第92頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物抗骨質(zhì)吸收主要藥物：易維特（雷洛昔芬）安全性：總體良好選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)：禁忌癥：潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女慎用。國(guó)外研究報(bào)告有輕度增加靜脈血栓的危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似報(bào)道，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。第93頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物促骨質(zhì)形成主要藥物：甲狀旁腺激素（PTH）：療效：治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)泰奧（特立帕肽）適應(yīng)癥：骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥用法：20ug/天，皮下注射，治療時(shí)間不超過(guò)2年為宜。第94頁(yè)，共108頁(yè)。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物促骨質(zhì)形成主要藥物：甲狀旁腺激素（PTH）：禁忌癥：P