骨科術后疼痛治療pt教學課件

1、骨科術后鎮(zhèn)痛德宏州第二人民醫(yī)院外三科張炳志 組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。 世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛定義及危害中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81疼痛治療的含義：是指對臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征，采用藥物，神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)介入各種綜合治療方法，達到治愈的目的。疼痛外科手術的本質是對病人有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷 選擇性，序貫性 圍手術鎮(zhèn)痛是提高手術療效的重要手段外科擇期手術 75.5%的病人擔心術后

2、疼痛 , 92%的病人迫切需要術后鎮(zhèn)痛 , 80%病人反映鎮(zhèn)痛不足 , 50%以上病人術后 72 h仍疼痛不止 。常見骨科手術的術后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 術 類 型輕度疼痛評分1-3分 關節(jié)清洗術，局部軟組織手術， 內固定取出等中度疼痛評分4-7分 關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術， 椎板切除術等重度疼痛評分8-10分骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折內固定術，截肢術等中華骨科雜志 2008;28(1):78-81術后疼痛 - 急性疼痛 致痛因素： 化學因素 - 內源性致痛物質 - 降低痛閾的物質 物理因素 - 腫脹、牽拉、攣縮、 張力、感染、炎癥等 內源性生化物質： 乙酰膽堿、5-HT、組胺、

3、 前列腺素、P物質、緩激肽 神經(jīng)遞質 內源性致痛因子疼痛不僅僅是生理性的生理心理社會疼痛常用鎮(zhèn)痛藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs) 局麻藥阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用弱阿片類哌替啶、強痛定等主要用于輕、中度急性疼痛 強阿片類嗎啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴重 副作用平衡阿片類藥物作用特點和應用限制Moreland LW et

4、al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 與阿片受體結合，阻斷疼痛沖動傳導有效抑制重度疼痛不會增加出血風險無封頂效應相關不良反應嚴重容易形成耐受性及成癮性無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制阿片類藥物的問題長期應用可使機體產(chǎn)生耐受性和依賴性對運動性疼痛療效有限 （只對靜止時疼痛有效

5、）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征 多數(shù)純阿片藥物和復合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題呼吸抑制 惡心、嘔吐和便秘 鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢、皮疹 副作用1 Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Wheeler M,et al. J Pain.

6、2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術期單獨應用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應圍手術期單獨應用阿片類藥物對運動痛療效較差，不利于術后早期運動和恢復。NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達3400萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片

7、類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國等，疼痛藥物治療學，2007:132-133孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材，2004:28-29具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕的作用。具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。對慢性鈍痛效果好。不產(chǎn)生欣快癥、無成癮性。18非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術前、手術結束后即刻使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不

8、可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷 低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷 低心血管副作用 備注目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):7. 前列腺素前列腺素傳統(tǒng)NSAIDs 抗炎鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷

9、和血小板 功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機制 重視患者的GI風險高齡1如關節(jié)置換術患者使用激素1如脊髓損傷，脊柱術后患者使用抗凝藥物1如關節(jié)置換術患者應激性潰瘍使用NSAID的高危人群1.中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs 會增加 胃腸道潰瘍、出血風險這時使用非選擇性NSAIDs是否會成為壓倒駱駝的最后一根稻草？1.Samad TA, et al.

10、 Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲線刺激強度痛覺異常刺激導致的疼痛強度疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度正常疼痛反應痛覺超敏COX-2抑制劑9.20.95.51086420痛覺敏化抑制痛覺超敏疼痛強度選擇性COX-2抑制劑抑制痛覺超敏,提高痛閾COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛西樂葆 （塞來昔布）消除導致疼痛的炎癥因子西樂葆（塞來昔布）抑制手術后的痛覺超敏骨科手術患者術后疼痛特點疼痛強度大, 8-10分；術后疼痛出現(xiàn)早局部炎癥反應強

11、烈：可加重疼痛需盡早功能鍛煉，術后鎮(zhèn)痛要求高，時間長（10-14d）各年齡段，創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，關節(jié)置換者多為老年人，胃腸道風險較高硬膜外麻醉與抗凝劑或影響血小板功能藥物的平衡術后藥物止痛要求起效快、持續(xù)時間長滿足術后管理要求病人舒適度藥物的安全性給藥途徑方便盡量減少嗎啡類用量86.2791.54VS.P0.05術后48小時研究表明：帕瑞昔布顯著增加術后早期關節(jié)活動度武小波,楊宇君,向川等. 中國醫(yī)療前沿. 2010;5(23):64-65.一項隨機、對照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側膝關節(jié)置換術患者，隨機均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術前1h帕瑞昔布40mg IM，術后

12、6h再次給予帕瑞昔布40mg IM，兩組均于術后即刻靜脈使用PCIA。VS.P0.05術后24小時76.2482.23安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)疼痛VAS評分(0-10)安慰劑組帕瑞昔布組所有患者(n=120)椎間盤切除術(n=40)脊柱減壓術(n=40)脊柱融合術(n=40)*P0.0518%*14%16%23%Jirarattanaphochai K,et al. Spine. 2008 Jan 15;33(2):132-9.顯著降低術后運動痛COX-2抑制劑的益處中樞外周雙重止痛機制抑制痛覺超敏，減少阿片類藥物用量及副作用降低慢性疼痛風險選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用

13、小對出血及骨愈合無影響促進功能恢復，提高患者滿意度1. Gottschalk A et al. Nature.20012. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓3. Reuben SS, et al. Can J Anaesth. 2005;52(5):506-124. Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998;41: 1591-16025. Ekman Ef, et al. Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42.術后應用與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后，

14、殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項舒適鎮(zhèn)痛單獨應用阿片類藥物,非甾體藥物及局麻藥能否滿足？ Question?多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應/副作用比。 臨床上常在下列類型藥物之間進行組合： NSAIDs、局麻藥和阿片類減少39%全膝關節(jié)置換術 (n=128)全髖關

15、節(jié)置換術 (n=120)減少28%多模式鎮(zhèn)痛：特耐聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量顯著減少阿片類相關不良反應對照組(n=89) 惡心 嘔吐 排尿困難 四肢無力/虛弱 瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P0.05 P2-3周西樂葆+特耐 是無痛病房疼痛控制的基礎用藥，加用阿片類藥及鎮(zhèn)痛泵。根據(jù)疼痛的控制情況，調整臨時醫(yī)囑。契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念，從容應對圍手術期鎮(zhèn)痛需求外三科鎮(zhèn)痛方案NSAIDs類 阿片類 輔助用氯諾昔康 嗎啡 神經(jīng)妥樂平雙氯芬酸鈉 哌替啶 卡馬西平塞來昔布 布桂嗪 加巴噴丁 地佐辛 乙哌立松手術種類藥物種類NSAIDs類阿片類術前術后術前術后擇期手術輕、中度疼痛塞來昔布

16、 200mg，BID200mg，BID或術前1小時靜注 帕瑞昔布 40mg1小時靜注 帕瑞昔布 40mg塞來昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布）40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布） 鹽酸布桂嗪50mg 肌注 BID 術后3天50mg 肌注 BID 術后3天 重度疼痛塞來昔布 200mg，BID術前3天200mg，BID術前3天或術前1小時靜注 帕瑞昔布 40mg1小時靜注 帕瑞昔布 40mg塞來昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布）40m

17、g靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布） 嗎啡或哌替啶持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 術后3天）10mg 肌注 BID 術后3天）急診手術輕、中度疼痛術前1小時靜注 帕瑞昔布 40mg1小時靜注 帕瑞昔布 40mg塞來昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布）40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布） 鹽酸布桂嗪50mg 肌注 BID 術后3天50mg 肌注 BID 術后3天 重度疼痛術前1小時靜注 帕瑞昔布 40mg1小時靜注 帕瑞昔布 40mg塞來昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布）40mg靜注BID術后3天（3天后續(xù)用塞來昔布） 嗎啡或哌替啶持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 術后3天）10mg 肌注 BID 術后3天）備注：選用